Diagnose av kreft i bukspyttkjertelen: tester som skal utføres

By Cristiano Antonino On Februar 8, 2023

Bukspyttkjertelkreft er i sin natur vanskelig å diagnostisere, spesielt i tidlige stadier av sykdommen

Mer enn halvparten av alle pasienter med kreft i bukspyttkjertelen har avansert sykdom og omtrent en fjerdedel har allerede regional spredning.

Det er mange sykdommer som kan etterligne kreft i bukspyttkjertelen, for eksempel en abdominal aortaaneurisme, ampulært karsinom, intestinal iskemi, mage- eller bukspyttkjertellymfom, hepatocellulært karsinom (hepatom), en stenose eller svulst i koledocoel eller endokrine bukspyttkjertelneoplasmer.

Andre situasjoner som akutt pankreatitt, kolangitt, kolecystitt, koledokal cyste, kronisk pankreatitt, gallestein (kolelithiasis), magekreft og magesår bør ikke glemmes.

Klinisk tilnærming: hvilke undersøkelser som skal gjøres for å diagnostisere kreft i bukspyttkjertelen

Laboratoriedata hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen er generelt ikke veiledende, så det er nødvendig å stole på instrumentelle undersøkelser, som kan peke mer presist mot en hypotese om bukspyttkjertelneoplasi.

Disse undersøkelsene inkluderer:

Computertomografi (CT)
Transkutan ultralyd (ETC)
Endoskopisk ultralyd (EUS)
Magnetic resonance imaging (MR)
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (CPRE)
Positron Emisjon Tomography (PET)

Den vanskeligste kliniske situasjonen for å diagnostisere kreft i bukspyttkjertelen er hos pasienten med underliggende kronisk pankreatitt.

I disse tilfellene kan faktisk alle instrumentelle undersøkelser vise morfologiske abnormiteter som, spesielt i de tidlige stadiene, kanskje ikke hjelper til å skille mellom et pankreaskarsinom og kronisk pankreatitt.

I mange tilfeller kan svulstmarkører heller ikke være til hjelp, da de virker forhøyede selv under kronisk pankreatitt.

Hos disse pasientene må flere modaliteter av instrumentelle undersøkelser ofte kombineres med tett klinisk oppfølging med biopsiprøver før en sikker diagnose kan oppnås.

Diagnose av kreft i bukspyttkjertelen: laboratoriefunn

Laboratoriefunn hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen er også generelt uspesifikke.

Ofte, som i mange tilfeller av neoplasi, observeres en normakronisk anemisk tilstand assosiert med trombocytose.

Men den mest signifikante lidelsen er vanligvis obstruktiv gulsott, manifestert ved en økning i bilirubin (konjugert og totalt), alkalisk fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase og, i mindre grad, aspartataminotransferase og alaninaminotransferase.

Serumnivåer av amylase og/eller lipase er forhøyet hos mindre enn halvparten av pasientene med resekterbare svulster i bukspyttkjertelen og er forhøyede hos bare en fjerdedel av pasientene med ikke-operable svulster.

Imidlertid har omtrent 5 % av pasientene med kreft i bukspyttkjertelen forhøyet amylase og lipase som følge av samtidig akutt eller kronisk pankreatitt.

Ved tilstedeværelse av levermetastaser er det ingen klinisk gulsott, men relativt lave økninger i serumnivåer av alkalisk fosfatase og transaminase kan være tilstede.

Pasienter med avanserte svulster i bukspyttkjertelen og vekttap kan også ha generell laboratoriebevis på underernæring (f.eks. lavt albumin eller kolesterol).

Tumormarkører for kreft i bukspyttkjertelen

Karbohydratantigen 19-9

CA 19-9-antigen er et protein som er tilstede på overflaten av noen tumorceller og finnes oftest på sirkulerende muciner hos kreftpasienter.

Det er også normalt tilstede i galleveisceller og kan være forhøyet ved akutte eller kroniske galleveissykdommer.

Omtrent 5-10 % av pasientene har ikke enzymet som kreves for å produsere CA 19-9; hos disse pasientene med lav eller fraværende CA 19-9 titer vil det ikke være mulig å overvåke sykdommen med denne tumormarkøren.

Signifikansgrensen for CA 19-9 er under 33-37 U/mL i de fleste laboratorier.

I fravær av biliær obstruksjon, iboende leversykdom eller godartet bukspyttkjertelsykdom, er en CA 19-9-verdi over 100 U/mL svært spesifikk for en neoplasma, vanligvis bukspyttkjertelen.

Evaluering av CA 19-9-nivåer har blitt brukt i tillegg til instrumentelle undersøkelser for å prøve å definere graden av resektabilitet av bukspyttkjertelkreft, og i denne sammenheng er det vist at mindre enn 4 % av pasientene med CA 19-9-nivå over 300 U/ml har resektable svulster.

Dessverre er CA 19-9 mindre følsom for tidlig stadium av bukspyttkjertelkarsinomer og har derfor ikke vist seg å være effektiv for tidlig påvisning av kreft i bukspyttkjertelen eller som et screeningsverktøy.

Selv om en standardisert rolle for CA 19-9 i diagnostisering av kreft i bukspyttkjertelen ikke er definert, er den av økende betydning i iscenesettelsen og oppfølgingen av pasienter med denne sykdommen.

Videre, under kirurgisk, kjemoterapeutisk og/eller radioterapeutisk behandling for kreft i bukspyttkjertelen, ser en synkende CA 19-9 ut til å være et nyttig surrogatresultat for klinisk respons på terapi. Hvis biliær obstruksjon ikke er tilstede, antyder en stigende CA 19-9 progressiv sykdom.

Preoperative CA 19-9 nivåer kan være av prognostisk verdi, med forhøyede nivåer som indikerer spredning av sykdom med mindre sjanse for resektabilitet.

Karsinoembryonalt antigen (CEA)

Karsinoembryogent antigen (CEA) er et glykoprotein med høy molekylvekt som vanligvis finnes i fostervev.

Det har blitt ofte brukt som en tumormarkør i andre gastrointestinale maligniteter.

Referanseområdet er mindre enn eller lik 2.5 mg/ml.

Kun 40-45 % av pasientene med pankreaskarsinom har forhøyede CEA-verdier.

Siden andre godartede og ondartede tilstander enn kreft i bukspyttkjertelen kan føre til forhøyede CEA-nivåer, er ikke denne markøren en sensitiv eller spesifikk indikator for kreft i bukspyttkjertelen.

Computertomografi

På grunn av sin allestedsnærværende tilgjengelighet og dens evne til å avbilde hele magen og bekkenet, fortsetter abdominal CT å være hjørnesteinen i diagnostikk som brukes til å evaluere pasienter med mistenkt kreft i bukspyttkjertelen.

Nye skannermodeller, som bruker spiral-CT-skanning og dobbelt- eller trippelfasekontrastforbedring, har betydelig forbedret sensitiviteten og spesifisiteten til prosedyren.

Ved CT-skanning vises ondartede svulster som lesjoner med lav tetthet i forhold til den omkringliggende strukturen og er ofte assosiert med obstruksjon av pankreas og/eller galleveier.

Når lesjoner er synlige, kan CT også brukes til å utføre målrettede finnålsbiopsier og få en cytologisk/histologisk diagnose.

Transkutan ultrasonografi

Selv om det er rimeligere og generelt lettere tilgjengelig enn CT-skanning, er transkutan ultralyd mindre nyttig ved kreft i bukspyttkjertelen enn CT-skanning fordi bukspyttkjertelen ofte er skjult av tilstedeværelsen av overliggende gass fra magen, tolvfingertarmen og transversal tykktarm.

Imidlertid viser ultralyd seg svært nyttig som en innledende screeningtest ved evaluering av pasienter med obstruktiv gulsott, fremhever intrahepatisk eller ekstrahepatisk dilatasjon av gallegangen og identifiserer obstruksjonsstedet.

Vanligvis bør en toraco-abdominal CT-skanning, CPRE og/eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi utføres for å fullføre diagnosen og utføre en adekvat stadieinndeling av sykdommen.

Økoendoskopi (EUS)

Ekkoendoskopi overvinner de fysiske begrensningene ved standard ultralyd ved å plassere en høyfrekvent ultrasonografisk transduser på et endoskop, som plasseres i magen eller tolvfingertarmen og dette gjør det mulig å visualisere hodet, kroppen og halen av bukspyttkjertelen i detalj.

I motsetning til CT-skanning krever prosedyren bevisst sedering, men på grunn av bukspyttkjertelens nærhet til EUS-transduseren er det mulig å utføre et finnåls cytoaspirat, som muliggjør samtidig og umiddelbar cytologisk bekreftelse av bukspyttkjertelkarsinom samtidig som en bukspyttkjertelmasse oppdages.

EUS ser ut til å være ekvivalent med tofase spiral CT-skanning for å vurdere graden av tumorresektabilitet.

Det er sannsynligvis bedre enn computertomografi som et middel for å vurdere T-stadiet til svulsten, spesielt når det gjelder å definere portvene-engasjement i den neoplastiske lesjonen.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (CPRE)

CPRE er et ekstremt sensitivt middel for å oppdage bukspyttkjertel- og/eller gallekanalabnormiteter i bukspyttkjertelkarsinom.

Blant pasienter med adenokarsinom i bukspyttkjertelen har 90-95 % avbildningsavvik, selv om de ikke alltid er svært spesifikke for bukspyttkjertelkarsinom og kan være vanskelige å skille fra endringer observert hos pasienter med kronisk pankreatitt.

CPRE er mer invasiv enn de andre tilgjengelige instrumentelle diagnostiske modalitetene for pankreaskarsinom og har en risiko for pankreaskomplikasjoner på omtrent 5-10 %.

Av denne grunn er denne undersøkelsen i dag vanligvis reservert som en terapeutisk prosedyre for å løse biliær obstruksjon og tillate terapeutisk lindring av obstruktiv gulsott ved plassering av en plastikk eller metall galleprotese eller for å etablere diagnosen uvanlige bukspyttkjertelneoplasmer, slik som intraduktal mucinøs neoplasmer i bukspyttkjertelen (IPMN).

CPRE, spesielt i nyere tid, har blitt brukt til å diagnostisere bukspyttkjertelkarsinom cytologisk/histologisk ved gallegangsbørsting (børste i gallegangen) eller med biopsitang, selv om det diagnostiske utbyttet er mindre enn 50 prosent.

Magnetic resonance imaging (MR)

Interessen for bruk av magnetisk resonansavbildning fortsetter å øke.

Dynamisk, gadoliniumforsterket 3D MR kan tilby større følsomhet ved påvisning av små lesjoner i bukspyttkjertelen så vel som for ikonografisk evaluering av galletreet og bukspyttkjertelen.

Videre viser MR seg nyttig for tydeligere å definere tilstedeværelsen av levermetastaser (spesielt etter kjemoterapi), for å løse mistanken om neoplastiske lesjoner i bukspyttkjertelen, når CT-skanninger er usikre, eller i tilfeller der pasienter er allergiske mot kontrastmidlene som brukes med CT-skanninger .

PET-skanning

PET-skanning bruker 18-F-fluordeoksyglukose (FDG) for å avbilde primærtumor og metastatisk sykdom.

PET-skanning ser ut til å være spesielt nyttig for å oppdage okkult metastatisk sykdom.

Dens rolle i behandlingen av evaluering av kreft i bukspyttkjertelen er imidlertid fortsatt under etterforskning.

Falsk positive PET-skanning er ikke uvanlig i løpet av pankreatitt.

Nålebiopsi

Behovet for å få en cytologisk diagnose eller vevsdiagnose av kreft i bukspyttkjertelen før operasjon er fortsatt kontroversielt og er svært avhengig av senteret pasienten henvises til.

Argumenter for preoperativ biopsi inkluderer dens evne til å gi bevis på patologi før operasjon, å utelukke uvanlig patologi og å gi bevis på sykdom før oppstart av multidisiplinær behandling, som neoadjuvant kjemoterapi.

Argumenter mot preoperativ biopsi av bukspyttkjertellesjoner er at biopsiresultater normalt ikke endrer terapien, at biopsi kan forårsake neoplastisk spredning og forstyrre definitiv kirurgi.

Studier av risikoen for peritoneal kontaminering med CT-veiledet biopsi har antydet at denne risikoen i realiteten er svært lav.

EUS-veiledet finnålsaspirasjon gir den ekstra fordelen med aspirasjon gjennom vevet, som fortsatt vil være inkludert i operasjonsfeltet dersom pasienten skulle gjennomgå reseksjonskirurgi.

Finnålsaspirasjon under ultralyd eller ekkoendoskopisk veiledning har vist seg å være den mest effektive metoden for å stille en definitiv cytologisk diagnose av pankreaskarsinom hos mer enn 85-95 % av pasientene.

Tre morfologiske trekk ble identifisert i cytologi/histologianalysen som signifikant assosiert med kreft i bukspyttkjertelen:

Anisonukleose
Atypiske enkeltepitelceller
Mucinøs metaplasi

Risikoen for neoplasi er faktisk lav når ingen av disse 3 kriteriene er oppfylt, moderat når en faktor er tilstede, høy når 2 eller 3 av dem er tilstede.

Det diagnostiske utbyttet av finnåls cytoaspirat eller CT-veiledet biopsi er rundt 50-85 % ved synlige lesjoner.