Våken utsatt posisjonering for å forhindre intubasjon eller død hos Covid -pasienter: studie i The Lancet Respiratory Medicine
En kortfattet kritisk vurdering går gjennom en artikkel i The Lancet Respiratory Medicine som undersøkte effektiviteten av våken utsatt posisjonering for å forhindre intubasjon eller død hos pasienter med alvorlig COVID-19
Covid -pasienter i utsatt posisjon våken for å forhindre intubasjon eller død, en kortfattet kritisk evaluering
Denne Concise Critical Appraisal utforsker en artikkel i The Lancet Respiratory Medicine som evaluerte effekten av våken utsatt posisjonering for å forhindre intubasjon eller død hos pasienter med alvorlig COVID-19.
Denne metastudien brukte en ny studiedesign som tillot kombinasjon av seks samtidige nasjonale randomiserte, kontrollerte, åpne forsøk.
Tidlig i COVID-19-pandemien ble en våken utsatt posisjonering hos ikke-intuberte pasienter antatt å være en gunstig intervensjon for pasienter med akutt hypoksemisk respirasjonssvikt, men den teoretiske fordelen var basert på bevis av lav kvalitet.1
Klinikere var villige til å prøve våken utsatt posisjonering for pasienter med COVID-19 på grunn av bekymringen for at invasiv mekanisk ventilasjon ville bli en begrenset ressurs og at den kom med tilhørende skader
En tidligere Concise Critical Appraisal gjennomgikk den observasjonelle kohortstudien av Caputo et al.
Det har også vært ICU-baserte studier av lignende kvalitetsbevis som viser fordeler
Denne Concise Critical Appraisal utforsker en artikkel av Ehrmann et al., Som hadde som mål å evaluere effekten av våken utsatt posisjonering for å forhindre intubasjon eller død hos pasienter med alvorlig COVID-19.4
Denne metastudien undersøkte COVID-19-indusert akutt hypoksemisk respirasjonssvikt ved å bruke en ny studiedesign som tillot kombinasjon av seks samtidige nasjonale randomiserte, kontrollerte, åpne forsøk.
Etterforskere fra forsøk i Canada, Frankrike, Irland, Mexico, USA og Spania ble enige om å kombinere individuelle pasientdata a priori samtidig som de unngikk de logistiske hindringene ved å sette opp en multinasjonal prøve, og dermed utnytte fordelene med potensiell design og høy effekt.
Etterforskerne ble enige om å rapportere data i fellesskap og foreta løpende midlertidige dataanalyser og, om nødvendig, avslutte påmeldingen i hver nasjonale prøve når utstyret var tapt.
Før denne metastudien hadde det vært motstridende bevis på lavere kvalitet om fordelene med våken utsatt posisjonering hos ikke-intuberte pasienter.
Det gjensto også et spørsmål om det var skadelig å forsinke intubasjon selv om det var forbigående forbedring i oksygenering under våken utsatt posisjonering.
Påmeldte pasienter var voksne med hypoksemisk respirasjonssvikt (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) på grunn av COVID-19 lungebetennelse som krever høytflytende nesekanyle. Totalt ble 1126 pasienter randomisert etter ekskluderingskriterier (f.eks. Hemodynamisk ustabilitet, graviditet).
Totalt 564 pasienter ble tildelt den våkne utsatte posisjoneringsgruppen og 559 ble tildelt standardbehandling
De to gruppene var godt balansert med hensyn til alder, kjønn, BMI, kliniske parametere, beliggenhet og komorbiditet.
Pasienter i den våkne utsatte posisjoneringsgruppen ble oppfordret til å ligge i utsatt stilling "så lenge og så ofte som mulig hver dag."
Utsatt posisjonering i standardomsorgsgruppen ble ansett som et brudd på protokollen.
Etterforskere fra hver nasjon ble enige om å harmonisere kriterier for intubasjon: forverret respirasjonssvikt (respirasjonsfrekvens> 40 åndedrag/min, tretthet i respiratoriske muskler, respiratorisk acidose med pH <7.25, store luftrørssekresjoner, alvorlig hypoksemi med Spo2 <90% til tross for Fio2 ≥ 0.8) hemodynamisk ustabilitet eller forverret mental status.
Resultatene var også konsistente blant de forskjellige nasjonale forsøkene med det primære resultatet definert som behandlingssvikt etter 28 dager (intubasjon eller død).
Sekundære utfall inkluderte intubasjon og død separat, samt viktige sikkerhetsrelaterte hendelser.
Resultatene viste at våken utsatt posisjonering reduserte forekomsten av behandlingssvikt innen 28 dager etter registrering, fra 46% til 40%. Det primære sammensatte resultatet var intubasjon eller død.
Fordelen ble først og fremst sett på forebygging av intubasjon.
For hver 14 pasient som gjennomgikk en posisjonert våken posisjon, ble en intubasjon forhindret
Det er viktig å merke seg at dødeligheten alene ikke var signifikant forskjellig, selv om det var en liten trend mot økte dødsfall i kontrollgruppen (21% mot 24%).
Spesielt var det ingen påvist interaksjon mellom første oksygeneringskrav og effekt på primært utfall, selv om studien ikke var ment å evaluere denne korrelasjonen.
Interessant nok var det mer sannsynlig at pasienter som hadde lengre gjennomsnittlig daglig varighet av våken utsatt posisjonering, hadde behandlingssuksess som demonstrerte et dose-respons-forhold.
De som ble uttalt i gjennomsnitt på mer enn 8 timer om dagen, hadde en feilprosent på bare 17% sammenlignet med 48% feil hos pasienter som ble uttalt i mindre enn 8 timer om dagen.
En høy varighet av utsatt posisjonering ble først og fremst innført i Mexico -studien, og hypotesen genererer på dette tidspunktet.
Forfatterne mistenkte forpliktelse til lengre utsatte posisjoneringsøkter kan ha større fordel enn disse dataene viser, men merk at ytterligere studier er nødvendig for å se denne effekten.
Fysiologiske effekter ble også notert, med forbedringer av oksygenering bemerket under innledende utsatte posisjoneringsøkter for intervensjonsgruppen.
Det var også en reduksjon i respirasjonsfrekvensen.
Forfatterne antyder at fordelen, som tidligere er teoretisert, kommer fra redusert alveolær shunt og selvpåført lungeskade, samt forbedret rekruttering, men flere studier er nødvendig for å bekrefte dette.
Intervensjonen er trygg, med lignende forekomster av hudnedbrytning, oppkast, og linje forskyvning.
Hjertestopp forekom ikke under våken utsatt posisjonering, og siden dødeligheten var lik i denne studien, er det ingen data som tyder på skade med intervensjonen
Passende begrensninger ble notert av forfatterne.
Det var ingen måte å blinde klinikere for denne intervensjonen, noe som kunne ha hatt en usynlig effekt på klinisk beslutningstaking.
Forfatterne erkjenner muligheten for at, til tross for klare intubasjonskriterier, kan behandlende klinikere ha hatt en lavere terskel for intubasjon i standardomsorgsgruppen.
Forfatterne merker også at det skjedde et protokollbrudd hos 10% av standardomsorgsgruppen, som gjennomgikk minst en økt med våken utsatt posisjonering.
Dette ville bare undervurdere fordelen med intervensjonen i intensjon-å-behandle analysen.
Ehrmann et al ser ut til å vise klare bevis for at våken tilbøyelig posisjonering har pasientsentrert fordel.
Våken utsatt posisjonering er gunstig for å forhindre intubasjon hos voksne pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt fra COVID-19 lungebetennelse som krever høytflytende nesekanyle.
Selv om pasientene må kunne samarbeide med denne intervensjonen, bekrefter denne studien at bivirkningene er lave, og det øker ikke dødeligheten hos pasienter som til slutt krever intubasjon.
Referanser
- Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Utsatt posisjonering forbedrer oksygenering hos spontant pustende ikke -intuberte pasienter med hypoksemisk akutt respirasjonssvikt: en retrospektiv studie. J Crit Care. 2015 desember; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
- Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Tidlig selvutnyttelse hos våkne, ikke-intuberte pasienter på akuttmottaket: En enkelt ED-opplevelse under COVID-19-pandemien. Acad Emerg Med. Mai 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effekt av utsatt posisjonering for respiratorisk støtte til ikke-intuberte pasienter med COVID-19 og akutt hypoksemisk respirasjonssvikt: en retrospektiv matchende kohortstudie. Bryst. 2021 juli; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Våken utsatt posisjonering for COVID-19 akutt hypoksemisk respirasjonssvikt: en randomisert, kontrollert, multinasjonal, åpen meta-studie. Lancet Respir Med. 2021 20. august; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
Les også:
Trakealintubasjon: Når, hvordan og hvorfor lage en kunstig luftvei for pasienten
Endotrakeal intubasjon hos pediatriske pasienter: innretninger for supraglottiske luftveier
kilde:
Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine