Tamponada serca: objawy, EKG, puls paradoksalny, wytyczne
W medycynie „tamponada serca” odnosi się do nieprawidłowego gromadzenia się płynu lub krwi w jamie osierdziowej, co prowadzi do zmian w układzie sercowo-naczyniowym
Tamponada serca może być ostra lub przewlekła i charakteryzuje się serią powiązanych zdarzeń hemodynamicznych, które mogą prowadzić do zapaści sercowo-naczyniowej
Tamponada pęknięcia wolnej ściany mięśnia sercowego występuje najczęściej u osób starszych z wywiadem kardiologicznym, takim jak przebyty ostry zawał mięśnia sercowego.
Patofizjologia
Nagromadzenie krwi w jamie osierdziowej, która zwykle jest jamą wirtualną, powoduje:
- wzrost ciśnienia śródosierdziowego;
- wzrost ciśnienia powoduje wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, co ma na celu utrzymanie napełniania serca i zapobieganie zapadaniu się ściany komory;
- prowadzi to do zmniejszenia powrotu żylnego do serca;
- jednocześnie ciśnienie przezścienne (tj. ciśnienie rozkurczowe minus ciśnienie osierdziowe) zostaje zredukowane do zera, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia wstępnego.
Efektem końcowym jest zatem wzrost ciśnienia przedsionkowego i osierdziowego, obniżenie wdechowego skurczowego ciśnienia krwi (paradoksalny puls) i niedociśnienie tętnicze.
Przyczyny tamponady osierdzia
W zdrowym osierdziu znajduje się od 25 do 50 ml płynu, zwanego płynem osierdziowym, który służy do smarowania i zmniejszania tarcia występującego podczas wzajemnego przesuwania się dwóch płatków osierdzia.
Wraz ze wzrostem płynu ciśnienie osierdziowe wzrośnie proporcjonalnie i będziemy mieć różne obrazy kliniczne i objawowe: jeśli płyn wzrośnie nagle, jak w przypadku pęknięcia ściany mięśnia sercowego, ciśnienie śródsercowe gwałtownie wzrośnie i może przekroczyć ciśnienie śródsercowe, prowadzące do tamponady serca.
Kilka badań wykazało, że objawy mogą wystąpić już przy około 100 ml.
Przyczyny, które mogą prowadzić do takiego przyspieszenia to:
- niedrożność żylna i limfatyczna, po manewrach wewnątrzsercowych, takich jak wprowadzenie rozrusznika serca lub podczas cewnikowania serca
- nowotwór i/lub przerzuty;
- uraz mięśnia sercowego, np. w wypadku samochodowym lub sportowym.
Do rozwoju tamponady mogą prowadzić różne choroby, w tym nowotwory i przewlekłe choroby zapalne osierdzia, jednak przebieg jest wolniejszy, a niewydolność serca z obrzękami obwodowymi objawia się przez dłuższy czas.
Głównymi przyczynami tamponady serca są:
1) pobrań krwi wtórnych do:
- rany penetrujące lub ciężki tępy uraz;
- pęknięcie tętniaków aorty lub tętnic wieńcowych;
- pęknięcie serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego;
- perforacja mięśnia sercowego podczas cewnikowania serca, wszczepienia rozrusznika, biopsji szpiku mostka, perikardiocentezy;
- skaza lub leczenie krwotoczne) antykoagulant (zbiory wysięku krwotocznego).
2) kolekcje surowicze lub wysiękowe wtórne do:
- ostre zapalenie osierdzia o etiologii wirusowej, bakteryjnej, gruźliczej, nowotworowej, mocznicowej;
- procesy nowotworowe serca i pozasercowe (zespoły paranowotworowe);
- Anasarca.
Objawy tamponady serca
Łagodna tamponada serca może przebiegać bezobjawowo, podczas gdy postacie umiarkowane i ciężkie objawiają się takimi objawami jak duszność, dusznica bolesna i zawroty głowy.
Obecność tzw. tętna paradoksalnego, czyli obniżenia ciśnienia tętniczego wdechu ponad fizjologiczne 10 mmHg wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego, widocznym jako turgor szyjny, niedociśnienie tętnicze i odczuwanie stłumionych tonów serca (triada Becka) , często prowadzi do braku percepcji pulsu obwodowego, nawet przy normalnej aktywności elektrycznej (dysocjacja elektromechaniczna).
Schematycznie objawy tamponady to:
- zmniejszenie ciśnienia skurczowego podczas fazy wdechowej;
- poczucie bólu przedsercowego (w klatce piersiowej) i ucisku;
- duszność;
- tachykardia (przyspieszenie akcji serca);
- niedociśnienie tętnicze (obniżenie ciśnienia krwi);
- odległe i stłumione tony;
- paradoksalny puls Kussmaula (zmniejszenie amplitudy pulsu, aż do zaniku, podczas fazy wdechowej);
- Znak Kussmaula (wdechowe rozszerzenie szyja żyły);
- turgor żył szyi i kończyn górnych, wtórny do zwiększonego ciśnienia żylnego;
- szok.
Diagnoza tamponady serca
Rozpoznanie tamponady serca jest podejrzewane w poradni (badanie wywiadowcze i przedmiotowe) i potwierdzane za pomocą
- elektrokardiogram.
- RTG klatki piersiowej: pokazuje powiększenie cienia serca z niezatłoczonymi polami płucnymi
- echokardiografia: podczas tamponady serca prędkość przepływu trójdzielnego i płucnego wzrasta wraz z wdechem, podczas gdy przepływów aortalnych i mitralnych maleje, ponieważ obserwuje się to prawie we wszystkich przypadkach, brak tego pierwiastka sugeruje obecność nie-„ tamponada” wysięk
- cewnikowanie serca: jest to przydatne, jeśli chcemy mieć pewność rozpoznania w przypadkach wątpliwych poprzez pomiar ciśnienia w prawym przedsionku, które w trakcie tamponady jest równe ciśnieniu w osierdziu, podczas gdy zwykle jest ono wyższe.
EKG w tamponadzie serca
Na elektrokardiogramie wykonanym u pacjenta z tamponadą serca można zauważyć
- niestała elektryczna zmiana załamków QRS i P i T;
- obniżone napięcie załamka P, zespół QRS (w żadnym odprowadzeniu obwodowym załamek R nie jest wyższy niż 5 mm, a w żadnym odprowadzeniu przedsercowym załamek R nie jest wyższy niż 10 mm) oraz załamek T.
SPRZĘT EKG? ODWIEDŹ STOISKO ZOLL NA EMERGENCY EXPO
Diagnostykę różnicową tamponady serca należy przeprowadzić przede wszystkim z:
- wstrząs kardiogenny;
- ostra prawostronna dekompensacja zastoinowa.
W obu przypadkach puls paradoksalny jest rzadkością.
Puls paradoksalny: jak jest oceniany?
Paradoksalny puls to znaczny spadek amplitudy tętna i ciśnienia skurczowego o ponad 10 mmHg podczas wdechu.
Nieznaczne obniżenie ciśnienia skurczowego w wyniku względnego wzrostu krwi w naczyniach płucnych podczas wdechu jest normalne, podczas gdy w tamponadzie obniżenie jest bardziej wyraźne.
Wielkość paradoksalnego tętna można określić ilościowo za pomocą ciśnieniomierza: jest równa różnicy ciśnienia słyszalnego przy wydechu przy pierwszym tonie Korotkowa i poziomie ciśnienia, przy którym tony są słyszalne we wszystkich fazach cyklu oddechowego.
Z kolei forma odwrócona (spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego podczas wysiłku) wskazuje na kardiomiopatię przerostową.
Leczenie tamponady serca
Protokół leczenia obejmuje:
- szybkie przyjęcie chorego, ewentualnie na oddział intensywnej terapii, w celu wykonania perikardiopunkcji i ewentualnie perikardiektomii;
- unikanie obniżania ciśnienia żylnego za pomocą upuszczania krwi i leków moczopędnych, ponieważ nadciśnienie żylne, równoważąc wzrost ciśnienia śródsercowego, zapewnia pewien stopień wypełnienia serca, stanowiąc tymczasowy mechanizm kompensacyjny.
Należy pamiętać, że usunięcie nawet niewielkich ilości płynów (nawet poniżej 100 ml) szybko prowadzi do dobrej poprawy objawów i hemodynamiki, ponieważ zmienia stosunek ciśnienie w osierdziu do objętości, dlatego drenaż jest najważniejszą terapią u pacjenta z tamponadą serca.
Perikardiocenteza
Gdy tamponada jest niskociśnieniowa (mniej niż 10 cm wody), zaleca się nie stosować perikardiocentezy.
Przeciwnie, w cięższych przypadkach należy zastosować drenaż: chirurgicznie (poprzez nacięcie pod wyrostkiem mieczykowatym lub torakoskopię wspomaganą wideo) lub przezskórnie, za pomocą igły lub cewnika balonowego.
Zalety „zakrytego” drenażu igłowego związane są z metodą naprowadzaną echo: prostota wprowadzania i pozostawiania cewnika na miejscu nawet przez kilka dni oraz możliwość podawania leków bezpośrednio do przestrzeni osierdziowej.
Mniejszy uraz i możliwość hemodynamicznego po drenażu determinują czas usunięcia, co jest generalnie odradzane, chyba że zalegający płyn ma około 25 ml.
Zalety drenażu „otwartego” na stole operacyjnym związane są z możliwością całkowitego usunięcia płynu, bezpośrednim dostępem do tkanek w celu wykonania ewentualnej biopsji oraz możliwością drenażu zlokalizowanych wysięków.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Kardiomiopatie: czym są i jakie są metody leczenia
Choroba serca: co to jest kardiomiopatia?
Szmery w sercu: co to jest i kiedy się martwić
Syndrom złamanego serca rośnie: znamy kardiomiopatię takotsubo
Co to jest kardiowerter? Omówienie wszczepialnego defibrylatora