Artykuł Murthy T. i Hooda B. z Indian Journal of Anesthesia

Wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) obowiązują od dziesięcioleci; ale pomimo ich międzynarodowego zasięgu i okresowych aktualizacji, odnotowano niewielką poprawę wskaźników przeżycia w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia u pacjentów, którzy nie otrzymali wcześnie defibrylacja. Wdrożenie nowego protokołu resuscytacji krążeniowo-mózgowej do postępowania przedszpitalnego zatrzymania krążenia poprawiło przeżywalność dorosłych pacjentów z zatrzymaniem krążenia, którego byliśmy świadkami i z rytmem początkowo wymagającym defibrylacji.

Wprowadzenie
Zatrzymanie serca podkreśla jedną z kluczowych interakcji między sercem a mózgiem i pozostaje główną przyczyną śmierci. Koncepcja kardiologicznej resuscytacji mózgowej jako alternatywy dla tradycyjnego oddychania krążeniowo-oddechowego (CPR) w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia szybko ewoluuje w rzeczywistość. Ponieważ resuscytacja krążeniowo-mózgowa poprawia przeżycie i funkcję mózgu u pacjentów z rozpoznanym zatrzymaniem krążenia z rytmem wymagającym defibrylacji, powinna zastąpić resuscytację krążeniowo-oddechową w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia, a resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być zarezerwowana na zatrzymanie oddechu.1

Potrzeba zastąpienia: CCR zamiast CPR
Pomimo rozwoju i okresowej aktualizacji wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej i awaryjnej opieki sercowo-naczyniowej od American Heart Association (AHA) wskaźniki przeżywalności dla ofiar pozaszpitalnego zatrzymania krążenia są ponure i zasadniczo pozostały niezmienione w niedalekiej przeszłości.

Tradycyjne podejście do CPR ma trzy główne wady:

Większość osób znajdujących się w pobliżu osoby, która niespodziewanie załamuje się, jest skłonna do aktywacji ratowniczych służb medycznych (EMS), ale nie chce zainicjować działań ratowniczych, ponieważ nie chce wykonywać wentylacji wspomaganej metodą usta-usta. Osoby ubiegające się o zawrót głowy są bardziej skłonne do wykonywania resuscytacji za pomocą kompresji klatki piersiowej tylko dla osoby, która niespodziewanie zaprzepaści podejście, z którym wszyscy zgadzają się znacznie lepiej niż bezczynność.
Przerwanie uciśnięć klatki piersiowej w celu wentylacji podczas zatrzymania akcji serca zmniejsza przeżycie.
Dodatnia wentylacja ciśnieniowa podczas RKO w przypadku zatrzymania krążenia zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co zmniejsza powrót żylny do klatki piersiowej, a następnie perfuzji serca i mózgu.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa eliminuje wentylację
W przeciwieństwie do resuscytacji krążeniowo-mózgowej eliminuje się wentylację metodą usta-usta dla osób, które podjęły świadome działania resuscytacyjne, dramatycznie zmniejsza rolę wentylacji nadciśnieniowej przez osoby reagujące na EMS, a także podkreśla uciśnięcia klatki piersiowej przed i zaraz po pojedynczym wyładowaniu w przypadku zatrzymania krążenia, którego nie świadczy Personel EMS.

Baza dowodów
W badaniu na ludziach badacze z Japonii stwierdzili, że wśród świadków, którzy przeszli pozaszpitalne zatrzymanie krążenia, którzy mieli rytm wstrząsu po przybyciu personelu EMS, resuscytacja tylko za pomocą klatki piersiowej zapewniała lepsze przeżycie niż uciśnięcia klatki piersiowej oraz ucisk w klatce piersiowej. wentylacja w jamie ustnej.

Co powinno się uczyć społeczeństwa o reanimacji
Przesłanie, które musi zostać ogłoszone, jest dwojakie, ale jednak proste: po pierwsze - resuscytacja mózgowa jest celem zatrzymania krążenia, a po drugie resuscytacja z wentylacją jest zalecana do zatrzymania oddechu. Ludziom świeckim należy uczyć, że niespodziewany zawał u osoby dorosłej jest, najprawdopodobniej, zatrzymaniem krążenia, że ​​należy go odróżnić od oczywistego zatrzymania oddechu, takiego jak udławienie lub utonięcie, w przypadku gdy odpowiednia wentylacja może być odpowiednia.

Ciśnienie perfuzji wieńcowej jest niezbędne podczas przedłużonego zatrzymania krążenia
Przy braku wczesnej defibrylacji przeżycie po pierwszych 5 minutach zatrzymania migotania komór (VF) jest w przeważającej mierze zależne od odpowiednich ciśnień perfuzji wieńcowych i mózgowych, które są generowane przez uciśnięcia klatki piersiowej. Jest dobrze ustalone, że w przypadku braku wczesnej defibrylacji lub wysiłków podejmowanych przez inicjatorów, resuscytacja jest rzadkością.

Wieloletnie zalecenie dwóch wentylacji przed każdym uciśnięciem klatki piersiowej 15 zostało ostatnio uznane za nieoptymalne, ponieważ stosunek ten zmieniono z 2: 15 na 2: 30 w wytycznych 2005 AHA, aby zwiększyć zalecaną liczbę uciśnięć klatki piersiowej. Zmiana ta nie rozwiązała jednak głównego problemu, jakim jest niechęć osób postronnych do inicjowania resuscytacji, jeśli zaangażowana jest wentylacja, niezależnie od stosunku wentylacji do uciśnięć. Największą przeszkodą w rozpoczęciu resuscytacji osób postronnych jest niechęć społeczeństwa do i / lub skomplikowana natura wykonywania resuscytacji metodą usta-usta.

Rola sapania lub oddychania agonalnego:
Kiedy osoba zapada się na VF lub jeśli VF jest indukowana w modelu zwierzęcym, oddech jest obecny u znacznej liczby osobników i zwierząt. To nienormalne oddychanie, które różni się czasem trwania, może być albo szczęśliwe, albo niefortunne. Kiedy natychmiast wykonywane jest uciśnięcie klatki piersiowej, oddychanie jest szczęśliwe, ponieważ pacjent prawdopodobnie będzie nadal oddychał i zapewniał samoczynną wentylację (ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej).

Jednak oddychanie może być również niefortunne, ponieważ większość osób, które je stosują, interpretuje je jako wskazówkę, że pacjent nadal oddycha, co powoduje, że nie rozpoczynają reanimacji osób postronnych lub nie wzywają pracowników EMS, gdy tylko będą tego potrzebować. Edukacja będzie niezbędna, aby zapewnić szybkie rozpoczęcie wykonywania uciskania klatki piersiowej u pacjentów, którzy wstrzymują oddech z zatrzymaniem krążenia, a także w celu zapewnienia, że ​​uciśnięcia klatki piersiowej nie są zatrzymywane z powodu ciągłego zdyszania.

Wdrażanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej w protokoły EMS
W protokołach służb ratownictwa medycznego, osoby świeckie powinny być nauczane "bycia ratownikiem". Należy im poinstruować, aby jak najszybciej wezwali pomoc doraźną, a następnie rozpoczęli samodzielne wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej. Jeśli dostępny jest automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED), należy go uzyskać i postępować zgodnie ze wskazówkami. Ratowanie oddychania nie jest zalecane. Technika wykonywania uciśnięć klatki piersiowej jest idealna z naciskiem na metronomię szybkości 100 na minutę. Dodatkowo podkreślony jest pełny odrzut klatki piersiowej po każdej kompresji.

Wskazówki dotyczące trzech faz zatrzymania krążenia
Przyjęcie techniki resuscytacji sercowo-mózgowej spowoduje pewne zmiany w protokołach EMS; są one najlepiej zrozumiałe w kontekście trzech faz zatrzymania krążenia z powodu VF. Trójfazowa zależna od czasu koncepcja zatrzymania krążenia z powodu VF została wyartykułowana przez Weisfeldta i Beckera.

Faza elektryczna jest pierwszą fazą, trwającą około 5 minut. Najważniejszą interwencją w tej fazie jest defibrylacja. Dlatego dostępność leków przeciwpadaczkowych i programów zachęcających do ich stosowania uratowało życie w wielu różnych miejscach, w tym na lotniskach samolotów, kasynach i community12.

Faza krążenia jest następna. Różni się czasem trwania, ale przebiega mniej więcej od minuty 5 do minuty 15 zatrzymania VF. W tym czasie generowanie odpowiedniego ciśnienia perfuzji mózgowej i wieńcowej przed i po defibrylacji ma kluczowe znaczenie dla normalnego przeżycia neurologicznego. Jak na ironię, jeśli anAED jest pierwszą interwencją zastosowaną podczas tej fazy, prawdopodobieństwo, że osoba przeżyje, jest znacznie mniejsze. Jeśli nie zostaną wykonane spoczynkowe uciśnięcia klatki piersiowej, defibrylacja podczas fazy krążenia prawie zawsze powoduje rytm serca, asystolię lub pulsacyjną aktywność elektryczną. Poprzedni protokół stosu wstrząsów do stosowania AED spowodował przedłużone przerwanie niezbędnych uciśnięć klatki piersiowej, nie tylko do analizy rytmu przed wstrząsami, ale także do analizy rytmu po wstrząsach podczas tej fazy krążenia w przypadku zatrzymania krążenia.

Skuteczna resuscytacja z tych pulsujących rytmów wymaga nie tylko wstępnego uciśnięcia klatki piersiowej, ale także szybkiego, skutecznego wznowienia po urazie klatki piersiowej.

Faza metaboliczna występuje późno (czasami po 15 minutach) w zatrzymaniu krążenia z powodu VF. Dzieje się tak, gdy wysiłki resuscytacyjne są najmniej skuteczne i stanowią fazę, w której potrzebne są nowe innowacyjne koncepcje.

Zmiany w protokołach wsparcia życia sercowego
Jednym z powodów, dla których przetrwanie pozaszpitalnego zatrzymania krążenia było tak złe, jest to, że ratownicy medyczni, którzy prawie zawsze przybywają po fazie elektrycznej zatrzymania krążenia z powodu VF, spędzają tylko połowę swojego czasu na wykonywaniu uciśnięć klatki piersiowej. Przerwy 13 są częste, ponieważ EMS personel przestrzegał istniejących wytycznych. Jedną z bardziej niefortunnych rekomendacji ze starych wytycznych jest nacisk na defibrylację w stosie, co powoduje brak uciśnięć klatki piersiowej podczas długotrwałej i powtarzanej analizy przez defibrylację podczas fazy krążenia zatrzymania krążenia z powodu opóźnień VF, które okazały się śmiertelne. . Podobnie intubacja dotchawicza przez ratowników EMS powoduje opóźnienie i przerwanie uciśnięć klatki piersiowej. Powoduje również niekorzystne efekty związane z wentylacją nadciśnieniową i częstą hiperwentylacją. Natomiast resuscytacja krążeniowo-mózgowa zniechęca do intubacji dotchawiczej podczas fazy elektrycznej i krążeniowej zatrzymania krążenia z powodu VF.

Elektrody z elektrodami defibrylatora są nakładane, a pacjentowi wykonuje się uciśnięcia klatki piersiowej 200, a następnie pojedynczy defibrylacyjny wstrząs, po którym następuje 200 jeszcze więcej uciśnięć klatki piersiowej przed analizą rytmu i tętna. Te dodatkowe kompresje klatki piersiowej 200 zastosowane po szoku, ale przed analizą rytmu i pulsu stanowią kolejny ważny aspekt resuscytacji mózgowej. Dlatego uciśnięcia klatki piersiowej rozpoczęto natychmiast, aż do ustalenia ciśnienia tętniczego.

Nowe podejście do utleniania
Udokumentowano, że wentylacja nadciśnieniowa podczas zatrzymania VF jest szkodliwa, dochodząc do wniosku, że „istnieje odwrotnie proporcjonalny związek między średnim ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, ciśnieniem perfuzji wieńcowej a przeżywalnością po zatrzymaniu krążenia. Do niekorzystnych skutków wentylacji nadciśnieniowej należy wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, a także niemożność wytworzenia ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas fazy uwalniania ucisku klatki piersiowej. Wentylacja nadciśnieniowa hamuje powrót żylny do klatki piersiowej i prawego serca, co powoduje obniżenie ciśnienia wieńcowego i mózgowego. Dodatkowo hiperwentylacja i zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej mają niekorzystny wpływ na ciśnienie śródczaszkowe i ciśnienie perfuzji mózgowej. Efekty te potęguje fakt, że wskaźniki wentylacji wykonywane przez lekarzy i sanitariusz ratownicy są często znacznie szybsi niż tempo zalecane w wytycznych, nawet po intensywnym przekwalifikowaniu.

Podczas zatrzymania akcji serca, szybsze wentylacje zwiększają średnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i dodatkowo utrudniają przepływ krwi przez krew. 1 W związku z tym, kardiologiczna resuscytacja mózgowa zaleca otwarcie dróg oddechowych za pomocą urządzenia do jamy ustnej i gardła, umieszczenie niekrytycznej maski i podawanie wysokiego przepływu (około 10 L / min) oxygen.15

Nieprzerwana perfuzja serca i mózgu przed defibrylacją podczas przedłużonego zatrzymania krążenia ma zasadnicze znaczenie dla przeżycia neurologicznego. Jesteśmy przekonani, że powszechne wdrożenie resuscytacji krążeniowo-mózgowej w przypadku zatrzymania krążenia radykalnie poprawi przeżywalność. Może to wymagać zmiany paradygmatu z zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych serca i podstawowe wsparcie życiowe, które kładą nacisk na standaryzację treści i formatu, a nie na protokoły i szkolenia specyficzne dla instytucji lub agencji.

Czytaj więcej