Si rivela spesso vem un semplice dolore toracico, ma la sindrome coronarica acuta, em inglese Síndrome Coronariana Aguda o ACS, é um problema completo che riunisce sotto lo stesso cappello manifestações diversas relativas ao grande tema della cardiopatia isquêmica, che si può - in man piiera specifica - riferire alle patologie che affliggono le arterie coronariche.

 

Como detto, spesso è um semplice dolore toracico quello che porta una persona a recarsi al Pronto Soccorso oa chiamare il 118 e che viene poi instradato nelle analisi per rilevare sospette patologie coronariche. L'ACS è spesso irradiato nel braccio sinistro verso la mandibola e associato a sintomi quali nausea e vômito.

Classificazione elettrocardiografica SCA: tipologie di sindromi coronariche aguda

Le sindromi coronariche aguda si dividono em diversas tipologias e casos específicos, con classificazioni elettrocardiografiche differenti:

Luigi Aronne, estudante de medicina e sócio da Sunhope, site oficial degli studenti di medicina and chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli, ha publicato alcuni appunti sulla riconoscibilità di este problema:

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Conseguir uma redução primária acuta do ossigeno al miocardio, provocação dalla rottura di uma placca aterosclerotica coronarica con innesco del processo emostatico e formazione di un trombo che ostruisce parzialmente ou totalmente il lume del vaso.

Por le SCA, atualmente, viene adottata una classificazione elettrocardiografica che distingue:

1. SCA com elevação do tratamento ST, representante de:

• IMA com ST-sopraslivellato (STEMI)

- Nella maggioranza (95%) dei pz con STEMI, compare un'onda Q, espressione di necrosi miocardica transmurale, configurando il quadro dell'IMA Q

- Nella minoranza (5%) dei pz com STEMI, não comparar un'onda Q, expressão del fatto che la necrosi è confinata al tratto subendocardico, configurando il quadro dell'IMA non Q

2. SCA sem elevação do trato ST, compreendendo:

• IMA com ST não sopraslivellato (NSTEMI), forma mais frequente do IMA não Q
• Angina instável (UA)

UA

Si parla di UA em caso di:

1. Angina insorta da meno de 2 mesi, di notevole intensità e / o con tre ou più episodi al giorno
2. Angina ingravescente, espressione di un'angina da sforzo, in precedenza stabile, modificatasi o per un maggior numero degli attacchi o per una maggiore gravità degli stessi o per una maggiore durata oppure per un'insorgenza con sforzi più lievi
3. Angina a Riso

La UA si se distingue em:

• Primário
• Secundário

A forma primário é dovuta essenzialmente alla rottura de uma placca ateromasica coronarica con formazione di un trombo che ostruisce solo parzialmente il lume (trombosi non occlusiva), senza determinare necrosi miocardica

A forma secundário è dovuta a condizioni non coronariche (taquiaritmie, crisi ipertensive, tireotossicosi, use di cocaina ou di farmaci simpaticomimetici) que aumentano la domanda miocardica di ossigeno e / o che riducono l'apporto di ossigeno al miocardio (ipossiemia, anemia severa).

La diagnosi si basa sia sulla sintomatologia che sull'ECG

L'ECG può mostrare un sottoslivellamento del tratto ST ou un'inversione dell'onda T.

Talora risulta del tutto normale. In quest ultimo case la diagnosi di UA non può essere esclusa e deve trovare conferma dalla ripetizione dell'ECG e da ulteriori indagini quali ECG sottosforzo ou scintigrafia miocardica

Gli enzimi hearti si mantengono negativi nei ripetuti controlli durante le fasi di osservazione ospedaliera dei pz affetti da UA, consentendo la diagnosi differentenziale con l'NSTEMI.

Una peculiare forma di angina instabile, che pone un problem di diagnosi differentenziale con lo STEMI, è l'angina variante di Prinzmetal.

L'angina variante di Prinzmetal sembra essere causata dallo spasmo di un grosso vaso coronarico e si manifesta all'ECG sottoforma di un transitorio sopraslivelamento del tratto ST, di rapida normalizzazione.

Classificação eletrocardiográfica SCA: NSTEMI

Insorge per la rottura di uma placca ateromasica con formazione di un trombo che ostruisce totalmente un ramo coronarico periferico, causando una necrosi limitata all zone subendocardiche.

L'ECG evidencia um sottoslivellamento del tratto ST e / ou un'inversione dell'onda T. Tali alterazioni são spesso diffuse, suggerendo un danno multi vasale.

La conferma diagnostica and la diagnosi differentenziale con l'UA si basano sul riscontro di un rialzo dei marcatori di necrosi miocardica.

Classificação eletrocardiográfica SCA: STEMI

É geralmente dovuto alla formazione di un trombo occludente per rottura di una precedente placca aterosclerotica stenosante una coronaria epicardica.

Nella maggior parte dei casi, la necrosi coinvolge il territorio miocardico interessato a tutto spessore, realizzando il quadro dell'IMA Q.

Nella restante part dei casi, per la presenza di un importante circolo collaterale, la necrosi resta limitati agli strati subendocardici, realizando il quadro dell'IMA non Q.

La sintomatologia dolorosa é analógica a quella delle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST ma risulta di maggiore durata ed intensità.

L'ECG mostra um sopraslivellamento acuto del tratto ST a cui fa seguito, dopo alcune ho gg, la negativizzazione dell'onda T e la comparsa di onde Q oppure di un BBS di Nuova insorgenza.

La sede delle alterazioni eletrocardiografiche si correla com quella del danno anatomico:

• V1-V4 infartar anteriore o antero-settale da lesione dell'discendente anteriore di sin
• DII, DIII e aVF infarto inferior da lesão coronariana dx ou menos frequente da circonflessa
• DI, aVL, V6 infarto laterale, da lesão da artéria circulante

Nel contempo vi saranno evidenze di laboratorio di necrosi miocardica, rappresentate da un'elevazione degli enzimi hearti

Classificazione elettrocardiografica SCA: DIAGNOSI

Si basa sulla presenza di almeno 2 dei seguenti 3 elementos

1. Anamnesi positiva por dolore toracico di origine cardiaca e di natura ischemica
2. Modificações elettrocardiografiche caratteristiche in ECG seriati
3. Aumento dos marcadores sierici di necrosi miocardica

Classificazione elettrocardiografica SCA: Dolore toracico sugestivo di ischemia cardiaca

Se manifesta com um senso de opressão ou costrização retro sternale que si irradia geralmente al colo ed al lato ulnare del braccio sin.

Sedi medo frequente de irradiação sono:

• Lato Ulnare del Braccio dx
• Mandíbula
• Epigástrio
• Spazio interscapolar

Se você associar um estado violento de angústia e irrequietude com o pz que parece pálido e com sudoração ácida.

NB Em cerca de 20% dei casi l'infarto miocardico acuto non è Accompagnato de una sintomatologia dolorosa (infarto silente).

Ciò Riguarda principalmente:

• Pz diabetici, por neuropatia
• Pz anziani, por innalzamento della soglia dolorifica

Esistono, inoltre, i cdt equali anginosi in cui l'ischemia miocardica si manifesta senza il dolore tipico ma attraverso:

• Tontura
• Lipotimia
• Síncope
• Astenia
• Dispneia
• Palpitações
• Náusea e vômito

Classificação eletrocardiográfica SCA: ECG a 12 derivações

Da amadurecer no tempo

Se rivela un sopraslivellamento del tratto ST (che deve essere> / = 1 mm in due o mais derivazioni periferiche contigue o> / = 2 mm in due o mais derivazioni precordiali contigue) o un BBS nuovo o presumibilmente tale, depone per uno STEMI.

Neste caso, si riscontrano, dopo alcune ho gg, la negativizzazione dell'onda T e la comparsa di onde Q.

Se rivela altre alterazione quali, sottoslivellamento del tratto ST ed inversione dell'onda T o se é normale depone per una SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI ou UA)

 

Classificação eletrocardiográfica SCA: quadro enzimatico

Configurato do prelievi seriati nel tempo

Nella diagnostica di laboratorio delle SCA sono attualmente in use tre tipi di marcatori:

• mioglobina
• massa CK-MB
• Troponina T e I

La mioglobina è una proteina citoplasmatica della muscolatura cardiaca e scheletrica striata. Funge da trasportatore e da riserva di ossigeno nei miociti. Ha un basso PM che le consente di entrare rapidamente in circolo nel case di danno delle cellule muscolari La mioglobina é um marcador precoce de danno cardiaco poiché aumenta già dopo 2 h de uma necrosi miocardica. Raggiunge la max concentrazione plasmatica em 4-12 he si normalizza nel giro 24 h.

Il suo ruolo diagnostico é limitato dall'assoluta mancanza di cardiospecificità.

Può venire utilizzata come marcato di exclusão (descartar) poiché la sua negatività a 6-12h dai sintomi ha um alto VPP.

La CK (creatina-quinasi) é un enzima dimerico di cui si riconoscono tre subunità:

• CK-MM (músculo esquelético)
• CK-MB (muscolo cardiaco) -
• CK-BB (cervelo)

O método de determinação sierica maggiormente utilizzato é quello immunoistochimico che dosa il CK-MB como massa de proteína.

Dopo cerca de 4-6h dal danno miocardico, la CK-MB comparar nel siero. Raggiunge un acme nel giro 14-36 h. Si normalizza em 72h.

Não consente l'identificazione di una parte di malati con danno miocardico minore in corso di SCA (bassa sensibilità).

La sua specificità è, inoltre, limitata dal fatto che essa può elevarsi anche em corso di rabdomiolisi, ictus, sepsi, traumatismi, cirrosi.

Le troponina rappresentano un complesso di proteine ​​situate all'interno dei filamenti sottili dei sarcomeri del tessuto muscolare scheletrico e miocardico pomba modulano i processi di contrattilità, regolando l'interazione, Ca-mediata, dell'actina con la miosina

Existem três tipos de troponina: T, I e C.

La T e I del muscolo cardiaco presentano differenze antigeniche rispetto a quelle del muscolo scheletrico. O possibilità di rilevare tali differenze, rende o dosaggio altamente cardiospecifico.

• T di comparsa dall'esordio del dolore toracico: 4-10 h
• Acme: 1-2 g
• T di normalização: 10-12 gg

Na presença de uma SCA senza sopraslivellamento dl tratto ST, l'elevazione deli enzimi hearti (soprattutto toponine I e T) confere la diagnosi di NSTEMI e ne consentono la diagnosi differentenziale con le UA.

Altre Indagini

Raio-x do tórax

Va effettuata em todos e pz com sospetta SCA para excluir causa di dolore toracico non coronarico: PNX, infarto polmonare con versamento pleurico, dissezione aortica, fratture costal e para evidenciar la presenza di edema polmonare e di cardiomegalia.

Ecocardiografia

Útil por:

1. Valutare un pz con ECG non diagnostico in quanto a presenza di alterazioni segmentarie dei movimenti parietali può confermare la presenza di ischemia acuta NB lesioni ischemiche di piccole dimensioni possono passare inosservate e non sempre é possibile definire il carattere acuto delle alterazioni
2. Determinar a função ventrícola
3. Fornire diagnóstico de infarto del ventricolo dx
4. Porre diagnosi differenziale con una dissezione aortica (em particular com sonda transesofagea)
5. Informare circa la presenza di lesioni valvolari, difetti setali, trombi, versamenti pericardici

Cintilografia miocárdica

Può essere impiegata per valutare pz con angina instabile and modificazioni aspecifiche dell'ECG. La somministrazione di tallio 201, durante um episodio di dolore toracico, documenta di perfusione con alta sensibilità mentre, se eseguita su pz con assenza di dolore, rivela di captazione solo nel 40-60% dei casi.

Teste da Sforzo

É o teste provocativo de scelta em tutti i pz che possono sostenere un esercizio fisico e che abbiano un elettrocardiogramma interpretabile sotto sforzo (privo cioé di BBS, PM, WPW, depressione> 1 mm dell'ST). Va eseguito dopo un periodo di astinenza dai sintomi di almeno 12-24, in pz con probabilità bassa di coronaropatia and con marcatori negativi.

Classificação eletrocardiográfica SCA: GESTIONE E TERAPIA

Pz con dolore toracico sugestivo di ischemia cardiaca

1. Controle e suporte das funções vitais (abc), com eventual RCP e desfibrilação
2. Accesso Venoso
3. Anamnese mirata ed esame obiettivo
4. Efetuar ECG a dodici derivazioni
5. Prelievi per il controllo iniziale dei markers hearti, degli elettroliti e della coagulazione
6. Compilar lista de verificação para fibrinolisi e valutare le controindicazioni
7. Praticare Rx torace, em meno de 30 min
8. Applicare imediatamente provvedimenti terapeutici memorizzabili con l'acronimo MANO:

• Ossigeno, 4 L / min mantenendo l'SaO2> 90%
• Aspirina 160-325 mg; controindicazioni: ipersensibilità ai FANS, malattia peptica attiva, sanguinamento GI recente (<4 w)
• Nitroglicerina, sublinguale 5 mg ripetibili dopo 3-5 min se i sintomi persistono fino at un max di 10 mg (2 cps); não administrar ou suspender se la PAS <120 mmHg
• Morfina ev, se il dolore persiste nonostante la nitroglicerina; contra-indicações: PAS <120 mmHg, FC < 50 pb

L'esito dell'elettrocardiogramma condiziona il successivo approccio terapeutico

Sottoslivellamento del tratto ST ou inversione dell'onda T

↓

Sospetto di angina instabile ad alto rischio ou di NSTEMI

↓

Administrar:

• Nitroglicerina ev
• Beta-blocante
• Clopidogrel
• Eparina a baixo PM
• Inibitori della glicoproteina IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatida)

↓ Ricoverare em letto monitorato

Estratificazione del rischio mediane Pontuação TIMI

A pontuação de risco do TIMI considera uma série de parâmetros a cui viene assegnato o ponto de 1

Tali parametri si distinguono em:

Anamnese:

• Età> / = 65 anos
• 3 o + fattori di rischio por CAD •
• CAD nota, con stenosi coronarica> / = 50% •
• Assunção de ASA preto final 7 gg

Clínica:

• 2 o + episódios de angina nas últimas 24 h
• Positività per i markers biochimici di necrosi miocardica (em particular a troponina) •
• Sottoslivellamento del tratto ST

Punteggio compreso entre 0 e 3: baixo risco de eventos sucessivos (morte cardíaca, IMA não fatal, outros eventos CV maiores)

Punteggio compreso entre 4 e 7: alto risco

↓

Pz a basso rischio non necessitano di una Strategia interventistica

Pz ad alto rischio coronarografia precoce com riperfusione interventistica (angioplastica + stent) ou chirurgica (by-pass)

Sopraslivellamento del tratto ST oppure nuovo ou presumibilmente nuovo BBS

STEMI

Iniciar trattamenti aggiuntivi senza ritardare la riperfusione

• Betablocanti
• Clopidogrel
• Eparina a baixo PM

Tentare una estrategia riperfusiva? Il massimo beneficio in termini di sopravvivenza e di muscolo salvato si ottiene quando la riperfusione viene effettuata entro le prime 3 h dall'insorgenza dei sintomi.È stato tuttavia dimostrato che benefici significativi si possono ancora ottenere se la riperfusione nelle prime 12 h dalla comparsa dei sintomi

Riperfusione solo entre 12 h dall'esordio della sintomatologia

Scelta della Strategia di Riperfusione

La terapia fibrinolítica é a estratégia riperfusiva de scelta nelle seguenti condizioni:

• Assenza di controindicazioni a questo type di trattamento
• Attesa per poter effettuare la PCI primaria (porta ao balão) è> 90 min
• Attesa per poter effettuare la PCI primaria (porta-ao-balão) é compactado por 60 e 90 min, qualora la trombolisi sia attuabile entro 3h dall'insorgenza dei sintomi

Il gold-standard sarebbe quello di poter seguire la trombolisi entre 30 min dall'insorgenza dei sintomi (porta-agulha <30 min)

I trombolitici sono attivatori enzimatici del plasminogeno tissutale, precursor della plasmina, capace di scindere la fibrina, rimuovendo il trombo e ricanalizzando il vaso.

Il trombolitico oggi maggiormente utilizado è il tenecteplase. Può essere somministrato come bolo endovenoso unico em 10 seg. Dose: 500-600 microg / kg até uma dose massiva de 50 mg. Poiché ha una breve durata d'azione, richiede la somministrazione di eparina por 48 h após o tratamento.

Controindicações alla terapia trombo litica

Assoluto

1. Pregressa hemorragia intracraniana
2. Ictus ischemico nei precedenti 3 mesi, excluse le ultime 3 h
3. Malformazioni artero-venose intracraniche nota
4. Hemorragia interna em ato de diatesi emorrágica
5. Sospetta dissezione aórtica
6. Recenti traumi cranio-facciali severi (<3 mesi) o tumori intracranici

Parente

1. História de IA cronica, severa e scarsamente controlata.
2. IA não controlados alla presentazione (PAS> 180 mmHg e / o PAD> 110 mmHg)
3. Ictus ischemici de mais de 3 meses
4. demência
5. Malattia peptica em fase di attività
6. RCP traumatica o prolungata> 10 min
7. Chirurgia maggiore nelle 3 w precedentes
8. gravidez
9. Atual emorragia interna (entro 2-4 w)

ADR

• Dolore toracico ed aritmie da riperfusione durante e da terapia
• Ipotensione arteriosa durante l'infusione veloce di streptochinasi
• ReaziClassificazione elettrocardiografica SCAoni alérgicahe a streptochinasi

Segni di ricanalizzazione com trombolisi

• Comparação de um RIVA (RitmoIdioVentricolareAccelerato)

Efectuar a ativação de um pacemaker ventricolare che, avendo uma frequenza di scarica mais elevada, competir com o normal pacemaker sinusale, gerando un RIVA

• Ritorno del tratto ST verso la linea isoelettrica
• Picco di aumento da enzima cardíaca

L'angioplastica percutanea coronarica transluminale (PCI) primaria é o tratamento de scelta nelle seguintes condições:

1. Contra-indicações para trombolises
2. La sua execução não comporta un tempo d'attesa> 90 min / 60 min se i sintomi sono insorti da meno di tre ore
3. Sviluppo di shock cardiogeno ou di scompenso cardiaco sen entre 18 h
4. Pz con precedente by-pass aorto-coronarico e possibile ostruzione dell'innesto venoso
5. Pz em cui la terapia fibrinolitica não teve sucesso (angioplástica de salvamento)
6. Pz con età> 75 anni, in cui la fibrinolisi comporta un alto rischio di emorragia cerebrale

La PCI primaria andrebbe preceduta dalla somministrazione di Inibitori della glicoproteina IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) che consentirebbero una migliore ricanalizzazione.

Possível é a recuperação de uma ICP facilitada: a terapia fibrinolítica viene effettuata, impiegando metà della dose abituale, come bridge all'angioplastica.

Continue a terapia aggiuntiva (beta-bloccanti, clopidogrel, eparina) e associado:

• IECA-inibidores, da somministrare entre 12-24h dall'avvenuta ricanalizzazione

Aiutano a ritardare la progressione dell'insufficienza cardiaca e diminuiscono le morti improvvise e l'IMA recidivante

• Estatina ad alte dosi

Si são dimostrate eficaz na prevenzione delle complicanza dopo IMA. Vanno somministrate entro 24 dall'esordio.