Pâncreas: prevenção e tratamento do câncer de pâncreas

By Cristiano antonino On 7 Novembro, 2022

Existem vários outros tipos de câncer pancreático, mas o adenocarcinoma é a neoplasia pancreática mais comum

É uma doença que se origina nos ductos que transportam as enzimas digestivas produzidas pelo pâncreas, cujas causas ainda são desconhecidas.

Ela se forma como resultado do acúmulo de células pancreáticas que sofreram uma alteração genética que faz com que se multipliquem descontroladamente, sem nunca morrer, e que crescem e se espalham rapidamente.

É por isso que é uma neoplasia difícil de diagnosticar em um estágio inicial.

Tipos de tumores exócrinos pancreáticos

Cerca de 80% dos tumores exócrinos pancreáticos são adenocarcinomas do epitélio ductal e apenas 2% são benignos.

Existem alguns tumores exócrinos muito raros, como carcinoma de células gigantes, carcinoma adenoescamoso, adenocarcinoma microglandular, carcinoma mucinoso, cistoadenocarcinoma, carcinoma papilar cístico, cistoadenocarcinoma e cistoadenocarcinoma de células acinares e, finalmente, linfoma pancreático primário (tumor que começa no tecido conjuntivo).

Os tumores císticos representam menos de 5% de todos os tumores pancreáticos (cistoadenoma mucinoso precoce e cistadenocarcinoma), enquanto os tumores intraductais e mucinosos (ambos benignos e malignos) geralmente ocorrem como uma dilatação cística do sistema ductal pancreático.

Tumores endócrinos, que são iniciados por células do ducto pancreático, podem ser funcionalmente inativos, de funcionamento benigno ou maligno, e incluem insulinomas, glucagonomas e gastrinomas.

Aproximadamente 40% dos tumores endócrinos pancreáticos são não funcionais e destes até 90% são malignos

Existem várias síndromes que incluem neoplasias associadas a tumores pancreáticos.

Destes, o mais conhecido é a neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo 1 (hiperplasia da paratireoide, tumores endócrinos do pâncreas e tumores da hipófise), sendo os gastrinomas e os insulinomas os mais frequentemente representados.

Essas variações na função tumoral influenciam as estratégias de diagnóstico e tratamento.

Estratégia clínica e tratamento do câncer de pâncreas

Quando o diagnóstico de câncer de pâncreas é feito, é necessário avaliar se é passível de ressecção cirúrgica radical.

Um tumor pancreático em termos gerais é definido como ressecável quando pode ser removido sem deixar resíduo neoplásico (R0), irressecável quando não pode ser completamente ressecado (R1-2) ou limítrofe quando a radicalidade é duvidosa no pré-operatório e é preciso recorrer a terapias neoadjuvantes ou diretamente na avaliação cirúrgica durante a cirurgia.

Infelizmente, apenas cerca de 20% dos pacientes com câncer de pâncreas no momento do diagnóstico são radicalmente ressecáveis.

Portanto, é crucial definir o estadiamento do tumor de acordo com o sistema TNM (AJCC) com a maior precisão possível para evitar intervenções desnecessárias.

O estadiamento AJCC de um câncer de pâncreas é o seguinte:

Tumor (T)

TX – Tumor primário não pode ser avaliado

T0 – Sem evidência de tumor primário

Isto – Carcinoma in situ

T1 – Tumor limitado ao pâncreas, 2 cm ou menor em tamanho máximo

T2 – Tumor limitado ao pâncreas, maior que 2 cm em sua maior dimensão

T3 – Tumor se estende além do pâncreas (por exemplo, duodeno, ducto biliar, veia porta ou mesentérica superior), mas não envolve o eixo celíaco ou artéria mesentérica superior

T4 – Tumor envolve o eixo celíaco ou artérias mesentéricas superiores

Linfonodos regionais (N)

NX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 – Sem metástases linfonodais regionais

N1 – Metástases linfonodais regionais

Metástases à distância (M)

MX – Metástases à distância não podem ser avaliadas

M0 – Sem metástases distantes

M1 – Metástases à distância

O agrupamento de estágios para câncer de pâncreas é o seguinte:

Estágio 0 - Tis, N0, M0

Estágio IA - T1, N0, M0

Estágio IB - T2, N0, M0

Estágio IIA - T3, N0, M0

Estágio IIB - T1-3, N1, M0

Estágio III - T4, Qualquer N, M0

Estágio IV - Qualquer T, Qualquer N, M1

Na apresentação inicial, apenas 20% dos pacientes têm doença em estágio I, 40% têm doença localmente avançada e 40% têm doença metastática para linfonodos ou locais distantes.

De um modo geral, os estágios T1 e T2 estão confinados ao parênquima pancreático, enquanto as lesões T3 invadem estruturas locais, como o duodeno, ducto biliar e/ou grandes veias peripancreáticas e as lesões T4 invadem órgãos adjacentes (por exemplo, estômago, cólon, fígado) ou artérias principais como as artérias mesentérica superior ou celíaca.

Laparoscopia de estadiamento pré-operatório

Alguns centros defendem a realização de uma laparoscopia de estadiamento antes de proceder à laparotomia.

O objetivo do estadiamento laparoscópico é evitar submeter pacientes com metástases hepáticas ou peritoneais não visíveis com métodos radiológicos comuns a cirurgias desnecessárias.

Tal investigação é, no entanto, apropriada quando estas situações estão presentes:

Nível de CA 19-9 > 150 U / mL
Ascite de baixo volume
Tumores no corpo do pâncreas
Tumores ressecáveis limítrofes
Tamanho do tumor> 3 cm
Linfadenopatia do ducto biliar comum
Terapia e tratamento do câncer de pâncreas em formas operáveis

Existe um razoável consenso na literatura de que a cirurgia, quando radicalmente possível, é a principal modalidade de tratamento do câncer de pâncreas.

No entanto, há um papel importante para a quimioterapia e/ou radioterapia em um cenário adjuvante ou neoadjuvante e no tratamento de pacientes com doença irressecável.

Geralmente, a doença extrapancreática impede a ressecção curativa e o tratamento cirúrgico pode ser, na melhor das hipóteses, paliativo.

Geralmente, a infiltração vascular é considerada uma contraindicação à ressecção pancreática, embora hoje em dia a invasão da veia mesentérica ou porta superior não seja mais uma contraindicação absoluta, na verdade esta última pode ser removida e reconstruída (além disso, em muitos casos a veia é apenas comprimida e não infiltrado) utilizando a veia jugular interna, veia safena magna ou veia esplênica.

A avaliação da infiltração das artérias mesentérica superior, celíaca e hepática, por outro lado, é diferente, pois representam indiscutivelmente contraindicação absoluta à ressecção radical.

Nesse contexto, a abordagem cirúrgica deve ser adaptada ao local do tumor e, portanto, será considerada a duodenocefalopancreasectomia (DCP), com ou sem preservação do piloro, a pancreatectomia total (PT) e a pancresectomia distal (PD).

Esses procedimentos, que exigem cirurgiões experientes nesse tipo de cirurgia, têm incidência de complicações e riscos pré-operatórios que devem ser conhecidos e discutidos com o paciente antes de prosseguir com a operação.

As diretrizes de câncer de pâncreas da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) indicam que a ressecção cirúrgica completa é o único tratamento potencialmente curativo disponível; no entanto, a sobrevida global em 5 anos é de apenas 10-20%, e a sobrevida a longo prazo em pacientes com doença disseminada por linfonodos é extremamente baixa.

As recomendações da ESMO incluem o seguinte

O tratamento sintomático ideal desempenha um papel fundamental no manejo da doença metastática; os pacientes podem necessitar de drenagem ou cirurgia de bypass para icterícia obstrutiva ou obstrução gástrica.

O papel da quimioterapia é limitado. A gemcitabina foi associada a um pequeno benefício de sobrevida em comparação com bolus de 5-fluorouracil.

Em pacientes com câncer de pâncreas irressecável localmente avançado, a ablação local tem sido explorada como uma opção terapêutica. Uma revisão sistemática concluiu que as seguintes estratégias parecem ser viáveis e seguras:

Ablação por radiofrequência (RFA)
Eletroporação irreversível
Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT)
Ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU)
Iodo-125
Iodo-125-criocirurgia
Terapia fotodinâmica
Ablação por micro-ondas
Muitas dessas técnicas ablativas demonstraram proporcionar alívio da dor e melhorar a sobrevida.

Por exemplo, a sobrevida média de até 25.6 meses foi relatada com RFA e 24.0 meses com SBRT. Resultados promissores em qualidade de vida têm sido relatados para o SBRT.

Os demais procedimentos mostraram resultados promissores em algumas instalações, mas ainda apresentam baixa aceitação.

Quimioterapia para câncer de pâncreas

Atualmente não existem protocolos de tratamento que dêem garantias de sucesso nesta área.

Acredita-se que em pacientes com doença metastática, a combinação de Gemcitabina e Erlotinibe pode proporcionar sobrevida mediana significativamente maior e sobrevida de 1 ano do que o uso de Gemcitabina isoladamente.

Alguns estudos indicam que a combinação Gemcitabina-Capecitabina é uma das opções padrão de primeira linha em câncer de pâncreas localmente avançado e metastático, enquanto outros estudos mostraram que a combinação FOLFIRINOX (leucovorina mais 5-lfuouuracil [LV5-FU] mais oxaliplatina mais irinotecano ) é capaz de promover uma sobrevida mediana de 11.1 meses em comparação com 6.8 meses no grupo Gemcitabina isolada.

Atualmente, não existem protocolos uniformemente aceitos e acordados.

Terapia adjuvante

Vários estudos sugeriram a possibilidade de que a quimioterapia, com ou sem radioterapia, pode melhorar significativamente a sobrevida média após a ressecção cirúrgica da doença operável.

Esses estudos não são definitivos e não são amplamente aceitos para justificar o tratamento de quimio-radioterapia para terapia adjuvante.

Terapia neoadjuvante

O uso de quimioterapia e/ou radioterapia no cenário neoadjuvante também ainda é fonte de controvérsia.

A justificativa para o uso da terapia neoadjuvante inclui as afirmações de que:

Câncer de pâncreas, as diretrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Médica dão as seguintes recomendações

a ressecção cirúrgica com intenção radical é o único tratamento potencialmente curativo disponível. No entanto, a sobrevida global em 5 anos é de apenas 10-20%; a sobrevida a longo prazo em tumores com linfonodos positivos é extremamente baixa.
O tratamento sintomático ideal desempenha um papel fundamental no manejo da doença metastática; esses pacientes podem necessitar de drenagem ou cirurgia de bypass para icterícia obstrutiva ou obstrução da saída gástrica.
O papel da quimioterapia é limitado; A gemcitabina sozinha ou em combinação com outras drogas tem sido associada a um pequeno benefício de sobrevida.

Pancreatectomia distal (PD)

Este procedimento tem uma taxa de mortalidade menor do que o procedimento padrão de Whipple, de 3.5%, mas seu uso em ressecções curativas permanece limitado.

A DP é eficaz e tecnicamente menos complexa que a DCP em tumores localizados distalmente.

Infelizmente, massas localizadas nesta área são diagnosticadas muito mais tarde e, portanto, geralmente são facilmente inoperáveis devido a trombose vascular ou infiltração gástrica ou intestinal.

O procedimento envolve o isolamento da porção distal do pâncreas que contém o tumor, seguido de ressecção desse segmento com ou sem o baço, com sutura do ducto pancreático distal.

As principais complicações da DP são fístula pancreática, hemorragia e abscesso.

É imprescindível a colocação de drenos adequados da área envolvida no ato cirúrgico.

Panacectomia total (PT)

Embora este procedimento seja o menos realizado, ainda pode ser uma ferramenta valiosa no tratamento cirúrgico do câncer de pâncreas, principalmente nos casos em que o tumor envolve o pescoço do pâncreas ou há suspeita de que o tumor tenha metástase ao longo do ducto de Wirsung.

A taxa de mortalidade é em torno de 8% e a morbidade é menor (na verdade, não há risco de fístulas pancreáticas ou deiscência de anastomose), mas resulta em um estado de diabetes total pós-operatório definitivo, nem sempre de fácil tratamento.

Terapia paliativa para câncer pancreático

Dor

Em pacientes que não são passíveis de ressecção cirúrgica, é necessário oferecer terapia para prevenir e tratar os sintomas mais significativos e incapacitantes da doença.

O alívio da dor é crucial neste contexto.

O uso de analgésicos narcóticos deve ser proposto precocemente e em dosagens apropriadas em combinação com antidepressivos tricíclicos ou antieméticos para potencializar seus efeitos analgésicos.

Em pacientes nos quais os narcóticos são insuficientes, outras abordagens devem ser consideradas, como a neurólise do gânglio celíaco, que pode proporcionar alívio significativo da dor a longo prazo.

Isso pode ser realizado por via transtorácica ou transabdominal usando radiologia intervencionista ou anestesiologia, transgástrica usando uma injeção de agulha fina sob orientação de ultra-som ou TC.

Ou no intraoperatório durante a avaliação do potencial de ressecção do paciente.

A radioterapia para câncer de pâncreas pode aliviar a dor, mas não afeta a sobrevida do paciente.

Alguns pacientes podem sentir dor devido à obstrução dos ductos pancreáticos ou biliares, especialmente se a dor piorar significativamente depois de comer.

Esses pacientes podem se beneficiar da descompressão endoscópica com drenagem pancreática colocada endoscopicamente retrógrada.

Icterícia

A icterícia obstrutiva é uma complicação grave para o paciente com câncer pancreático da cabeça, pois resulta em prurido intratável, que causa lesões graves de coçar.

A resolução deste sintoma pode ser conseguida com a colocação de um dreno biliar interno (transtumoral) introduzido endoscopicamente retrógrado, interno externo (com um ramo transtumoral externo e interno) ou externo (quando o tumor não é transitável) por meio de uma via transcutânea procedimento radiológico.

As próteses de expansão metálicas são mais caras e permanentes, possuem maior tempo de patência e são preferíveis em pacientes com expectativa de vida estimada em mais de 3 meses.

As de plástico são muito mais baratas e geralmente precisam ser substituídas a cada 3-4 meses e são usadas preferencialmente em pacientes com menor expectativa de vida.

Em pacientes em bom estado geral, esses procedimentos também podem ser realizados cirurgicamente, por meio de anastomose biliodigestiva (para contornar a neoplasia da cabeça do pâncreas), anastomose gastro-digial para evitar obstrução duodenal e garantir a continuidade nutricional e neurólise celíaca para prevenir a dor pancreática.

Dieta para pacientes com câncer de pâncreas

Tal como acontece com a maioria dos pacientes com câncer avançado, os pacientes com câncer pancreático são frequentemente anoréxicos.

A estimulação farmacológica do apetite geralmente não é bem-sucedida, mas pode ser tentada.

Os pacientes podem apresentar algum grau de má absorção secundária à insuficiência pancreática exócrina causada pelo câncer que obstrui o ducto pancreático.

Pacientes com diarreia de má absorção e perda de peso podem se beneficiar da suplementação de enzimas pancreáticas.

A diarreia também pode ser melhorada evitando dietas ricas em gordura ou proteínas.

Prevenção do câncer pancreático

Dados epidemiológicos mostram que o tabagismo é a causa de cerca de 30% dos tumores pancreáticos.

Os carcinógenos específicos do tabaco são metilnitrosaminas, nitrosonornicotinas, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e aminas aromáticas.

Vários estudos mostraram que os fumantes de cigarro desenvolvem câncer de pâncreas 3.3 a 9.5 anos mais cedo do que os não fumantes.

Os fumantes de cigarro têm um risco 70% maior de neoplasias pancreáticas do que os não fumantes.

Cigarros com filtro de fumaça não reduzem o risco de câncer.

Não fumar ou parar de fumar definitivamente deve ser considerado como um importante fator de prevenção do câncer.

Pacientes com pancreatite crônica relacionada ao álcool, se forem fumantes de longa data ao mesmo tempo, também têm um risco aumentado de câncer de pâncreas e esôfago.

A remoção cirúrgica do câncer de pâncreas também pode ter um aspecto preventivo em pacientes com pancreatite alcoólica crônica.

Uma vez que aproximadamente 10% de todos os tumores pancreáticos se desenvolvem com base em pancreatite crônica hereditária e predisposição genética familiar, exames regulares de triagem (EUS, tomografia computadorizada, ressonância magnética) a cada dois a quatro anos estão em discussão para esses grupos de risco a partir dos 40 anos. .

Nenhuma evidência foi fornecida ainda para a eficácia dos exames de triagem.

No entanto, a experiência com o uso de ressecção profilática em câncer de pâncreas de alto risco está disponível até agora apenas para um pequeno número de pacientes.

Pacientes com neoplasias císticas do pâncreas frequentemente desenvolvem câncer pancreático a longo prazo

Com tumores IPMN (Intraductal Papilary Mucinous Pancreatic Neoplasms), a transformação maligna em câncer ductal pancreático é observada em aproximadamente 60% -70% dos pacientes.

Na neoplasia IPMN, o carcinoma localiza-se predominantemente na cabeça do pâncreas.

As neoplasias císticas mucinosas apresentam transformação maligna em cerca de 20% dos casos.

Embora o aumento do conhecimento das mutações genéticas sequenciais na neoplasia cística do pâncreas ainda não permita uma previsão de risco confiável, a experiência tem demonstrado que a remoção cirúrgica é indicada para neoplasias císticas com mais de 2 ou 3 cm, especialmente quando o diagnóstico é conhecido (IPMN, MCN e adenoma cístico seroso).

Em muitas dessas doenças, a remoção completa de neoplasias císticas é uma estratégia de prevenção do câncer e hoje é realizada sem mortalidade cirúrgica em centros especializados.

A remoção completa de um tumor cístico (IPMN, MCN) oferece aos pacientes a cura para a neoplasia cística e os alivia do medo de desenvolver câncer de pâncreas.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante