What is empyema? How do you deal with a pleural effusion? — Derrame pleural maciço no lado esquerdo

Pleurite, sintomas e causas de inflamação pleural

By Cristiano antonino On 11 de Outubro, 2022

O que é a pleura? A pleura é uma membrana fina que envolve cada um dos dois pulmões. As camadas de células mesoteliais que compõem a pleura têm uma função fundamental: secretar um fluido altamente lubrificante que permite o movimento pulmonar dentro da caixa torácica, reduzindo o atrito

Anatomicamente, é feita uma distinção entre uma pleura visceral, que reveste os pulmões e não contém fibras nervosas, e uma pleura parietal, que reveste a superfície interna do tórax, o diafragma e o mediastino e, em vez disso, contém fibras sensíveis.

As duas lâminas são separadas por uma cavidade que contém de 5 a 10 ml de fluido, com as funções lubrificantes mencionadas anteriormente.

O líquido não é estático, mas sujeito a renovação contínua: produzido pela pleura parietal, é reabsorvido pelos capilares linfáticos localizados principalmente nos níveis diafragmático inferior e mediastinal.

Quando a pressão hidrostática na cavidade pleural aumenta ou quando a pressão oncótica (aquela causada pela presença normal de proteínas no líquido pleural) diminui, há um aumento do próprio líquido, pobre em proteínas, que é chamado de transudato e que caracteriza doenças pleurais não infecciosas.

Por outro lado, quando os capilares linfáticos estão obstruídos ou secretam líquido, o aumento de volume do líquido pleural rico em proteínas é chamado de exsudato, como ocorre em todas as condições de inflamação e infecção.

Pela aspiração do líquido pleural (toracocentese), observam-se as diferenças fundamentais entre esses dois tipos de produção de líquido, que são:

transudato = proteína 60 mg/dl
exsudato = proteína > 3 g/dl e glicose

O que é pleurite

Feita essa premissa anátomo-fisiológica, é necessário especificar que a palavra pleurite se refere a uma condição inflamatória da serosa pleural causada por vários fatores, que devem ser distinguidos de derrames pleurais não inflamatórios.

A presença de um transudato (sem inflamação) é quase sempre consequência de três doenças crônicas

insuficiência cardíaca congestiva
Cirrose hepática;
insuficiência renal por síndrome nefrótica.

Por outro lado, quando falamos de pleurisia, nos referimos à presença de um exsudato, devido na maioria dos casos à infecção.

Neste caso, fala-se mais apropriadamente de derrame parapneumônico, pois a pleurisia é contemporânea ou posterior à pneumonia ou abscesso pulmonar.

Se o derrame for simples, pode ser reabsorvido por antibioticoterapia apropriada; se complicado, a drenagem para o exterior por toracocentese é necessária.

A distinção entre derrame simples e complicado é feita examinando-se uma pequena amostra de líquido pleural colhida por punção da parede torácica: se o derrame for simples, geralmente é pequeno em volume, contém poucas glóbulos brancos, tem a mesma concentração de glicose do plasma, tem pH > 7.30 e concentração de LDH de 1,000 U/l.

Quanto mais esses critérios estiverem presentes, mais imediata deve ser a drenagem por meio de um tubo inserido na cavidade pleural: se após 48-72 horas a febre persistir, significa que a drenagem não foi completa (devido a derrames fechados em espaços) ou que a antibioticoterapia está errada ou que o próprio diagnóstico de pleurisia infecciosa está errado.

Se houver derrames fechados (sacados), muitas vezes é necessária cirurgia, com drenagem aberta para evitar a formação de fístulas pleurobrônquicas e a disseminação da infecção para todo o organismo (sepse).

Causas da pleurisia

Os fatores subjacentes à inflamação pleural são numerosos e podemos dividi-los nas seguintes formas:

Pleurite por agentes infecciosos

Constituem o maior grupo, devido a bactérias, vírus, fungos ou parasitas.

Pleurisia tuberculosa: representaram a forma mais frequente por muitos anos e ainda hoje, apesar do declínio considerável da tuberculose, estão longe de ser raras. A pleurite representa a forma mais frequente de tuberculose extrapulmonar, que acomete principalmente pacientes jovens e pode se manifestar com inflamação fibrinosa simples (pleurite seca) ou com produção abundante de exsudato. Ao contrário do que se poderia pensar, a chegada das micobactérias tuberculosas não ocorre a partir do pulmão, mas muitas vezes da localização extrapulmonar inicial, com disseminação dos bacilos de Koch pelas vias linfáticas.
Além das micobactérias, brucella (pleurisia típica de criadores de gado e veterinários), estafilococos (muitas vezes em associação com pneumonia e com a formação característica de exsudação purulenta), klebsiella, pseudomonas e outras bactérias menos frequentes estão frequentemente envolvidas na causa da pleurisia.
Os vírus também podem causar pleurisia, mas acredita-se que sejam formas muito raras, provavelmente subestimadas em frequência devido à dificuldade diagnóstica dessas formas.
Finalmente, muito raramente, há pleurisias causadas por fungos (aspergilli e candida) e por parasitas (entamoeba).

Pleurite devido a fenômenos imunológicos e/ou alérgicos

Nestas formas existe uma hipersensibilidade alérgica de tipo imediato ou tardio, levando a uma perturbação imunitária mais ou menos acentuada.

Eles pertencem a esta categoria:

Pleurite de hipersensibilidade à tuberculina, que não se deve à agressão pela micobactéria, mas a estímulos tuberculínicos que afetam a pleura após o sujeito já ter adquirido imunidade; são típicos daqueles que trabalham em ambientes de contato com pacientes com tuberculose e são mais prevalentes nos jovens.
Pleurite reumática, que ocorre durante o reumatismo articular agudo, não por ação direta do estreptococo, mas por alterações imunológicas, como todas as manifestações da doença reumática (endocardite, artrite, serosite).
Pleurite eosinofílica, caracterizada por grande quantidade de leucócitos eosinofílicos no líquido pleural (15%-20% do total de leucócitos), não necessariamente concomitante à eosinofilia no sangue. Podem ser causadas por uma vasculopatia alérgica, uma parasitose ou fazer parte de uma síndrome de Loeffler na qual o infiltrado pulmonar não é identificado.
Pleurite por colagenopatias, ocorrendo em conexão com artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, panarterite nodosa e dermatomiosite, ou seja, em conjunto com doença do colágeno.

Pleurite por fatores metabólicos

Este grupo inclui raras pleurites por colesterol, geralmente sacadas, muitas vezes resultantes de derrames serofibrinosos tuberculares antigos.

Disprotidemias, uremia, histiocitose X e doença de Gaucher também podem causar pleurite. Mas estas são formas extremamente incomuns.

Pleurite traumática

Como a palavra indica, são pleurites relacionadas a trauma fechado ou aberto do tórax, com formação de derrame imediato (geralmente hemorrágico) ou tardio, de caráter seroso ou fibrinoso.

Alguns derrames quilosos por compressão traumática do ducto torácico também estão incluídos neste grupo.

Pleurite por fatores cardiovasculares

Dois tipos diferentes de sofrimento pleural podem ocorrer no curso de doenças cardio-circulatórias ou cardio-pulmonares: a formação de um transudato, em conexão com distúrbios hemodinâmicos, ou a formação de um exsudato verdadeiro, em conexão com processos pulmonares orgânicos ( infartos) ou processos cardíacos (infarto cardíaco com pleurisia pós-infarto, pericardite de Dressler).

Pleurite baseada em tumor

Existem muitas formas neoplásicas envolvendo o envolvimento da pleura: além dos tumores pleurais primários (mesotelioma, asbestose), temos neoplasias pulmonares e metástases pleurais de neoplasias extrapulmonares (câncer de mama, linfoma).

Sintomas de pleurisia

Todo o conjunto de sintomas depende do tipo de pleurite envolvido.

Pleurisia seca

Muitas vezes passam completamente despercebidos, apresentando sintomas de curta duração e inespecíficos, a ponto de serem muitas vezes diagnosticados anos depois, durante um exame de radiografia de tórax realizado por outros motivos.

Se, por outro lado, os sintomas são manifestos, o principal achado é a dor torácica, que é punctal, fixa, muitas vezes intensa, agravada por tosse, inalações profundas e decúbito do lado acometido.

A febre geralmente não é alta, há comprometimento do estado geral e tosse seca insistente.

Ao exame objetivo, há redução da expansão do hemitórax afetado e dor acentuada à pressão na base torácica.

Na percussão há embotamento, enquanto na audição ouve-se a fricção pleural característica, às vezes muito fina (comparada ao farfalhar de cabelos), às vezes áspera (comparada ao som da neve recém-pisada).

A radiologia confirma o diagnóstico, com o achado de velamento do seio costo-diafragmático.

Pleurite exsudativa

Eles irrompem de forma aguda, especialmente em formas infecciosas.

O início é caracterizado por calafrios e um aumento abrupto da temperatura, que atinge rapidamente 39°-40°, permanecendo constantemente nesses níveis por 4-5 dias e depois tornando-se remitente (a temperatura oscila entre dois valores, ambos acima do normal) ou intermitente (a temperatura oscila entre hipertermia e valores normais).

Nas formas reumáticas, é comum a sudorese profusa, que, no caso da infecção tuberculosa, ocorre principalmente durante a noite

O sinal mais característico também é neste caso a dor no peito: muito precoce, em pontada, em queimação ou gravitacional, em local fixo, agravada por movimentos, tosse e respiração profunda.

Assim que o derrame é estabelecido, porém, a dor diminui e às vezes desaparece, assim como a tosse, outro sintoma frequente.

Paralelamente à redução da tosse e da dor, no entanto, estabelece-se uma dificuldade respiratória crescente, devido ao líquido que ocupa o espaço pleural: surgem taquipneia (respiração apressada) e dispneia (dificuldade em respirar), primeiro ao esforço e depois também em repouso.

Nesta fase também é constante uma taquicardia, por compressão no mediastino e consequente deslocamento do coração

Ao contrário da pleurisia seca, na pleurisia exsudativa o paciente prefere deitar-se sobre o lado afetado para permitir que o pulmão contralateral se expanda em toda a sua extensão: à inspeção, o hemitórax afetado parece aumentado de volume, muitas vezes com achatamento dos espaços intercostais; à palpação o tremor vocal tátil (o famoso 'digamos 33') diminui ou desaparece, e à percussão a hipofonese é aguda, muitas vezes chegando a verdadeiro embotamento à escuta, o murmúrio vesicular é reduzido ou abolido, enquanto no limite superior do derrame pode ser ouvido um sopro brônquico suave, predominantemente expiratório, localizado na zona de transição entre o pulmão esmagado pelo derrame pleural e o pulmão saudável acima dele.

Diagnóstico de pleurisia

Como sempre, a clínica deve ser a base fundamental do diagnóstico: em primeiro lugar, o histórico médico com qualquer exposição do paciente a agentes patológicos ou traumas.

Em segundo lugar, o exame objetivo sempre realizado segundo as indicações clássicas dos antigos mestres clínicos: inspeção, palpação, percussão e escuta, realizados nessa ordem, sem omitir nada. Por fim, o exame radiológico que facilmente completará e confirmará o diagnóstico.

Tratamento da pleurite

Como sempre, a terapia deve ser etiológica, de modo a agir o mais rápido possível contra as causas desencadeantes, combinada com medidas para aliviar o desconforto do paciente: repouso absoluto e obrigatório, pelo menos nos estágios iniciais da doença, com analgésicos , anti-inflamatórios e antipiréticos para aliviar parcialmente os sintomas.

Na pleurisia seca, principalmente de origem tuberculosa, o tratamento farmacológico deve ser dirigido contra a micobactéria e o recurso a antibióticos é obrigatório, como nas formas bacterianas não tuberculosas.

Concomitante à erradicação bacteriana deve haver terapia anti-inflamatória e de suporte para o estado geral do paciente, que pode estar gravemente comprometido.

Nas pleurisias exsudativas, o discurso é semelhante, mas ainda mais decisivo, pois antibióticos e anti-inflamatórios devem ser somados às intervenções destinadas a eliminar o derrame, ainda mais se for impositiva: a toracocentese é necessária nos derrames que deslocam o mediastino, que causem dificuldade respiratória grave ou que interfiram no sistema cardiovascular.

Essa manobra médica, salvo emergências decorrentes de situações cardiorrespiratórias graves, deve ser realizada não na fase aguda, mas aguardando resolução parcial das manifestações, com o paciente em vias de recuperação.

O acesso direto à cavidade pleural, além disso, permite que os medicamentos (antibióticos e cortisona) sejam colocados diretamente no local do processo pleurítico, com a vantagem de uma ação antiflogística e preventiva eficaz na formação de aderências que muitas vezes são resultados permanentes da pleurisia.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante