Anestezie și reacții alergice: factori de luat în considerare

By Cristiano Antonino On Septembrie 19, 2022

Reacțiile alergice în timpul anesteziei sunt rare, dar au o incidență semnificativă a mortalității. Reacțiile alergice apar în general ca un singur eveniment, dar într-un procent din cazuri manifestările clinice reapar la câteva ore după evenimentul primar sau au o evoluție prelungită peste 24 de ore.

În mod obișnuit, reacțiile alergice pot fi de două tipuri: reacții anafilactice, care sunt mediate de imunoglobulinele IgE, și reacții anafilactoide, care sunt declanșate de activarea sistemului complementului.

Primul implică expunerea unui subiect la o substanță exogenă (antigen) care poate fi de diferite tipuri, având ca rezultat producerea de imunoglobuline IgE.

IgE reacţionează cu receptorii specifici prezenţi în membranele mastocitelor şi bazofilelor.

Expunerea ulterioară a pacientului la antigen are ca rezultat interacțiunea cu cel puțin două molecule IgE și o serie de modificări enzimatice și structurale care conduc la eliberarea de mediatori.

Al doilea mecanism presupune activarea sistemului complement de către substanțe exogene (medicamente, substanțe de contrast), sau prin substanțe endogene (triptaza) cu formularea anafilotoxinelor care pot induce direct degranularea celulelor efectoare cu tablou clinic de șoc anafilactic foarte sever. : anafilotoxinele eliberează de fapt cantități uriașe de histamina.

În cele din urmă, există un al treilea mecanism care este independent atât de IgE, cât și de complement, prin care substanțe precum substanțele de contrast, soluțiile hiperosmolare (manitol, glucozați hipertonici) și anestezicele generale sunt ele însele direct capabile să producă eliberarea mediatorilor în cauză.

Elementul central din punct de vedere patogenetic este activarea mastocitelor.

Acestea sunt o familie foarte eterogenă de celule care conțin numeroase molecule, cum ar fi histamina.

Reacții alergice, care este incidența în anestezie?

Reacțiile alergice în timpul anesteziei generale variază ca frecvență între 1/10,000 și 1/13,000 în diferite țări și în diferite serii de cazuri; în 3-9% din cazuri sunt fatale.

Cel mai mult afectați sunt adulții cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, în majoritate femei (raport femeie/bărbați = 3-4:1).

Frecvența cu care diferitele medicamente utilizate în anestezia generală duc la reacții alergice variază în cazuri diferite.

Miorelaxantele sunt responsabile pentru mai mult de jumătate din reacțiile anafilactoide (până la 70%), urmate de hipnotice, substituenți ai plasmei coloidale, benzodiazepine și opiacee.

Latexul, care este implicat în mai mult de 10% din cazuri, joacă un rol important în determinarea acestor reacții.

Reacțiile alergice la curare sunt în mare parte severe, afectează predominant sexul feminin și sunt rezultatul atât al eliberării nespecifice de mediatori, cât și al mecanismului de hipersensibilitate indus de ionii de amoniu cuaternari, determinanți antigenici împărtășiți de toți membrii acestei clase de medicamente.

Frecvența și severitatea anafilaxiei la curare pot fi explicate prin caracteristicile structurale ale moleculei și prin ușurința contactului cu ionii de amoniu cuaternari din mediu (sensibilizare dobândită latentă).

Substanțele care conțin ioni de amoniu cuaternari sunt de fapt prezente în picături pentru ochi, antiseptice, detergenți de rufe, conservanți alimentari și produse cosmetice.

De aici și posibilitatea unei reacții chiar și la prima anestezie.

Anumite grupuri profesionale (coafor, personal medical și paramedical, chimiști, fotografi) prezintă un risc deosebit de sensibilizare.

S-a documentat că 80% dintre cei sensibilizați la relaxante musculare au IgE specifice pentru aceste medicamente chiar și la 14 ani după un șoc.

Factorii care favorizează reacțiile anafilactoide sub anestezie generală includ

varsta cuprinsa intre 30 si 50 de ani
prevalența sexului feminin;
alte intoleranțe sau alergii la medicamente și alimente: în șocul curaric este frecventă alergia la penicilină constatată și confirmată prin testare intradermică sau testul de degranulare a bazofilelor umane;
persoanele cu intoleranță la AINS pot prezenta un risc crescut de reacții anafilactoide după administrarea de medicamente capabile să inducă eliberarea de histamină;
o alergie alimentara (banana, kiwi, avocado, castan) poate fi asociata cu alergia la latex
anxietatea înainte de anestezie a fost raportată ca factor de risc;
atopie: acesta este un factor asupra căruia nu există încă un acord unanim. Atopia este considerată de mulți ca fiind un teren propice pentru eliberarea nespecifică de histamină, dar unii autori au ajuns la concluzia că terenul atopic nu este un bun predictor al anafilaxiei adevărate și că ponderea medico-legală dată acestui factor este nejustificată. Reacțiile adverse la anestezicele locale au o incidență de 6%, dar doar 1% dintre acestea sunt susținute de mecanismul de hipersensibilitate.

Cum se manifestă clinic reacțiile alergice la anestezie?

Reacțiile alergice severe în timpul anesteziei se pot manifesta clinic cu unele semne clinice destul de caracteristice, care sunt

eritem de culoare roșu-creveți, care afectează mai întâi partea superioară a toracelui și fața și apoi se generalizează. Uneori, eritemul este vizibil doar la locul injectării sau de-a lungul cursului venei utilizate pentru injectare;
edem care afectează laringele, provocând disfonie și dificultăți de respirație la pacientul treaz, iar faringele, provocând disfagie. Pe lângă localizarea facială clasică, poate afecta limba, căile respiratorii, mâinile sau se poate generaliza; uneori poate fi apreciat doar la trezire, la nivelul pleoapelor sau buzelor;
hipotensiune arterială cu tahicardie până la șoc. Apar tulburări de ritm și stopul cardiac nu este un eveniment excepțional. Tahicardia poate fi considerată patognomonică a șocului anafilactic;
dureri de cap violente, pierderea cunoștinței, convulsii;
bronhospasm sever până la edem pulmonar. Dacă anestezia a fost deja indusă, există incapacitatea de a ventila pacientul în mască sau chiar după intubare;
sialoree, greață, vărsături, diaree abundentă și dureri abdominale. Toate aceste semne sunt de fapt greu vizibile în anestezie: uneori diareea poate apărea doar la trezire.

Cum se poate face un diagnostic de laborator?

Testele de laborator pot fi utile în confirmarea suspiciunii diagnostice.

Deoarece histamina are un timp de înjumătățire în sânge de doar câteva minute, alte substanțe de căutat sunt

triptaza, o protează conținută în mastocite; concentrația sa în sânge crește de la 30 de minute la 4 ore după reacția anafilactică, dar poate fi prezentă și până la 12 ore după evenimentul alergic;
analiza C3 și C4;
testul de metil-histamină urinară (un produs de degradare al histaminei).

Cum se tratează reacțiile alergice la anestezie?

Întrerupeți administrarea medicamentului suspectat
Se administrează 100% oxigen
Infuzați soluții cristaloide până la 2 – 3 litri
Administrați adrenalină
Administrați medicamente antihistaminice
Hidrocortizon
Stimulanti beta 2
Teofilina daca apare bronhospasm refractar
Inotropi în caz de șoc

Ce trebuie făcut la pacienții care au avut o reacție alergică?

Mai sunt probleme nerezolvate precum identificarea celor expuși riscului, identificarea medicamentelor implicate și a medicamentelor care pot fi folosite cu o relativă liniște sufletească, tipul de anestezie care urmează a fi propus.

Trebuie evitată întotdeauna așa-numita procedură de unguent de testare, care nu numai că dă fals pozitive și fals negative, ci și expune pacientul la riscuri mari.

Societatea Italiană de Alergologie și Imunologie Clinică a dezvoltat un protocol, care este o bună referință operațională și științifică de urmat.

Este esențial să se colecteze informații anamnestice, care ar trebui să preocupe

reacții alergice anterioare
protocol de anestezie adoptat;
utilizarea simultană a altor substanțe;
momentul apariției simptomelor;
descrierea detaliată a simptomelor;
tratament practicat.

Testele de diagnosticare, care trebuie efectuate atunci când este cu adevărat necesar, pot fi efectuate in vitro și in vivo.

TESTE IN VITRO

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

În prezent, ele prezintă unele probleme pentru diagnosticare fiabilă.

Pentru anestezice locale nu există nicio trusă de laborator disponibilă pentru detectarea IgE specifice serului către

aceste substante.

În schimb, detectarea IgE specifice împotriva ionilor de amoniu cuaternari ai relaxanților musculari este posibilă în prezent.

Analiza triptazei serice și a metilhistaminei urinare este un ajutor valoros în distingerea între o reacție de degranulare a mastocitelor și alte mecanisme patogenetice, dar în mod evident nu oferă nicio posibilitate de identificare a moleculei responsabile de evenimentul advers.

TESTE LIVE

Acestea cuprind un test cutanat la diluții scalare care poate fi urmat de un test de toleranță caracterizat prin administrarea de cantități crescânde de medicament.

A existat de multă vreme dezbateri cu privire la valoarea predictivă a screening-ului preoperator folosind teste cutanate pentru a identifica persoanele cu risc de o reacție anafilactică, în special în ceea ce privește relaxantele musculare și latexul.

Cele mai recente date par să sugereze că screening-ul sistematic pentru relaxante musculare și latex nu este recomandabil, dar că este semnificativ pentru latex la un grup selectat de subiecți cu risc (purtători de spina bifida, în special personalul medical expus).

Lipsa unor metode predictive fiabile sugerează însă în cazurile „de risc” implementarea unor măsuri profilactice, cum ar fi alegerea unui protocol adecvat de anestezie și premedicație.

Reacție alergică la anestezie, se pot lua măsuri profilactice?

Nu există un consens cu privire la tipul de profilaxie care trebuie luat în cazul pacienților „cu risc” de a dezvolta o reacție alergică în timpul anesteziei.

Au fost propuse multe scheme, inclusiv aceasta de mai jos: