Articol de Murthy T. și Hooda B. de la Jurnalul indian al anesteziei

Ghidurile pentru resuscitarea cardiopulmonară (CPR) sunt în vigoare de zeci de ani; dar, în ciuda sferei lor internaționale și a actualizărilor periodice, a existat o mică îmbunătățire a ratelor de supraviețuire în stopul cardiac în afara spitalului pentru pacienții care nu au primit timpurie. defibrilare. Instituirea noului protocol de resuscitare cardio cerebrală pentru gestionarea stopului cardiac prespitalicesc a îmbunătățit supraviețuirea pacienților adulți cu stop cardiac asistat și un ritm inițial șocabil.

Introducere
Interzicerea cardiacă evidențiază una dintre interacțiunile critice dintre inimă și creier și rămâne o cauză principală a morții. Conceptul de resuscitare cardio cerebrală ca o alternativă la respirația cardiopulmonară tradițională (CPR) pentru stoparea cardiacă out-of-cardiac devine rapid într-o realitate. Deoarece resuscitarea cardio cerebrală are ca rezultat îmbunătățirea supraviețuirii și a funcției cerebrale la pacienții cu arest cardiac, cu un ritm șocant, ar trebui să înlocuiască CPR pentru stop cardiac în afara spitalului și CPR ar trebui rezervat pentru stop respirator. 1

Necesitatea înlocuirii: CCR în locul CPR
În ciuda dezvoltării și actualizării periodice a recomandărilor privind CPR și asistența cardiovasculară de urgență din partea American Heart Association (AHA), ratele de supraviețuire pentru victimele opririi cardiace out-of-spital sunt dismanente și au rămas în esență neschimbate în trecutul recent.

Abordarea tradițională a CPR are trei dezavantaje majore:

Cele mai multe persoane care se confruntă cu o persoană care se prăbușește în mod neașteptat sunt dispuse să activeze serviciile medicale de urgență (EMS), dar nu sunt dispuse să inițieze eforturile de salvare deoarece nu doresc să efectueze ventilație asistată din gură. Persoanele care stau la dispoziție sunt mai dispuse să efectueze o resuscitare numai în compresie în piept pentru o persoană care se prăbușește în mod neașteptat într-o abordare pe care toți sunt de acord este dramatic mai bună decât să nu facă nimic.
Întreruperea comprimărilor toracice pentru ventilație în timpul stopării cardiace scade supraviețuirea.
Ventilația cu presiune pozitivă în timpul CPR pentru oprirea cardiacă crește presiunile intraoracice, ceea ce scade revenirea venoasă la torace și perfuzia ulterioară a inimii și a creierului.

Resuscitarea cardiocebrală elimină ventilația
Spre deosebire de CPR, resuscitarea cardio cerebrală elimină ventilația gura-la-gură pentru eforturile de resuscitare care au avut loc în mod constant, scade dramatic rolul de ventilare a presiunii pozitive de către respondenții EMS și accentuează compresiile pieptului înainte și imediat după un singur șoc pentru arestările cardiace, Personalul EMS.

Baza de date
Într-un studiu efectuat la om, anchetatorii din Japonia au descoperit că, printre victimele martor ale stopării cardiace out-of-spital, care au avut un ritm șocant la sosirea personalului EMS, resuscitarea doar prin compresie în piept a dus la o supraviețuire mai bună decât comprimările din piept, la aerisire.

Ce ar trebui să fie învățat publicul despre resuscitare
Mesajul care trebuie promulgat este dublu, dar totuși simplu: în primul rând - resuscitarea cardio cerebrală este pentru stop cardiac, iar în al doilea rând CPR cu ventilație este recomandată pentru stoparea respiratorie. Publicul laic ar trebui să fie învățat că o prăbușire neașteptată la un adult este, cel mai probabil, un stop cardiac, care se diferențiază de stoparea evidentă a respirației, cum ar fi sufocarea sau înecarea, unde ventilațiile asistate pot fi adecvate.

Presiunea perfuziei coronare este esențială în timpul opririi cardiace prelungite
În absența defibrilației precoce, supraviețuirea după primele 5 minute de stopare a fibrilației ventriculare (VF) este predominant dependentă de presiunile coronare și cerebrale adecvate perfuziei, ambele generându-se prin compresii în piept. Este bine stabilit că, în absența unor defibrilații timpurii sau a eforturilor de resuscitare inițiate de participanți, supraviețuirea este rară.

Recomandarea veche de douăzeci de ani a două ventilații înainte de fiecare comprimare a toracelui 15 a fost recent recunoscută a nu fi optimă, deoarece acest raport a fost schimbat de la 2: 15 la 2: 30 în 2005 AHA liniile directoare pentru a mări numărul recomandat de comprimări în piept. Cu toate acestea, această modificare nu a abordat problema majoră, care este reticența trecătorilor de a iniția resuscitarea dacă este implicată ventilația, indiferent de raportul ventilații-comprimări. Cel mai mare impediment la inițierea resuscitării trecătorilor este aversiunea publicului și / sau caracterul complicat al efectuării resuscitării gura-la-gură.

Rolul de respirație agresivă sau agonală:
Atunci când o persoană se prăbușește cu VF sau dacă VF este indusă într-un model animal, gâscărea este prezentă într-un număr semnificativ de indivizi și animale. Această respirație anormală, care variază în timp, poate fi fie norocoasă, fie nefericită. Atunci când compresiile toracice sunt inițiate cu promptitudine, respirația este fericită prin faptul că subiectul este probabil să continue să aspire și să ofere o ventilație proprie (presiune intrathoracică negativă).

Cu toate acestea, gasirea poate fi regretabilă, în sensul că majoritatea laicilor o interpretează ca pe o indicație că subiectul respiră încă, determinându-i să nu inițieze resuscitarea sau să ceară personalului EMS cât mai curând posibil. Educația va fi esențială pentru a asigura inițierea rapidă a comprimărilor toracice ale pacienților care au gripă cu stop cardiac, precum și pentru a se asigura că compresiile toracice nu sunt oprite din cauza continuării gâdilării.

Implementarea resuscitării cardiocerebrale în protocoalele EMS
În protocoalele de asistență medicală de urgență, laicii trebuie să fie învățați să fie "un salvator de viață". Ei trebuie să fie instruiți să cheme de urgență cât mai curând posibil și apoi să înceapă comprimările pieptului în monoterapie. Dacă este disponibil un defibrilator extern automat (AED), acesta trebuie să îl obțină și să urmeze instrucțiunile sale. Respirația de salvare nu este recomandată. Tehnica pentru compresiile toracice este în mod ideal predată cu accent pe o rată metronomică de 100 pe minut. În plus, revenirea toracelui complet după fiecare comprimare este subliniată în mod special.

Orientarea din cele trei faze ale stopării cardiace
Adoptarea tehnicii de resuscitare cardio cerebrală va determina schimbări în protocoalele EMS; acestea sunt cele mai bine înțelese în contextul celor trei faze ale stopării cardiace din cauza VF. Conceptul trifazic de timp dependent de stop cardiac datorat VF a fost articulat de Weisfeldt și Becker.

Faza electrică este prima fază, care durează aproximativ minute 5. Cea mai importantă intervenție în această fază este defibrilarea. Din acest motiv, disponibilitatea AED și a programelor de încurajare a utilizării acestora au salvat vieți într-o varietate largă de locații, inclusiv aeroporturile, cazinourile și comunitatea12.

Faza circulatorie este următoarea. Acesta variază în funcție de durată, dar rulează aproximativ de la minutul 5 la minutul 15 de stopare a CST. În acest timp, generarea unei presiuni adecvate de perfuzie cerebrală și coronariană înainte și după defibrilare este critică pentru supraviețuirea normală neurologică. În mod ironic, dacă anAED este prima intervenție aplicată în această fază, subiectul este mult mai puțin probabil să supraviețuiască. Dacă nu sunt furnizate comprimări ale toracelui, defibrilarea în timpul fazei de circulație aproape întotdeauna are ca rezultat un ritm impulsiv, asistol sau activitate electrică fără impulsuri. Protocolul precedent pentru șocuri de șoc pentru utilizarea AED a dus la întreruperea prelungită a comprimărilor esențiale ale pieptului, nu numai pentru analiza ritmului înainte de șocuri, dar și pentru analiza ritmului după șocuri în timpul acestei faze de circulație a stopării cardiace.

Resuscitarea reușită de la acești ritmuri impulsive necesită nu numai compresii în piept preshock, ci și reluarea promptă și eficientă a compresiilor toracice după șoc.

Faza metabolică apare târziu (după câteva minute după 15) în stop cardiac din cauza VF. Atunci când eforturile de resuscitare sunt cel mai puțin reușite și reprezintă faza pentru care sunt necesare noi concepte inovatoare.

Modificări ale protocoalelor de suport pentru viața cardiacă
Unul dintre motivele pentru care supraviețuirea stopării cardiace out-of-spital a fost atât de săracă este că paramedicii, care aproape întotdeauna sosesc după faza electrică a arestării cardiace din cauza VF, petrec doar jumătate din timpul lor făcând comprimări în piept. 13 Întreruperile sunt frecvente deoarece EMS personalul a respectat liniile directoare existente. Una dintre cele mai nefericite recomandări ale vechilor linii directoare este accentul pus pe defibrilarea stivuită, care are ca rezultat o lipsă de comprimări în piept în timpul unei analize prelungite și repetate efectuate de AED în timpul fazei de circulație a stopării cardiace datorită întârzierilor VF care s-au dovedit a fi letale . Similar, intubarea endotraheală de către salvatorii EMS provoacă întârzierea și întreruperea compresiunilor toracice. De asemenea, provoacă efecte adverse legate de ventilația cu presiune pozitivă și hiperventilarea frecventă. În contrast, resuscitarea cardio cerebrală descurajează intubarea endotraheală în timpul fazelor electrice și circulatorii ale opririi cardiace din cauza VF.

Sunt aplicate electrozi de defibrilator și pacientului i se acordă comprimări 200 în piept și apoi un singur șoc de defibrilare care este imediat urmat de comprimări ale pieptului 200 înainte de analizarea ritmului și pulsului. Aceste comprimări suplimentare ale toracelui 200 aplicate după șoc dar înainte de analiza ritmului și pulsului reprezintă un alt aspect important al resuscitării cardio cerebrale. Prin urmare, compresiile toracice au fost inițiate imediat până la stabilirea unei presiuni arteriale.

O nouă abordare a oxigenării
S-a documentat că ventilația cu presiune pozitivă în timpul arestării prin VF este dăunătoare, concluzionând că „există o relație invers proporțională între presiunea intratoracică medie, presiunea coronariană și supraviețuirea în urma stopului cardiac. Efectele adverse ale ventilației cu presiune pozitivă includ o creștere a presiunii intratoracice, precum și incapacitatea de a dezvolta o presiune intratoracică negativă în faza de eliberare a compresiei toracice. Ventilația cu presiune pozitivă inhibă revenirea venoasă la torace și inima dreaptă, ceea ce duce la scăderea presiunilor coronariene și cerebrale. În plus, hiperventilarea și creșterea presiunii intratoracice au efecte adverse asupra presiunii intracraniene și a presiunii perfuziei cerebrale. Aceste efecte se agravează prin faptul că ratele de ventilație ale medicilor și paramedic salvatorii sunt adesea mult mai rapide decât rata recomandată de orientări, chiar și după recalificare extinsă.

În timpul opririi cardiace, vitezele de ventilare mai rapide cresc presiunea intraoracică medie și împiedică în continuare fluxul sanguin înainte. 1 În consecință, resuscitarea cardio cerebrală recomandă deschiderea căilor respiratorii cu un dispozitiv orofaringian, plasarea unei măști nonrebreather și administrarea unui flux înalt (aproximativ 10 L / min) oxigen.15

Perfuzia neîntreruptă a inimii și a creierului înainte de defibrilare în timpul stopului cardiac prelungit este esențială pentru supraviețuirea normală din punct de vedere neurologic. Este convingerea noastră că implementarea pe scară largă a resuscitarii cardio-cerebrale pentru stop cardiac va îmbunătăți dramatic supraviețuirea. Acest lucru poate impune o schimbare de paradigmă de la suportul vital cardiac avansat și sprijin de viață elementar, care pun accentul pe standardizarea conținutului și a formatului mai degrabă decât pe protocoale și formare specifice instituției sau agențiilor.

Citește mai mult