Embolizarea fibromului uterin: ce este și cum să o tratăm

By Cristiano Antonino On Noiembrie 22, 2022

Embolizarea arterială, cea mai strălucită soluție terapeutică la sfârșitul secolului trecut respectând „imaginea de sine” a femeii, este alternativa la intervenția chirurgicală pentru fibromul uterin simptomatic.

Dezvoltată în Franța de prof. Ravinà, ginecolog, și prof. Merland, radiolog intervențional, embolizarea este practicată la Paris din 1993, în Statele Unite ale Americii din 1995, în Anglia, Israel și Canada din 1997 și în Italia. , în primul rând la Brescia, din mai 1997.

Embolizarea fibromului uterin, până în prezent au fost efectuate aproximativ 2000 de operații în întreaga lume

Rezervată anterior doar femeilor cu vârste cuprinse între 38 și 48 de ani care nu mai aveau dorința de a rămâne însărcinate, indicația a fost extinsă acum și la tinerele care doresc să-și păstreze fertilitatea.

Fibrom uterin

Fibromul uterin afectează aproximativ 35% dintre femeile aflate la vârsta fertilă, deși doar în 50% din cazuri devin simptomatice.

Cu toate acestea, acestea sunt cele mai frecvente tumori pelvine.

Această boală este dependentă de hormoni; formarea fibromului este legată de ratele ridicate de estrogen circulant.

De fapt, după menopauză, pe măsură ce estrogenul scade, fibroamele tind să regreseze spontan.

Corpul uterului este alimentat de artere uterine care se ramifică în ramuri scurte; în prezența fibromului, artera uterină crește în calibru și vascularizația fibromului este mai mare decât cea a miometrului înconjurător.

Vascularizarea fibroamelor constă dintr-o rețea periferică și o rețea centripetă.

Prima, cea mai importantă, înconjoară tumora și este formată din vase capilare și fibromatoase anastomozate cu artere uterine.

Această rețea vasculară peritumorală este responsabilă de sângerarea în timpul miomectomiei.

A doua, mai zveltă, este compusă din multiple ramuri, care se reduc distal la câteva arteriole terminale.

Această vascularizare a fibroamelor are rezistență scăzută și explică distribuția selectivă a microparticulelor în timpul embolizării.

Simptomele fibromului uterin sunt variabile: menometroragie, compresie a viscerelor pelvine vecine, infertilitate din cauze mecanice

Menometroragia este cel mai important simptom al fibroamelor submucoase și interstițiale și sunt mai abundente în perioada de perimenopauză din cauza hiperestrogenismului relativ.

Asemenea menometroragii sunt cauzate de hiperplazia endometrială și creșterea cavității uterine, totuși hipervascularizarea peritumorală joacă probabil un rol mai important.

Astăzi, nu există un tratament etiologic sau preventiv și doar fibroamele uterine simptomatice necesită tratament.

Există terapii hormonale și chirurgicale.

Embolizare arterială

Embolizarea arterială a fost folosită de mulți ani în obstetrică și ginecologie.

Încă din 1980, embolizarea arterelor hipogastrice s-a dovedit a fi tratamentul final al hemoragiei irepresibile în timpul detașării.

Ulterior, embolizarea temporară a arterelor uterine a fost utilizată înaintea miomectomiilor complexe pentru a reduce sângerarea perioperatorie și a facilita actul chirurgical.

Între 1989 și 1993, embolizarea a fost utilizată la 6 femei cu fibrom uterin simptomatic cu patologie asociată (obezitate, episoade tromboembolice anterioare, SIDA, tumoră cerebrală) cu risc operator ridicat.

Ulterior a fost propus ca tratament alternativ la chirurgia fibromului.

Studiul multicentric realizat de Prof. Ravinà și Prof. Merland a permis crearea unor linii directoare privind embolizarea arterială a fibromului uterin

Criterii de includere prezența unui uter fibromatos cu fibroame simptomatice, identificate clinic și ecografic, care nu sunt pedunculate; simptome persistente hemoragice și compresive, în ciuda tratamentului medical bine condus, sau simptome care amenință integritatea fizică a femeii (hemoragii grave); absența tratamentului hormonal timp de cel puțin 3 luni (cauza a 3 din cele 5 eșecuri raportate în literatură); prezența unui risc anesteziologic și operator ridicat, contraindicativ intervenția chirurgicală; aderarea la urmărire.

Criterii de excludere: prezența fibroamelor uterine nesimptomatice; menometroragia legată de patologii maligne; femeile care urmează tratament hormonal cu progestative și/sau analogi GnRh; femeile care nu pot asigura o urmărire adecvată; contraindicații la arteriografie (proteze arteriale, risc ischemic); alergie la produsele cu iod; diateză alergică; refuzul pacientului.

Îngrijirea preoperatorie în embolizarea fibromului uterin

Pacienții sunt evaluați în consultație de către medicul ginecolog (pentru o evaluare clinică și instrumentală pentru a exclude alte cauze de menometroragie și pentru a estima întinderea acestora: hemograma, sideremia, feritinemie, Papanicolau, ecografie pelviană); de către anestezist (pentru evaluarea preoperatorie); de către medicul radiolog intervenţionist (pentru a informa pacientul despre tehnică).

Pacientului i se va oferi o notă de informare și i se va cere să semneze un consimțământ informat.

După discutarea cazului clinic și acordul colegial, pacientul va fi internat cu o zi înainte de operație, cu examene de chimie a sângelui și instrumentale (grupa sanguină, hemograma, Quick time, PT, PTT, timp de sângerare, CPK etc.).

Pacientul va tine post de la miezul noptii si va merge in sala de radiologie cu acces venos periferic.

Tehnica de intervenție

Procedura are loc într-o sală de angiografie de ultimă generație cu arc pentru radiologie intervențională.

Materialele de embolizare sunt cele clasice utilizate pentru cateterizarea arterială cu necesitatea suplimentară de microcateter, tip Tracker, și microparticule (polivinilformaldehidă inertă).

După anestezie locală, artera femurală este canulată și se efectuează cateterizarea selectivă a arterei hipogastrice ipsilaterale sau mai des contralaterale pentru a mapa vascularizația tumorii.

Apoi, artera uterină este cateterizată selectiv în timp ce rămâne proximală pentru a evita vasospasmul arterial care ar împiedica progresia microparticulelor; se pune apoi microcateterul.

Embolizarea selectivă se realizează cu flux liber, astfel încât microparticulele să poată oclude patul vascular peritumoral.

Odată ce sonda este plasată în artera uterină, embolizarea poate începe

Injectarea microparticulelor în patul vascular peritumoral este oprită când apare stagnarea.

Aceasta manevra se executa si contralateral. De fapt, chiar dacă există doar hipervascularizare unilaterală, există riscul de eșec pentru restaurarea contralaterală a vascularizației tumorale.

După asigurarea devascularizării cu succes, cateterul și introductorul sunt îndepărtate.

Un pansament compresiv este plasat peste punctul de intrare și pacientul este dus înapoi în secție.

Procedura durează aproximativ o oră.

O aortografie generală este rareori necesară; în schimb, este optim să se efectueze o opacificare a fiecărei artere uterine înainte și după embolizare.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Îngrijirea postoperatorie

După embolizare, apariția durerii pelvine depinde de volumul fibroamelor.

Durerea poate fi imediată și durează 12-18 ore, urmată timp de câteva zile de dureri, probabil de origine ischemică.

Acest lucru necesită un tratament analgezic adecvat: de la perfuzii venoase asemănătoare morfinei printr-o pompă autoadministrată, până la antiinflamatoare nesteroidiene timp de o săptămână, de la antispastice la antigreață.

În cazurile de fibrom mari, anestezia epidurală este utilă.

Când fibroamele au diametrul de 10-12 cm, se poate observa o simptomatologie întârziată în ziua a 3-a-5, caracterizată prin dureri pelvio-abdominale asociate cu reacție peritoneală, greață și febră.

Această simptomatologie persistă câteva zile și seamănă cu o complicație spontană a fibromului: necroza aseptică.

În general, pentru fibroamele cu diametrul mai mic de 8 cm, scurgerea are loc a doua zi după intervenție chirurgicală.

Pacientul va fi verificat în termen de 2 luni după efectuarea unui eco-color Doppler.

Eficacitatea tratamentului se evaluează cu: anamneză şi examen obiectiv, pentru verificarea evoluţiei simptomatologiei hemoragice şi compresive; hemocrom, pentru monitorizarea anemia, și CPK pentru a verifica corelația dintre scăderea ratelor CPK și reducerea volumului fibromului; color-echo-Doppler pentru a urmări reducerea volumului fibromului și dispariția rețelei vasculare peritumorale.

Pacienta va fi revizuită de medic ginecolog cu aceleași examinări la 6 luni, la 12 luni și apoi anual.

Eficacitatea asupra menometroragiei este imediată, în timp ce pentru a aprecia reducerea volumetrică a fibromului uterin trebuie să așteptați 4-6 luni: procesul începe nu mai devreme de 4 săptămâni și continuă timp de 8-12 luni în special pentru fibroamele mari.

REZULTATE

Studiul francez multicentric, realizat pe 200 de femei cu vârsta cuprinsă între 34-49 de ani cu unul sau mai multe fibroame simptomatice și cu o urmărire de 6 până la 60 de luni pe 186 de femei, a dat următoarele rezultate

imposibilitatea tehnică a cateterizării arterelor uterine în 7% din cazuri (operatori diferiți);
dispariția menometroragiei în 92% din cazuri;
reducerea volumului fibromului cu peste 70% în două treimi din cazuri și reducerea cu peste 40% într-o treime din cazuri;
8 eșecuri, care au necesitat o intervenție chirurgicală tradițională; nu a fost înregistrată nicio recidivă a fibromatozei;
Au fost înregistrate 7 sarcini nedorite, 3 avortate din motive private și 4 duse la termen normal.

Complicațiile au inclus 12 amenoree, dintre care 7 au fost tranzitorii și 5 definitive (femei cu vârsta peste 45 de ani).

În plus, a fost observată o singură complicație gravă pentru un fibrom subseroso pedunculat voluminos care a dus la o histerectomie cu colectomie parțială.

În seria noastră de cazuri Brescian, 62 de femei cu fibrom uterin simptomatic au fost tratate prin embolizare la sfârșitul anului 1998.

Nu au fost observate imposibilități tehnice de cateterizare (operator unic) și nici complicații intraoperatorii în timpul operației.

Pacienții au fost externați în 48/72 de ore. Urmărirea de peste 6 luni la 29 de femei a dat următoarele rezultate:

revenirea la normal pentru simptomul menometroragie la toate femeile;
reducerea volumului fibromului cu peste 70% în 89% din cazuri și reducerea între 40 și 60% în 10% din cazuri (acestea erau fibroame uterine mari, vechi).

Complicațiile au inclus 3 cazuri de amenoree, dintre care unul definitiv la o femeie de 48 de ani.

Până în prezent, numărul de pacienți tratați cu embolizare este de peste 200, rezultatele suprapunându-se cu prima serie.

Concluzii

Conform lucrărilor din literatură și experienței noastre, putem afirma că:

embolizarea arterială cu microparticule reprezintă o alternativă reală la chirurgia invazivă;
comparativ cu terapia hormonală, embolizarea evită protocoalele îndelungate cu efecte secundare majore;
consecințele psihologice și sexuale sunt nule și posibile sarcini;
conform diverselor studii, această tehnică ar putea elimina 90% din histerectomii și 70% din operațiile conservatoare pentru fibromul uterin.

În prezent, indicațiile pentru embolizare se adresează și femeilor tinere; de fapt, cu cât fibromul este mai recent, cu atât răspunde mai bine la operație (cu dispariții totale ale fibroamelor mai mici de 6 cm).

Rezultatele pentru cazurile de fibroame multiple, chiar recurente, sunt bune iar embolizarea are specificul de a trata toate fibroamele în același timp, chiar și cele invizibile în procesul de formare.

Un sondaj la nivel mondial asupra a aproximativ 2000 de femei supuse embolizării indică o rată de satisfacție de peste 90%.