Esistono diversi altri tipi di tumore pancreatico, ma l'adenocarcinoma este neoplazia pancreasului mai comună

Si tratta di una maladie che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi prodotti dal pancreas, le cui cause sono ancora sconosciute.

Si forma in seguito all'accumulo di cellule pancreatiche che hanno subìto un'alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire, e che cresce e si diffonde rapidamente.

În acest sens, se tratează o neoplazie dificilă a unui stadiu inițial.

Tipologie di tumore pancreatico esocrino

Circa l'80% dei tumori pancreatici esocrini è rappresentato da adenocarcinomi dell'epitelio duttale, e solo il 2% è benigno.

Esistono tumori esocrini molto rari quali il carcinoma a cellule giganti, il carcinom adenosquamoso, l'adenocarcinoma microglandulare, il carcinoma mucinoso, il cistoadenocarcinoma, il carcinoma papillare cistico, il cistoadenocarcinoma acinoso e il cistoadenocarcinoma acinoso e il cistoadenocarcinoma acinoso ed il cistoadenocarcinoma in cell a linfose primitive a partenza dal tessuto connettivo).

I tumori cistici rappresentano meno del 5% di tutti i tumori pancreatici (cistoadenoma mucinoso precoce e cistoadenocarcinoma), mentre quelli intraduttali e mucinosi (sia benigni che maligni) si manifestano general come una dilatazione cistica del sistema duttale pancreatico.

I tumori endocrini, che sono a partenza dalle cellule insulari del pancreas, pot essere funzionalmente inattivi, benigni o maligni funzionanti, e tra questi rientrano gli insulinomi, i glucagonomi ed i gastrinomi.

Circa il 40% dei tumori endocrini pancreatici non è funzionale e di questi fino la 90% este maligno

Esistono diverse sindromi che comprendono neoplasie associate ai tumori pancreatici.

Tra questi la più cunoscută este la neoplasia endocrina multipla (MEN) de tipul 1 (iperplasia delle paratiroidi, tumori del pancreas endocrino e tumori dell'ipofisi), ed in questo ambito sunt mai frequentemente reprezentati i gastrinomi e gli insulinomi.

Aceste variații ale funcției tumorale gripale ale diagnosticului și ale strategiei de tratament.

Strategia clinică și terapie pentru tumora pancreatică

Când vine posta la diagnostic di cancro pancreatico, este necesar valutare se acest lucru este suscettibile di resezione chirurgica radicale.

Un tumore pancreatico in termini generali è definito resecabile când se poate asporta fără lăsare reziduuri neoplastice (R0), non resecabile când nu se poate asporta complet (R1-2) sau borderline când la radicalitate este dublat în via preventivă și ci și trebuie să fie afidate a terapie neoadiuvanti o direttamente alla valutazione chirurgica in corso di intervento.

regrete solo circa il 20% dei pacients with tumore pancreatico al momento della diagnostic risulta resecabile in modo radicale.

Per questo este fondamental definire nel modo più precis posibil la stadionul tumorii conform sistemului TNM (AJCC), pentru a evita intervenții inutili.

Stația AJCC a unei tumori pancreatice este următorul:

Tumora (T)

TX – Il tumore primario non può essere valutato

T0 – Nessuna evidenza di tumore primario

Tis – Carcinom in situ

T1 – Tumore limitată la pancreas, 2 cm sau mai mic în dimensiunea maximă

T2 – Tumore limitată la pancreas, mai mare de 2 cm în dimensiunea maximă

T3 – Estensione del tumore oltre il pancreas (es. duodeno, dotto biliare, portal o vena mesenterica superiore) ma non coinvolge l'asse celiaco o l'arteria mesenterica superiore

T4 – Il tumore coinvolge l'asse celiaco o le arterie mesenterica superioară

Linfonodi regionali (N)

NX – I linfonodi regionali non possono essere valutati

N0 – Nessuna metastasi linfonodali regionali

N1 – Metastasi linfonodali regionali

Metastazi a distanței (M)

MX – Le metastasi distanti non possono essere valutate

M0 – Nessuna metastasi a distanței

M1 – Metastasi distanti

Raggruppamento in stadi per il tumore pancreatico este următorul:

Stadionul 0 – Tis, N0, M0

Stadio IA – T1, N0, M0

Stadio IB – T2, N0, M0

Stadio IIA – T3, N0, M0

Stadio IIB – T1-3, N1, M0

Stadio III – T4, Qualsiasi N, M0

Stadio IV – Qualsiasi T, Qualsiasi N, M1

Alla prezentare initiala, solo il 20% dei pacienti prezenta o malattia allo stadion I, il 40% prezenta o malattia localmente avansata e il 40% prezenta una malattia metastatica ai linfonodi o sedi distanti.

Dal punto di vista generale gli stadi T1 e T2 sunt confinati al parenchima pancreatico, în timp ce lesioni T3 invadono structuri locali come il duodeno, il dotto biliare e/o le vene peripancreatiche maggiori și lesioni T4 invadono gli organi circostanti (ad example stomaco, colon, fegato) o le arterie principali come le arterie mesenterica superioară o celiaca.

Laparoscopia di stadiazione preoperatoria

Alcuni centri sostengono che sia oportuno executa una laparoscopia di stadiazione prima di procedere alla laparatomia.

Lo scopo della stadiazione laparoscopica este cel di evitare di sottoporre i pacienti cu metastaze epatiche sau peritoneali non vizibile cu le comuni metodiche radiologice a interventi chirurgici non necesar.

Tale indagine risulta comunque oportuna, când sunt prezente aceste situații:

• Livello CA 19-9> 150 U/mL
• Ascite un volum de bas
• Tumori în corpul pancreasului
• Tumori resecabili borderline
• Dimensiuni del tumore> 3 cm
• Linfadenopatia del dotto biliare comune

Terapia e tratament del tumore pancreatico nelle forme operabili

Esiste un ragionevole consenso în letteratura sul fatto che la chirurgia, când se poate în mod radical, rappresentă principalele modalități de tratament per il cancro del pancreas.

Cu toate acestea, există un rol important pentru chimioterapia și/sau radioterapia într-un context adiuvante sau neoadiuvante și în tratamentul pacienților cu boala non resecabile.

În general, boala extrapancreatică împiedică resecțiunea curativă și tratamentul chirurgical poate fi la maximum de tip paliativ.

In general, l'infiltrazione vascolare este considerata una controindicazione alla resezione pancreatica, anche se al day d'oggi l'invasione della vena mesenterica sau portal superior non rappresenta più una controindicazione assoluta, de fapt aceste ultime pot fi asportate si ricostruite (peraltro in many casi la vena è solo compressa e non infiltrata) using le vene giugulare interna, la grande safena o la vena splenica.

Diverse invece è la evaluare sulla infiltrazione delle arterie mesenterica superioară, celiaca ed epatica, care reprezintă indiscutibilmente una controindicazione assoluta alla resezione radicale.

În acest context l'approccio chirurgico trebuie să fie adaptat la sede del tumore și astfel se va lua în considerare la duodenocefalopancreasectomia (DCP), cu o senza economisire del piloro, la pancreasectomia totală (PT) și la pancreasectomia distale (PD).

Această procedură, che richiedono per essere eseguite chirurghi esperti în questo tipo di chirurgia, prezintă o incidență de complicanze și de riscuri preoperatori, care trebuie să fie conosciuti și discute cu il pacient prima di procedere all'intervento.

Le line guida sul cancro del pancreas della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) indică rezecțiunea chirurgicală completă reprezentarea tratamentului unic potențial curativ disponibil; totuși, la sopravvivenza globală a 5 ani este solo del 10-20% și la sopravvivenza a lungi termeni ai pacienților cu boala difuză ai linfonodii este extrem de ridotta.

Recomandările dell'ESMO includ următoarele

Tratamentul sintomatologic ottimale are un rol fundamental în gestionarea bolii metastatice; i pacienti pot solicitare un intervento di drenaggio o bypass per ittero ostruttivo o ostruzione gastrica.

Rolul chimioterapiei este limitat. La gemcitabina a fost asociată cu un mic beneficiu în termini di sopravvivenza rispetto al 5-fluorouracile în bolo.

Nei pacienti cu carcinom pancreatico localmente avanzato non resecabile, l'ablazione locale è stata esplorata come opzione terapeutica. Una revizuire sistematică a concluzionat că următoarele strategie pare să fie fattibili și sigure:

• Ablazione cu radiofrecvență (RFA)
• Electroporație ireversibilă
• Radioterapia stereotasică a corpului (SBRT)
• Ultrasuoni focalizati la alta intensitate (HIFU)
• Iod-125
• Lo iodio-125-criochirurgia
• Terapia fotodinamică
• Ablazione a microonde

Molte di queste tecniche ablative hanno demonstrato di provide sollievo dal dolore e una migliore sopravvivenza.

Ad exemplu, è stata raportată sopravvivenza mediale până la 25,6 mesi cu RFA și 24,0 mesi cu SBRT. Per SBRT sunt statii raportate rezultate promettenti asupra calitatii vietii.

Le alte proceduri hanno evidențiat rezultate promettenti în anumite structuri, ma au încă scara difuză.

Chimioterapia pentru tumora pancreatică

Nu este vorba despre protocolul actual al protocolului terapeutic, care garantează succesul în acest sector.

Si ritiene che nei pacienti cu malattia metastatica, la combinazione di Gemcitabina ed Erlotinib sia in grado di garantire una sopravvivenza mediana si una sopravvivenza a 1 an significativamente più alta fata de all'uso esclusivo della Gemcitabina.

Alcuni studii au indicat în asociere Gemcitabina-Capecitabina una dintre opțiunile standard de prima linie în carcinom pancreatic localmente avansat și metastatic, în timp ce alți studii au fost puse în evidență în asociere FOLFIRINOX (leucovorina mai 5-lfuourouracil [LV5-FU] mai oxaliplatino mai irinotecan). ) sia in grado di favorire una sopravvivenza mediana di 11,1 mesi rispetto ai 6,8 mesi nel grup di pacienti tratato cu la sola Gemcitabina.

Al moment non esistono protocolli uniformemente acceptati si condivisi.

Terapia adiuvante

Diversi studi hanno sugerat posibilitatea chemioterapia, cu o senza radioterapia, poate îmbunătăți semnificativ la sopravvivenza chirurgicală mediana resezioneica della malattia operabile.

Aceste studii nu sunt definitive și nu sunt ampiamente acceptate pentru justificarea unui tratament chemio-radioterapico pentru terapia aditivă.

Terapia neoadiuvante

Anche l'uso della chemioterapia e/o della radioterapia în context neoadiuvante este toată sursa de controverse.

Il rațional pentru utilizarea terapiei neoadiuvante cuprinde afirmațiile după cum:

• il tumore pancreatico este o maladie sistemica și trebuie tratat sistematic sin dall'inizio;
• I pacienti sunt in grado de tollerare gli effetti tossici della chimioterapie mai prompt prima di subporsi a resezione pancreatica maggiore dupa;
• il tumore potrebbe ridursi dal punto di vista dimensionale cu la terapia neoadiuvante e la resezione ar putea rezulta meno complessa, favorizând una migliore sopravvivenza globale.

Problema este că nu există încă un acord definitiv asupra calităților protocolli terapeutici utilizate în acest context clinico.

Duodenocefalopancreasectomie (DCP-procedura di Whipple)

Questo intervento vine eseguito nei pacienti care prezinta o neoplazie a carico della testa del pancreas, della papilla di Vater sau del coledoco terminale o del duodeno.

L'operazione prevede tradizionalmente la rimozione della testa pancreatică, del duodeno, della cistifellea e dell'antro dello stomaco, con drenaggio chirurgico del dotto pancreatico distale e del sistema biliare, solitamente eseguito tramite anastomosi cu un'ansa digiunale (anastomosi bilio-digestiva) .

Este demonstrat că DCP are un tasso di mortalità globale del 6,6% și di morbilità del 25%.

Le complicanze mai multe serie sunt reprezentate dalle fistole anastomotiche, da uno scarico gastrico ritardato și dalla hemoragie digestiv.

Nei pazienti con ittero molti autori propongono l'uso del drenaggio biliare (per via endoscopica o transepatica) posizionato in phase preoperatoria.

Peraltro per essere efficace il drenaggio biliare deve essere mantenuto un tempo adeguato per normalizzare o quasi il level di bilirubina (circa 20 days).

Dar tale solution, oltre che ritardare l'intervento, predispone al rischio di infezione della via biliare, che a sua volta este asociata ad un aumento del risc di complicanze infettive postoperatorie, ad una infecti della ferita e per questi motivi non trova sostenitori convinti nella maggioranza degli autori.

L'operation standard di Whipple poate fi modificată evitând resecare antro gastric, prin conservazione del piloro.

Questa modifica è stata proposta per ameliorarea lo stato nutrizionale del paziente (funzione de serbatoio dello stomaco), ma poate fi gravat de un major rischio de un rallentamento dello svuotamento gastrico (asportazione della innervazione duodeno gastrica).

Dal punto di vista oncologico nu vi sunt differenze tra le due procedure.

Tumore pancreatic, le linee guida della Società Europea di Oncologia Medica danno următoarele recomandări:

• la resezione chirurgica cu intenti radicali reprezenta l'unico tratament potentialmente curativo disponibile. Cu toate acestea, la sopravvivenza globală a 5 ani este solo del 10-20%; la sopravvivenza a lungo termine nei tumori cu linfonodi positivi è estremamente ridotta.
• Tratamentul sintomatologic ottimale are un rol fundamental în gestionarea bolii metastatice; questi pacienti pot solicita un intervento di drenaggio o bypass per ittero ostruttivo o ostruzione dello sbocco gastrico.
• Rolul chimioterapiei este limitat; la Gemcitabina da sola o in combinazione cu altri farmacii a fost asociata ad un piccolo beneficiu di sopravvivenza.

Pancreasectomie distală (PD)

Această procedură posibilă un tasso de mortalità mai jos față de standardul de procedură al lui Whipple, la 3,5%, ma il utilizeze în resezione curativa rămâne limitată.

La PD risulta efficace e tecnicamente meno complessa della DCP nei tumori a sede distale.

Din păcate, le masse situate in quest'area vengono diagnosticate molto più tardive and then in genere risultano facilmente inoperabili per trombosi vascolari sau infiltrazione gastrica sau intestinale.

La procedura l'isolamento della porzione distale del pancreas contenente il tumore, a urmat dalla resezione di quel segmento con o senza la milza, con sutura del dotto pancreatico distale.

Le principali complicații pentru PD sunt la fistola pancreatică, l'emorragia e un ascesso.

Fondamentale è posizionare drenaggi adeguati dell'area coinvolta nell'atto chirurgico.

Pancreasectomie totală (PT)

Sebbene this procedure sia la meno comunemente eseguita, ar putea totuși reprezentare uno strumento prezioso nella cura chirurgica del cancro del pancreas, special nei casi in cui il tumore coinvolge il collo del pancreas sau si-ha il sospetto che il tumore abbia metastatizzato lungo il dotto di Wirsung .

Il tasso di mortalità è intorno all'8% e la morbilità è inferiore (infatti non vi sono rischi di fistole pancreatiche o deiscenze anastomotiche), ma determina uno stato di diabete total postoperatorio definitivo non sempre facile da trattare.

Terapia palliativa per il tumore al pancreasului

dolore

Nei pacienti non suscettibili di resezione chirurgica, este necesar proporre o terapie che prevenga și tratti i sintomi più significativi ed invalidanti della malattia.

În acest context il sollievo dal dolore è cruciale.

L'uso di analgesici narcotici deve essere propuso precocemente ea dosaggi adeguati associato ad antidepressivi triciclici or antiemetici per potenziarne gli effetti analgesici.

Nei pacienti nei quali i narcotici risultano insufficienti, must be consideri other approcci, quali la neurolisi dei gangli celiaci, che è in grado di garantir un sollievo significativo dal dolore a long terme.

Questo può essere eseguito per via transtoracica sau transaddominale prin radiologia interventista o anestesiologica, per via trans-gastrica utilizând o iniezione con ago sottile sub guida ecografica o TAC.

Oppure in fase intraopoeratoria durante la evaluarea potenziale di resezione del pacient.

La radioterapia per il cancro del pancreas poate atenua durerea, ma nu influențează sopravvivenza del pacient.

Alcuni pacienti pot provare dolore a causa dell'ostruzione dei dotti pancreatici o biliari, specialmente se il dolore peggiora significativamente dopo aver mangiato.

Questi pacienti pot beneficia de decompressione endoscopica cu drenaggio pancreatico pozitionat per via endoscopica retrograda.

Ittero

L'ittero ostruttivo rappresenta una complicanza grave per il paziente cu cancro pancreatico alla testa, in quanto determina un prurito intrattabile, che procura gravi lesioni da grattamento.

La rezoluția acestui sintomo se poate obține prin poziționarea unui drenaggio della via biliare interno (transtumorale) introdus prin via endoscopica retrograda, interno esterno (con una branca esterna ed una interna transtumorale) sau esterno (quando il tumore non è transitabile) una procedura radiologia transcutanea radiologica.

Le protesi metalliche ad espansione sunt mai multe costuri și permanente, au un periodo de perviețuire lung și sunt preferati mai mulți pacienți cu o attestă de vita estimată superioară la 3 luni.

Quelle di materiale plastico sunt molto più economice și di solito trebuie să fie sostituite ogni 3-4 mesi și sunt utilizați preferabilmente ne-ai pacienți cu attesa de viață mai scurtă.

Nei pacienti in buone condizioni generali tali procedure pot fi eseguite anche per via chirurgica, printr-una anastomoza bilio-digestiva (per bypassare la neoplasia della testa pancreatica), una anastomoza gastro-digiunale per ovviare alla ostruzione duodenale si garanta la continuitate nutrizionale si la neurolisi celiaca per prevenire il dolore pancreatico.

Dieta per i pacienti cu tumore pancreatica

Ven con la maggior parte dei pacienti cu cancro avansat, i pacienti cu carcinom pancreatico sunt spesso anoressici.

La stimularea farmacologica dell'appetito di solito nu a succes, ma poate fi demonstrat.

I pacienti pot prezenta un certo grado di malassorbimento secondario all'insufficienza pancreatica esocrina cauzata dal cancro che ostruisce il dotto pancreatico.

I pacienti cu diarrea da malassorbimento e perdita di peso pot beneficia de supplemento di enzimi pancreatici.

La loro diarrea poate anche essere îmbunătățita evitând dieta ricche di grassi sau ad alto contenuto proteico.

Prevenirea tumorii pancreasului

Dati epidemiologici mostrano che il fumo è la cauza di circa il 30% dei tumori pancreatici.

Gli agenti cancerogeni specifici del tabacco sunt metilnitrosammine, nitrosonornicotine, idrocarburi policiclici aromatici e ammine aromatiche.

Vari studi hanno demonstrato che i fumatori di sigarette developo un cancro del pancreas da 3,3 a 9,5 anni prima rispetto ai non fumatori.

I fumatori di sigarette hanno un risc maggiore del 70% di neoplasie pancreatiche rispetto ai non fumatori.

Le sigarette con filtru anti-fumo non riducono il risc di cancro.

Non fumare o smettere definitive di fumare è da considerare come fattore significativo de prevenzione del cancro.

I pacienti cu pancreatite cronica alcol-correlata, se fumeaza concomitent la un lung termen, au si un risc crescut de cancro al pancreasului si al esofagoului.

La rimozione chirurgicală a tumorii pancreasului poate avea un aspect preventiv nici pacienților cu pancreatite alcolica cronică.

Poiché circa il 10% di tutti i tumori pancreatici și s-au dezvoltat pe baza unei pancreatite ereditaria cronica și a unei predispoziții genetice familiare, eșami de screening regolari (EUS, TAC, RM) ogni due o quattro ani sunt în discuții pentru aceste grupuri de risc. a partire de 40 de ani de vârstă.

Nicio dovadă nu a fost încă fornita pentru l'efficacia degli esami di screening.

Cu toate acestea, experiența cu utilizarea resecției profilattice în bolile pancreasului și a riscului ridicat de cancro este disponibilă numai pentru un mic număr de pacienți.

Am pacienți cu neoplazie cistică a pancreasului dezvoltat frecvent cancro al pancreasului la lung termen

Con i tumori IPMN (Neoplasie Intraduttali Papillari Mucinose del Pancreas), la trasformazione maligna nel cancro del pancreas duttale è observata in circa il 60% -70% dei pacients.

Nella neoplazia IPMN, il carcinom și se află prevalentemente în testa del pancreas.

Le neoplasie cistiche mucinose arată una transformazione maligna în circa il 20% dei casi.

Sebbene l'accresciuta conoscenza delle mutazioni genetiche sequenziali nella neoplasia cistica del pancreas non consenta ancora una previsione affidabile del risc, experiența a demonstrat că la rimozione chirurgicală este indicată pentru neoplasie cistiche de peste 2 sau 3 cm, specially when the diagnostic is not not (IPMN, MCN, și adenom cistic sieroso).

În multe di aceste patologii, aportul complet al neoplaziilor reprezintă o strategie de prevenire a cancrului și este efectuată fără mortalitate chirurgicală în centri specialiști.

La rimozione completă a unui tumore cistico (IPMN, MCN) oferă pacienților una cura della neoplazia cistica și li allevia dalla paura dispărută cancro del pancreas.

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