Sindromul de aspirație: prevenire și intervenție de urgență
Sindromul de aspirație în majoritatea cazurilor este o intrare bruscă a conținutului gastric acid în tractul respirator (aspirație), provocând o arsură a căilor respiratorii și adesea însoțită de dezvoltarea unei stări critice la pacient
Această complicație care pune viața în pericol a fost descrisă pentru prima dată de SL Mendelssohn în 1946 ca o urgență din cauza aspirației masive a conținutului gastric la femeile care nasc sub anestezie generală.
Deși au trecut mai bine de 7 decenii de atunci, multe întrebări referitoare la prevenirea, diagnosticul de urgență și tratamentul sindromului rămân nerezolvate, fapt dovedit de rata ridicată a mortalității de ≥40-50% [4].
Sindromul de aspirație: etiologie și patogeneză
Dezvoltarea sindromului se bazează pe aspirarea conținutului gastric, care duce la arsuri chimice a căilor respiratorii și alveolelor în urma expunerii la acid clorhidric cu proprietățile unui acid puternic, precum și obstrucția căilor respiratorii de către vărsături.
O formă obstructivă (asfixie) de insuficiență respiratorie acută se dezvoltă cu posibilitatea unui rezultat fatal în câteva minute, mai rar - ore și zile.
Se crede că 20-30 ml de suc gastric, care are un pH scăzut, sunt suficiente pentru ca dezvoltarea sindromului Mendelssohn să intre în tractul respirator.
O arsură chimică a membranei mucoase a tractului respirator este însoțită de afectarea epiteliului traheei, bronhiilor, bronhiolelor, pereților alveolelor și endoteliului capilarelor pulmonare.
Gradul de efect nociv depinde direct de aciditatea si cantitatea de suc gastric aspirat.
Ca urmare a unei arsuri cu acid, are loc extravazarea porțiunii de plasmă a sângelui în interstițiul pulmonar, precum și în cavitatea alveolelor, ceea ce duce la edem pulmonar și dezvoltarea acute. insuficienta respiratorie Sindromul.
Edemul crescut al membranei mucoase a bronhiilor și bronhiolelor duce rapid la obstrucția bronhopulmonară, manifestată prin bronhiolospasm difuz și supraumplerea alveolelor cu lichid.
Modificările distructive ale plămânilor, manifestate prin afectarea straturilor epiteliale și endoteliale și edem, pot apărea sub influența sucului gastric la pH 2.5-5.0, precum și atunci când bila, enzimele gastrice și alte componente agresive intră în tractul respirator [1]. ].
Cu aspirarea masivă a conținutului gastric sau esofagian, pacientul poate dezvolta rapid asfixie, unde factorul mecanic este de o importanță capitală; in acelasi timp apare obstructia traheei, bronhiilor si bronhiolelor.
Pe lângă obstrucție, aceste macrostructuri pulmonare sunt expuse la atacuri chimice, care agravează severitatea leziunii structurilor țesutului pulmonar.
Aspirația conținutului gastric sau regurgitarea conținutului esofagului este posibilă în încălcarea conștienței (narcoză, intoxicație, sedare, comă, poziție orizontală a pacientului).
La toate pacientele înainte de intervenția chirurgicală de urgență, în timpul nașterii, se presupune prezența conținutului în stomac, atunci când evacuarea acestuia din stomac în intestin este afectată.
La pacienții cu cardiospasm și cardiostenoză, unde este de obicei indicată intervenția chirurgicală electivă sub anestezie, aproape întotdeauna există lichid în esofag.
Aspirația este facilitată de presiunea intraabdominală și intragastrică crescută, de exemplu cu volumul crescut al abdomenului din cauza expansiunii acute a stomacului, a diferitelor tipuri de obstrucție intestinală acută, pancreatită acută, peritonită etc.
Regurgitarea și aspirația sunt adesea predispuse de stenoza pilorică decompensată de etiologie ulceroasă și canceroasă, precum și de atonia sfincterului cardiac la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian.
Dacă nu se efectuează decompresia în timp util a stomacului și a esofagului, aspirația masivă a conținutului gastric are loc în timpul anesteziei, cel mai adesea în timpul intubării, care este adesea însoțită de stop cardiac.
Caracteristicile clinice și diagnostice ale sindromului de aspirație
Sindromul de aspirație se caracterizează prin insuficiență respiratorie acută cauzată de laringospasm sau bronhospasm, o afecțiune astmatică.
Aceste plângeri apar de obicei după aspirație sau după 1-6 ore, mai rar – 12 ore, manifestându-se ca anxietate crescută a pacientului, dispnee expiratorie, tahicardie și cianoză.
În cele mai multe cazuri, sindromul de aspirație este însoțit de o scădere a tensiunii arteriale (TA) și alte tulburări ale sistemului cardiovascular, până la stop cardiac.
Există cianoză persistentă, care nu este eliminată chiar și atunci când oxigenul este furnizat la o concentrație de 100%.
La auscultarea plămânilor se aude un șuier șuierător, iar în secțiunile inferioare – trosnituri.
Odată cu progresia insuficienței respiratorii acute, Pa02 scade la 35-45 mm Hg. Art., rezistenţa vasculară pulmonară creşte.
Odată cu progresia ulterioară a sindromului de aspirație, manifestările sale clinice din plămâni corespund clinicii sindromului de detresă respiratorie acută.
O examinare cu raze X la pacienții cu sindrom de aspirație poate dezvălui așa-numitul „plămân impactat”: zone de aerisire redusă, întunecare difuză a țesutului pulmonar.
Cu aspirarea conținutului gastric care are o reacție moderată acidă sau neutră, sindromul poate evolua relativ favorabil.
Cu o cantitate mică de aspirație, este adesea limitată la afectarea lobului inferior al plămânului drept, manifestându-se ca un tablou clinic de pneumonie a lobului inferior drept.
Pacient cu sindrom de aspirație: tratament urgent
Pe măsură ce sindromul de aspirație se dezvoltă, este necesar să coborâți rapid capul patului sau al mesei de operație pentru a drena conținutul gastric din orofaringe, apoi curățați cavitatea acestuia cu aspirație electrică sau un tampon atașat cu pense.
Este urgentă intubarea traheei după o examinare preliminară a glotei cu un laringoscop.
Ridicarea capului și a trunchiului în acest punct poate preveni posibilitatea reinspirației.
După introducerea tubului endotraheal în trahee, manșeta acestuia trebuie umflată, ceea ce ajută la prevenirea reintrarii conținutului gastric în tractul respirator.
Chiar și în primele câteva minute de aspirație, pacientul necesită resuscitare cardiovasculară.
După intubare, este necesară îndepărtarea rapidă a aspiratului din căile respiratorii folosind un cateter introdus printr-un tub endotraheal și conectat la un aspirator electric.
Trebuie făcute eforturi pentru îndepărtarea completă a aspiratului din trahee și bronhii.
Aspirarea urgentă a aspiratului din trahee și bronhii, pe lângă tusea de către pacienți, este mult mai eficientă în restabilirea permeabilității căilor respiratorii decât bronhoscopia efectuată la 30-60 de minute după aspirare.
După măsurile terapeutice de urgență, este necesară începerea efectuării spălării bronșice, pentru care se folosește o cantitate mică de soluție de clorură de sodiu 0.9% (10-15 ml) cu adaos de bicarbonat de sodiu (1 flacon – 44 mmol). Cantitatea totală de soluție este ajustată la 30-50 ml.
În perioada inițială a aspirației bronhopulmonare, se folosește de obicei oxigen pur.
În absența unei respirații spontane eficiente, se realizează ventilația pulmonară artificială, menținând saturația arterială în oxigen la 90-95%.
Pentru a elimina șocul și bronhospasmul, hidrocortizonul se administrează intravenos în doză de 150-200 mg sau dexametazonă în doză de 4-8 mg, 10 ml soluție de aminofilină 2.4%.
Se prezintă și introducerea de antihistaminice (30 mg difenhidramină sau 20-40 mg suprastin), cu tensiune arterială scăzută – introducerea de dopamină în doză de 10-15 mcg/kg – min.
Este necesar să se efectueze perfuzii de electroliți izotonici și soluții coloidale, plasmă proaspătă congelată (200-400 ml), soluție de glucoză 20% (10-20 ml) și heparină în doză de 5000-10,000 UI [4].
Când starea pacientului s-a stabilizat, se recomandă bronhoscopia de igienizare cu ajutorul unui fibroscop introdus printr-un tub endotraheal.
Bronhoscopia trebuie finalizată prin spălarea bronhiilor cu o soluție de glucocorticoid (hidrocortizon, dexametazonă) și introducerea de antibiotice (gentamicină etc.).
Este necesar să se mențină un puls de tuse, în care golirea bronhiilor este mai eficientă.
Asigurați-vă că efectuați un masaj vibrator al pieptului, monitorizând activitatea sistemelor respirator și cardiovascular.
După restabilirea respirației spontane adecvate, se efectuează extubarea.
Sindromul de aspirație: prevenire
Înainte de o operație de urgență, o asistentă și un medic golesc stomacul pacientului cu un tub.
Pacienții nu trebuie să primească apă sau alimente înainte de orice intervenție chirurgicală, mai ales atunci când este necesară anestezie.
Asigurați-vă că efectuați premedicație, care implică introducerea atropinei în doză de 0.1 mg la 10 kg greutate corporală.
La efectuarea intubației trebuie respectate următoarele măsuri: dați capului o poziție ridicată prin apăsare pe cartilajul cricoid, care asigură compresia esofagului între trahee și coloană vertebrală (manevra Sellick).
Această tehnică este utilizată imediat după pre-oxigenare cu oxigen 100% înainte de introducerea relaxantelor musculare și se termină după intubarea traheală și umflarea manșetei.
Dacă există un flux de conținut gastric în faringe în momentul intubării, trebuie introdus un tub endotraheal în esofag și manșeta umflată [4].
După igienizarea orofaringelui, trebuie efectuată intubarea traheală cu un tub endotraheal de rezervă.
Apoi, o sondă trebuie introdusă în stomac.
Trebuie amintit că aspirația unei cantități mici de conținut gastric poate rămâne nedetectată, astfel încât plămânii sunt complet uscați în timpul și după anestezie.
După extubare, orofaringele este examinat cu un laringoscop și, dacă este necesar, se efectuează debridarea.
Extubarea se efectuează numai atunci când tonusul muscular și conștiința sunt restabilite.
Din păcate, în toate manualele de anestezie și resuscitare, intubația traheală are rolul principal în sindromul de aspirație.
Practica clinică arată însă că în această situație critică nu este posibilă efectuarea intubației traheale în unele cazuri din diverse motive.
Prin urmare, această metodă nu poate fi considerată o metodă de „ultimă soluție”.
În plus, sindromul de aspirație se poate dezvolta la persoanele care nu necesită anestezie (stare de intoxicație, scurgerea conținutului esofagului în orofaringe în timpul cardiospasmului, expansiunea acută a stomacului etc.).
Astfel de pacienți fără intubație traheală sau intubație nereușită trebuie să fie supuși cricotiroidotomiei (conicotomie).
Cele de mai sus ne permit să concluzionam că:
- Sindromul de aspirație este o afecțiune gravă și care pune viața în pericol, care necesită intubare traheală rapidă. Dacă intubația nu reușește, pacientului i se arată o traheostomie urgentă și, dacă aceasta este imposibilă, este indicată o cricotiroidotomie. Mortalitatea în sindromul de aspirație ajunge la ≥40-50%.
- Aspirația spontană a conținutului gastric se întâlnește adesea în afecțiunile chirurgicale acute ale organelor abdominale (peritonită, obstrucție intestinală acută etc.) La pacienții cu lichid în cavitatea stomacului în timpul intubării, sondajului gastric, după extubare. Această complicație este posibilă cu cardiospasm și cardiostenoză datorată regurgitării conținutului din esofagul atonic dilatat, cu insuficiență a sfincterului cardiac la pacienții cu boală de reflux gastro-esofagian și la pacienții care au suferit gastrectomie totală cu formare de anastomoză dijejunoesofagiană.
- Măsurile preventive includ ridicarea capului patului, plasarea unei sonde nazogastrice înainte de operație. Intubația traheală trebuie efectuată folosind manevra Sellick și umflarea manșetei tubului endotraheal.
Citiți și:
Intubația traheală: când, cum și de ce să creați o cale respiratorie artificială pentru pacient
Intubația endotraheală la pacienții copii: dispozitive pentru căile respiratorii supraglotice
Sedare și analgezie: medicamente pentru a facilita intubația
Intubația sub anestezie: cum funcționează?