Язвенная болезнь, симптомы и диагностика
Язвенная болезнь — рана (от ulcus = язва), поражение внутренней стенки пищеварительного канала, его внутренней оболочки
Проявляется сплошным раствором слизистой оболочки с более или менее обширной потерей вещества; выпадение, которое с поверхностной плоскости слизистой оболочки выходит за уровень слизистой оболочки muscolaris, иногда распространяясь еще дальше в стенку пищеварительного тракта и достигая подслизистой основы и muscolaris propria.
Его также называют «пептическим» (от «peptikòs» = пищеварительный) по аналогии с «пепсином», ферментным веществом, действие которого играет важную роль в пищеварении и, в некоторых случаях, в детерминизме болезни.
Более поверхностное поражение, не достигающее слизистой оболочки мускулатуры, называется эрозией.
Пептическая язва может поражать различные отделы пищеварительной системы, такие как пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, анастомозирующую петлю у гастрорезектируемых, дивертикул Меккеля в тонкой кишке.
Он имеет многофакторную этиологию и формируется в результате дисбаланса между «агрессивными» и «защитными» факторами слизистой оболочки.
Агрессивными факторами являются пепсин и соляная кислота, обычно присутствующие в различных количествах и пропорциях в желудочном соке, в то время как защитные факторы представлены в основном слизистым барьером, защитным барьером, состоящим из слизи, бикарбонатов и хорошего нормального кровоснабжения тканей.
Но важную роль в известном нам патогенетическом механизме язвы часто играет инфицирование Helicobacter pylori (HP, ранее называвшееся Campylobacter pylori), возбудителем, открытие которого открыло совершенно новые горизонты в этиопатогенезе и терапии язв.
Открытие микроорганизма произвело революцию в терапии, что привело к резкому сокращению числа больных язвой за последние 30 лет, особенно больных язвой двенадцатиперстной кишки, и резкому сокращению количества операций и гастрорезекций (Billroth II) по поводу язвы.
Скорее всего, заболевание также зависит от взаимодействия между генетическими факторами вирулентности штамма HP (CagA, VacA) и генетической предрасположенностью субъекта-хозяина (группа 0, например, кажется более предрасположенной, чем некоторые гаплотипы HLA), а также другие экологические, диетические и/или токсические факторы (например, курение, кофеин, желудочно-кишечные вещества, стресс и т.д.), характерные для самого субъекта.
Но, заметьте, язвенная болезнь желудка, желудка или двенадцатиперстной кишки может появиться даже при отсутствии НР-инфекции:
Фактически говорят о НР-положительной или НР-негативной язве в зависимости от наличия или отсутствия Helicobacter Pylori.
Следует также указать, что наличие Helicobacter Pylori в желудке всегда приводит к хроническому заболеванию, хроническому гастриту, который может длительно протекать даже бессимптомно (даже пожизненно) и который лишь в определенном проценте случаев может приводят к язвенной болезни (около 15-20% случаев), но при этом около 80% язв имеют НР-инфекцию. P. и что язва желудка представляет собой наиболее важный фактор риска развития аденокарциномы желудка.
Инфекция P. фактически является основной причиной пептической язвы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной MALT-лимфомы и рака желудка.
Однако не все инфекции НР приводят к пептической язве, а только у 10-20% инфицированных лиц.
Таким образом, пептическая язва должна более правильно лечиться в рамках более общих гастропатий.
Гастропатии могут быть острыми или хроническими, вызванными Helicobacter pylori и связанной с ними патологией или лекарственными препаратами, такими как ятрогенный или стрессовый гастрит, или другими факторами и гастролезивными агентами (алкоголь, табачный дым, кофеин, цитомегаловирус ЦМВ, ротавирус и др.).
Вышеупомянутые генетические факторы существенно влияют на эволюцию хронического гастрита, неактивного или активного, в атрофический и метаплазию, возникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или ее осложнений.
Осложнения могут также включать различные формы доброкачественной или злокачественной неоплазии (например, лимфому, аденому, ГИСО, аденокарциному желудка), причем последняя почти всегда ограничивается желудком.
В частности, при язве желудка основными факторами риска являются курение сигарет и употребление алкоголя, тогда как при язве двенадцатиперстной кишки преобладающим фактором риска является НР.
эпидемиология
Десять процентов населения страдают язвенной болезнью в течение жизни.
По последним данным, язвенной болезнью желудка в настоящее время страдает 2.5% населения, но у мужчин этот процент в два раза выше, чем у женщин; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки поражает около 1.8%, преимущественно лиц молодого возраста.
Из инфицированных НР только около 20% заболевают пептической язвой.
Но 80% язв вызваны НР и 20-30% населения на Западе инфицировано НР.
Однако в развивающихся странах большая часть населения инфицирована НР, по крайней мере, до 70%.
Отсюда значение и роль НР в возникновении и распространении язвенной болезни и, следовательно, значение ее эрадикации в терапии язвенной болезни, а также в профилактике хронического гастрита и рака желудка.
Другой частой причиной язвы является прием противовоспалительных препаратов (НПВП), многих других лекарств и средств, вызывающих желудочно-кишечные расстройства, а также стресс (в том числе хирургический стресс). У XNUMX% пациентов, принимающих НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, но у большинства из них клиническая картина остается бессимптомной.
Наиболее подвержены риску пациенты пожилого возраста и хронически больные, длительно принимающие гастролизирующие препараты (вентиляторы, кортизон, антикоагулянты, аспирин даже в малых дозах), поэтому им следует одновременно получать гастропротекторы.
Подсчитано, что самое тревожное острое осложнение язвы — пищеварительное кровотечение, которое приводит к летальности в 10 процентов, — поражает четверть пожилых людей, принимающих НПВП.
Каковы симптомы язвенной болезни
Характерными симптомами язвы являются жжение и/или боль в эпигастрии (эпигастрии — верхняя и средняя часть живота), особенно интенсивные в ранние часы ночи и стихающие при приеме пищи.
Боль, особенно интенсивная, может иррадиировать в заднюю часть грудной клетки.
Эти симптомы могут быть связаны с ощущением тяжести в эпигастрии после еды (диспепсия), тошнотой и/или рвота.
Нередко язва проявляется атипично неопределенной болью в животе или даже не вызывает никаких симптомов.
Язвенная боль усиливается при надавливании на эпигастрий.
Эта находка важна тем, что помогает отличить ее от сердечной боли, которая может быть локализована «в желудке», но не затрагивается при глубокой пальпации эпигастрия и которую в любом случае всегда следует адекватно исключить во время первое вмешательство.
Симптомы язвенной болезни различаются в зависимости от того, язва это желудка или двенадцатиперстной кишки.
Эпигастральная боль характерна для обоих случаев, но иногда симптомы отсутствуют или проявляются лишь в незначительной степени, такие как неопределенная диспепсия или аэрогастрия или ощущение постпрандиальной заложенности.
Однако в некоторых случаях пептическая язва может протекать бессимптомно и внезапно проявляться кровотечением или другим осложнением.
Язва пищевода заслуживает отдельного лечения из-за специфики ее механизмов возникновения и лечения, поскольку она часто связана с наличием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Язва двенадцатиперстной кишки чаще проявляется ноющими болями и повышенной кислотностью, изжогой, обычно через некоторое время после еды (2-3 часа), тошнотой, аэрогастрией, неприятным запахом изо рта; часто боль стихает или облегчается после приема молока или пищи; иногда боль в эпигастрии возникает натощак и/или ночью.
При язвенной болезни желудка симптомами являются глубокая, тупая боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в заднюю часть спины, боль, возникающая рано, сразу после еды или даже усиливающаяся во время еды, отсутствие аппетита, чувство переполнения, анемия, тошнота и рвота; прием пищи не приносит облегчения.
Естественным течением язвы является течение заболевания, которое имеет тенденцию, особенно при недостаточном или неадекватном лечении, рецидивировать с течением времени с периодами сезонных обострений или внезапно осложняться возможными тяжелыми неотложными состояниями.
У четверти пациентов возникают тяжелые осложнения, острые явления, такие как кровотечение (15-20 %) и/или перфорация (2-10 %), такие как стеноз вследствие фиброзно-кистозного исхода или перфорации и воспалительно-некротического поражения поджелудочной железы.
У некоторых людей, особенно если HP не ликвидирован или реинфицирован, могут развиться множественные изъязвления или эпизоды рецидива язвы или повторные осложнения, как при синдроме Золлингера-Эллисона или гастриноме.
В связи с этим следует указать на важность еще малоизвестного и применяемого теста, такого как Гастропанель, который позволяет выявить наличие избыточной гиперсекреции кислоты, гипертрофию антральных G-клеток или гипогастринемию, а также возможное наличие зоны риска язвы и новообразований, таких как хронический гастрит или атрофия слизистой оболочки, во всех или определенных частях желудка.
Какие анализы сдать для диагностики язвенной болезни
Еще несколько лет назад, в доэндоскопическую эру, основным методом диагностики язвы было рентгенологическое исследование с баритовой мукой.
В настоящее время основным методом диагностики язвенной болезни является фиброоптическая эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия или ЭГДС).
Это простое и безопасное исследование, которое также позволяет взять небольшой образец слизистой оболочки для поиска Helicobacter Pylori или исключения наличия опухоли (необходимо в случае язвы желудка) или для диагностики хронического гастрита. Но радиология не вытесняется, она остается полезной, а в некоторых случаях и необходимой.
Эндоскопическое исследование имеет 95-100% чувствительность выявления язвенной патологии, а также позволяет провести биопсию или неотложную помощь, например, при кровотечении.
Эндоскопия также важна для выявления, классификации и мониторинга случаев хронического гастрита и атрофии слизистой оболочки.
Кроме того, в особенно хорошо оснащенных центрах эзофагогастродуоденоскопия сегодня также позволяет более точно диагностировать возможные сопутствующие или предполагаемые патологии с помощью инновационных методов, таких как хромоэндоскопия с использованием витального окрашивания.
Эндоскопия необходима пациентам старше 45 лет, чтобы исключить наличие опухоли.
У более молодых пациентов, особенно с типичными симптомами, также можно провести тест только на Helicobacter Pylori: если он положительный, более вероятно наличие язвы.
Поиск бактерии можно проводить с помощью различных тестов, инвазивных тестов (быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и культуральный тест) и неинвазивных тестов (C-мочевинный дыхательный тест, тест кала и серология).
Наиболее известен уреазный дыхательный тест с маркировкой (Urea Breath Test).
Для выполнения этого теста пациент должен выпить жидкость, содержащую мочевину, меченную нерадиоактивным изотопом углерода [С13], а затем в разное время дуть в пробирку.
Наличие инфекции устанавливают путем измерения концентрации С13 в воздухе, выделяемом с дыханием.
Другим широко используемым тестом является тест на антитела к Helicobacter Pylori, который обычно проводится в крови, но имеет недостаток, заключающийся в том, что он не позволяет отличить текущую инфекцию от предыдущей.
Напротив, поиск антигена HP в фекалиях гораздо более полезен и надежен, и его также можно проводить в слюне или фекалиях.
Следует отметить, что обнаружение антигена НР в фекалиях имеет чувствительность и специфичность более 95%, что, таким образом, сравнимо с уреазным дыхательным тестом и превосходит более инвазивный, чрезэндоскопический, экспресс-тест на уреазу, который не превышает 90-95%. .
Только культуральный тест, который является инвазивным и редко используется, имеет более высокую надежность и может достигать 99%.
Но он зарезервирован для нескольких особых случаев.
Стоит еще раз упомянуть Гастропанель – диагностическое лабораторное исследование состояния слизистой оболочки желудка, определяющее дозу пепсиногена I и пепсиногена II и их соотношение, гастринемию и анти-HP антитела в крови.
Какие бывают стадии язвенной болезни
Язвенная болезнь — рецидивирующее заболевание с характерными обострениями при смене сезона и особенно при стрессе. Правильное лечение может уменьшить склонность к рецидивам заболевания.
При отсутствии адекватного лечения могут возникнуть осложнения, которые можно классифицировать следующим образом:
- кровотечение: язва может разрушать кровеносные сосуды и вызывать кровотечение, которое проявляется выделением смолы.черные табуреты (мелена) или рвотой темного цвета «кофе» или кровавой рвотой (гематемезис);
- перфорация: возникает, когда язва поражает всю толщу стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и открывается в брюшную полость. За этим немедленно следует острое воспаление брюшины (перитонит), которое проявляется сильными болями в животе и кишечной непроходимостью;
- пенетрация: возникает, когда язвенный процесс, миновав кишечную стенку, проникает в соседний орган (чаще всего в поджелудочную железу);
- стеноз привратника: язва, расположенная в конце желудка или в канале, соединяющем желудок и двенадцатиперстную кишку (привратник), может привести к сужению этого канала, что приводит к невозможности опорожнения желудка (застой желудка);
- рак язвы желудка.
Язвенная болезнь: несколько советов
Если диагностирована пептическая язва, важно знать несколько основ.
Нет необходимости соблюдать какую-то определенную диету (так называемая «пустая диета», которую когда-то часто рекомендовали, бесполезна); достаточно придерживаться здоровой, сбалансированной диеты и соблюдать регулярные ритмы и время приема пищи.
Более того:
- курить сигареты однозначно вредно, так как это снижает вероятность заживления язвы; он дополнительно повреждает слизистую оболочку желудка и неблагоприятно влияет на кардию и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
- Избегайте или ограничьте потребление алкоголя и стимулирующих напитков, таких как кофе, чай, кола; избегайте газированной воды, обильных блюд и определенных продуктов, таких как мясной бульон, перечные соусы, помидоры, соусы, приготовленные на масле или масле или маргарине, цитрусовые, изысканные сладости, слишком много шоколада, мяты, острые продукты, мясное ассорти и колбасы, жареные продукты. , вареное или переваренное мясо, консервированный тунец, сухофрукты. С другой стороны, лакрица, нежирное мясо, бананы, чеснок, капуста, некислые, свежие или вареные фрукты, для некоторых также специи и перец чили, хлеб на тостах или без крошек, йогурт, свежая рыба, мясное ассорти, сыр и полезны сыр грана падано. В умеренных количествах вино, мята, цитрусовые, перец, обезжиренное молоко, перец; разрешены макароны, рис, картофель, спелые фрукты и сезонные овощи.
- Во что бы то ни стало следует избегать приема желудочно-кишечных препаратов (таких как нестероидные противовоспалительные препараты, кортизон и др.), так как они могут усугубить язвенный процесс, привести к осложнениям (особенно к кровотечениям); при крайней необходимости используйте гастропротекторы.
- Необходимо строго соблюдать соответствующую терапию.
- Пройдите тестирование на Helicobacter Pylori, пока он не будет уничтожен.
- Избегайте стрессовых ситуаций.
- Периодически консультируйтесь с врачом и пользуйтесь опытом своего гастроэнтеролога.
Терапевтические подходы к пептической язве
Медикаментозная терапия основана на применении различных препаратов. Во-первых, антисекреторные препараты, блокирующие выработку желудочного сока.
Эти препараты являются анти-H2-препаратами (такими как ранитидин), в настоящее время почти полностью вытесненными более новыми, более эффективными ингибиторами протонной помпы ИПП (лансопразол, омепразол, пантопразол, эзомепразол и т. д.).
Когда пептическая язва вызвана, как это часто бывает, инфекцией Helicobacter Pylori, ИПП комбинируют с определенными антибиотиками в комбинации (например, амоксициллин + кларитромицин + ИПП) или другими веществами, в зависимости от принятых протоколов, в течение короткого и ограниченного периода времени. времени, чтобы искоренить инфекцию.
Однако иногда случается, что попытка эрадикации оказывается безуспешной, и инфекция сохраняется из-за устойчивости к используемым антибиотикам, чаще всего к кларитромицину.
В таких случаях необходимо перейти на другие комбинации (в тройной терапии) антибиотиков: амоксициллин + метронидазол или (или позже) левофлоксацин + амоксициллин; или сопутствующая терапия кларитромицином + метронидазолом + амоксициллином.
Самая последняя композиция, предложенная для квадротерапии, состоит (также включена в один коммерческий пакет) субцитрата висмута калия + амоксициллин + тетрациклин, всегда связанного с ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Указанную таким образом терапию следует продолжать в течение 10-14 дней. После этого продолжают терапию только ИПП.
Конечно, важно установить, произошла ли эрадикация с помощью соответствующего лабораторного исследования.
Если эрадикация была успешной, терапию ИПП обычно продолжают в течение ограниченного периода времени, дольше или меньше, в зависимости от случая, до стабилизации клинического состояния.
Длительная терапия, как правило, применявшаяся в прошлом, больше не применяется, за исключением особых случаев по решению врача.
В дополнение к вышеупомянутым лекарственным средствам существует много других молекул и фармацевтических продуктов, которые часто используются в медицинской практике либо для дополнения вышеупомянутых методов лечения, либо для лечения конкретных органических или функциональных нарушений, связанных с язвенной болезнью.
Антациды, которых существует множество разновидностей (например, гидроксид алюминия и гидроксид магния), можно комбинировать в качестве симптоматических средств для временного подавления кислотности и протекторов слизистой оболочки для предотвращения повреждения кислотой и ускорения заживления язвы; магальдрат, альгинат натрия и альгинат магния, бикарбонат калия.
Другими молекулами, полезными и часто используемыми при лечении язв, в их возможных и различных клинических проявлениях и симптоматических аспектах, являются сукральфат из-за его защитного и восстанавливающего действия на слизистую оболочку, а также мизопростол в качестве цитопротекторного агента или коллоидный висмут или гиалуроновая кислота и гидролизованный кератин, прокинетики, такие как левосульпирид или домперидон, для облегчения опорожнения желудка, антиметеорные средства против метеоризма.
Наконец, согласно последним представлениям, пробиотики имеют интересные терапевтические перспективы.
При наличии «тревожных» симптомов, таких как мелена или рвота с кровью, важна немедленная госпитализация.
Хирургическое лечение, которое широко использовалось в прошлом, в настоящее время показано только для лечения серьезных осложнений, которые невозможно преодолеть другими способами (перфорация, стеноз привратника, кровотечение, которое не может быть остановлено медикаментозным или эндоскопическим лечением).
Конечно, ранний рак желудка, или начальный рак, и в любом случае рак язвы требуют решительного, своевременного и соответствующего хирургического решения.
Читайте также:
Пептическая язва, часто вызываемая Helicobacter Pylori
Пептическая язва: различия между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки
Уровень смертности от операций на кишечнике в Уэльсе оказался выше ожидаемого
Язвенный колит: есть ли лекарство?
Колит и синдром раздраженного кишечника: в чем разница и как их отличить?
Синдром раздраженного кишечника: симптомы, которыми он может проявляться
Может ли стресс вызвать язвенную болезнь?