Иногда стоит задаться вопросом, действительно ли то, что мы слышим, видим и чувствуем, так, как мы думали. Доктор Алан Гарнер смотрит на ваши чувства, когда вы попадаете в сундук, и задается вопросом, все ли так просто, как нам нравится думать?

Давайте начнем с того, что сразу заявим, что речь идет о ранениях в грудь. Если вы не об этом думали, то пора поискать в другом месте.

Я хочу обсудить клинический диагноз напряженного пневмоторакса в полевых условиях. Причина обсуждения заключается в том, что я считаю, что это слишком завышенный диагноз. Когда я работал в Великобритании 6 лет назад, казалось, что напряжение часто диагностируется, и в качестве причины был назван звук, когда они пробивали плевру щипцами. Поскольку в это время у пациента была вентиляция с положительным давлением, звук должен был быть из-за выхода воздуха из плевральной полости, поскольку внутригрудное давление было положительным на протяжении всего дыхательного цикла, верно?

Помните, как мы не можем полагаться на звуки, используемые при клиническом обследовании на догоспитальном этапе, потому что они слишком ненадежны? Мне говорили, что этот всегда был прав. «Всегда» - громкое слово в медицине

Мне также известен по крайней мере один случай, когда пациенту с единственным огнестрельным ранением в эпигастрии из низкоскоростного оружия была выполнена интубация, а затем двусторонняя торакостомия пальцев. Комментарий в то время заключался в том, что догоспитальный врач, который, без сомнения, добросовестно во всем этом разбирался, заявил, что во время торакостомии они обнаружили пневмоторакс с одной стороны и напряжение с другой.

Однако при визуализации и хирургии снаряд попал прямо обратно в поджелудочную железу и нигде не приблизился ни к гемитораксу, ни к диафрагме. Действительно, единственными повреждениями, идентифицированными на любой части грудной клетки, были сами торакостомические раны. Опять интубированный пациент, значит, внутригрудное давление должно быть положительным, верно? Если легкое опустилось, значит, это пневмоторакс? А если звук прорыва плевры, должно быть, натяжение?

Очевидно, что во втором случае знаки вводили в заблуждение, так что же здесь происходит? Давайте на секунду отложим в сторону проблемы первоначальной диагностики пневмоторакса и сосредоточимся на ощущении пальцем и звуке в ушах. Может ли быть так, что некоторые из доказательств того, что мы имеем дело с пневмотораксом, могут ввести в заблуждение опытных, хорошо подготовленных клиницистов?

Дайвинг в

Возможно, я сделал несколько дренирований грудной клетки больше, чем большинство других. Частично это связано с более чем 20-летним опытом работы на догоспитальном этапе, но, вероятно, я сделал даже больше, когда был регистратором 25 лет назад. Я проработал 6 месяцев у пары врачей-респираторов и поставил много дренажей (в основном при злокачественных излияниях) пациентам, у которых до того, как я начал, определенно не было пневмоторакса. Было обычным слышать шум, когда плевра была прорвана, когда воздух ворвался внутрь. Но это, конечно, было у пациентов со спонтанной вентиляцией, и это другое, правда?

Очевидно, нам нужно вернуться к физиологии, чтобы увидеть, что движет воздухом в отверстие, которое мы проделали, или из него, чтобы определить, является ли звук, который мы слышим, входящим или выходящим воздухом.

Возвращение к Истокам

Транспульмональное давление - это градиент давления, обеспечивающий нормальную вентиляцию легких. Это разница между альвеолярное давление и внутриплевральное давление в легкие.

P_tp = P_ALV - П_ip. Где P_tp - транспульмональное давление, P_ALV альвеолярное давление, а P_ip внутриплевральное давление.

(Если вы хотите больше узнать об этом, отличная жизнь в быстрой переулке немного влияет на транспульмональное давление. здесь.)

Кроме того, оказывается, что вы можете получить в Google превью классического учебника Джона Уэста по физиологии дыхания. Найдите минутку, чтобы пойти и насладиться Рисунок 4-9 на странице 59. 

Вы можете видеть на панели B (я имел в виду, идите и посмотрите), что внутриплевральное давление колеблется от -5 до -8 смH.₂O на среднем уровне легких при нормальном дыхании. Он всегда отрицательный, и это связано с упругой отдачей легких, которой противодействует грудная стенка. Он менее отрицательный в зависимых областях легкого (уменьшение размера альвеол) и более отрицательный на верхушке (увеличение размера альвеол).

Давайте добавим воздуха

В случае небольшого пневмоторакса воздух в плевральной полости снижает внутриплевральное давление, и, следовательно, уменьшается перепад давления для вентиляции. Если пневмоторакс полностью открыт для воздуха, например, при открытой торакостомической ране, внутриплевральное давление равно атмосферному давлению, упругая отдача легких вызывает полный коллапс, и вентиляция за счет расширения грудной клетки невозможна - необходимо создать положительное давление в дыхательных путях.

Меня особенно беспокоит не пневмоторакс. Если они гипоксичны или гипотензивны, и у пациента пневмоторакс, грудная клетка должна быть декомпрессирована - совершенно очевидно. Вопрос в том, почему хорошие клиницисты декомпрессируют нормальную грудную клетку и думают, что это был пневмоторакс или даже напряжение, когда его не было? Приводит ли нас туда физиология?

Пациент один

Сначала рассмотрим неинтубированного пациента с нормальным дыханием и без пневмоторакса. Так обстоит дело с пациентами со злокачественными выпотами, которым я ставил дренаж много лет назад. Здесь альвеолярное давление никогда не превышает XNUMX см вод.₂О или два положительных или отрицательных. Однако внутриплевральное давление составляет от -5 до -8 см вод.₂О. Следовательно, не имеет значения, в какой фазе дыхания вы нарушаете плевру, градиент давления между плевральной полостью и атмосферой отрицательный, и воздух будет устремляться внутрь.

Градиент больше на вдохе, когда альвеолярное давление отрицательное (и, следовательно, общее давление составляет около -8 см вод.₂O) и менее отрицательный при выдохе, когда он больше похож на -5 см вод.₂О. Однако всегда отрицательно. Неважно, в какой части дыхательного цикла вы нарушаете плевру, воздух будет течь в плевральную полость, и упругая отдача легкого приведет к его коллапсу. Если вы слышите шум, как я часто слышал, то это врывается воздух, классическое сосание грудной клетки. Ятрогенный.

Пациент второй

Я не думаю, что пока у кого-то будут проблемы с вещами. Итак, перейдем к интубированному пациенту, у которого нет пневмоторакса. Я собираюсь предположить здесь, что у нашего пациента с травмой не наблюдается большого сопротивления дыхательных путей (это не означает, что у них нет основного обструктивного заболевания легких, анафилаксии на введенные вами индукционные препараты или сгустка, находящегося в большом бронхе. / ETT), так как это немного упрощает обсуждение, предполагая, что сопротивление минимально (бесполезно, по мнению далеков), а давление, которое вы видите на манометре вентилятора, в значительной степени передается непосредственно в альвеолы.

Глядя на наше уравнение транспульмонального давления, если давление в дыхательных путях и, следовательно, альвеолярное давление не превышает примерно 5 см вод.₂О, тогда градиент в момент открытия плевры означает, что воздух собирается вводить плевральная полость. (Если у них значительное сопротивление дыхательных путей, это может произойти при гораздо более высоком давлении в дыхательных путях).

Просто взгляните на эту временную диаграмму давления для стандартного вентилятора с циклическим циклом без ПДКВ (и самонадувающийся мешок обеспечит аналогичный, хотя и более изменчивый график). И у меня намеренно нет ПДКВ в этой таблице. ПДКВ вряд ли будет первым делом, которого мы достигаем у пациента с гипотензивной травмой, которого мы только что интубировали, когда мы обеспокоены возможностью пневмоторакса.

При нормальных легких здесь пиковое давление, вероятно, составляет около 20 см вод. Ст.₂О. Какую долю от общего дыхательного цикла составляет давление в дыхательных путях (и, следовательно, альвеолярное давление у нашего пациента с низким сопротивлением дыхательных путей), вероятно, ниже 5 см вод.₂О? Если у вашего маленького догоспитального аппарата ИВЛ соотношение I: E примерно 1: 2, как у большинства, то ответ - большая часть.

Другими словами, если у вас ПДКВ не ниже 5 см вод.₂O даже у интубированного пациента транспульмональное давление отрицательное в течение доброй половины дыхательного цикла. Если в течение как минимум половины дыхательного цикла вы слышите шум при прорыве через плевру, значит, вы слышите поток воздуха. В.

Эластичная отдача легкого - это причина того, что вы чувствуете, что легкое схлопывается к тому моменту, когда вы вытаскиваете щипцы и вставляете палец, если у вас нет некоторого ПДКВ.

Я не говорю, что никогда не было времени, когда бы воздух не врывался. Я не особо думаю о слове «всегда» в медицине, помните? Я просто предполагаю, что то, что мы знаем о физиологии, может утверждать, что существует, по крайней мере, значительная часть времени, когда этот градиент транспульмонального давления является отрицательным, когда вы нарушаете плевру, что означает, что, вероятно, будет значительная часть случаев, когда эти «определенные» клинические признаки становятся менее надежными.

Для демонстрации этого на примере всех открытых торакотомий (на трупе) просмотрите здесь.

Труп интубирован, образована «обширная» декомпрессионная рана плевры, и при каждом выдохе легкое схлопывается вниз, если не применяется ПДКВ. И обратите внимание, что коллапс завершается с каждым истечением срока.

Пока торакостома достаточно велика, чтобы свободно общаться с воздухом (и если вы полагаетесь на технику открытого «пальца», а не на дренаж, он должен быть большим, иначе они могут повторно натянуть), когда вы кладете пальцем во время выдоха, легкое будет схлопано, если не будет достаточного количества шинирования PEEP, и вещи открываются довольно впечатляюще.

Она схлопнется, была ли она уже до того, как вы нанесли рану, или же это произошло, когда вы раздвинули щипцы и проделали коммуникационное отверстие. Время между проделыванием дыры и ощущением легкого вверх или вниз пальцем - достаточно времени для того, чтобы легкое схлопнулось. Кажется, что этот конкретный клинический признак, вероятно, ничего не говорит вам о состоянии игры до нанесения раны.

Таким образом, шумы могут быть обманчивыми, и ощущение коллапса легкого просто означает, что легкое отскочило при открытии плевры. Можете ли вы даже гарантировать, в какой фазе дыхательного цикла находился пациент, когда вы проделали это отверстие? Если у вас не было хотя бы 5 см вод.₂О (и, возможно, больше) ПДКВ в момент прорыва плевры ни один из этих признаков не обязательно ничего не значит.

Что теперь?

Опять же, я не очень люблю говорить такие вещи, как «всегда» или «никогда». Я предполагаю, что вокруг этих клинических признаков может быть намного больше серого, чем может показаться на первый взгляд.

Так как же узнать, был ли у них пневмоторакс? Для меня это почти всегда ультразвуковое исследование. Я не знаю, как я прожил 15 из 20 с лишним лет догоспитальной помощи без нее. Иногда, конечно, сканирование оказывается двусмысленным, и вам нужно позвонить, основываясь на признаках, которые вы видите, и состоянии пациента, но я считаю, что это очень редко с хорошим высокочастотным линейным датчиком.

А что касается напряжения, то отличительным признаком является ненормальная физиология, особенно артериальное давление. Если декомпрессия груди исправляет физиологию, значит, у них было напряжение. Если этого не произошло, значит, у них был простой пневмоторакс - или его вообще не было. Поскольку шум, который вы слышали при прохождении через плевру, мог быть воздухом, входящим в здание или выходящим из него, слышимость шума в любом случае вам не поможет. Элвис вообще когда-либо был в здании?

Ноты:

У меня был блестящий доктор Блер Манфорд, который рассмотрел здесь массу физиологических данных, чтобы убедиться, что они совпадают.

После этой ссылки на LITFL снова бит о транспульмональном давлении? Тогда иди направо здесь.

И шедевр Джона Уэста (ну, по крайней мере, упомянутая страница) здесь.

Это изображение Нахни с большими ушами было размещено в Creative Commons часть flickr Аллана Хендерсона и здесь не изменена.

О, и в случае, если вы не знали поистине удивительного Джона Уэста, мальчик из Аделаиды сделал хорошую запись, записал вся его серия лекций для вас, чтобы пойти и посмотреть. Потому что, когда вам за 80, вы, вероятно, тоже будете участвовать в медицинском образовании, верно?

Читайте также:

Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента

Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?

Источник:

Уход за полетом Collettive