Anestézia a alergické reakcie: faktory, ktoré je potrebné vziať do úvahy

By Cristiano Antonino On September 19, 2022

Alergické reakcie počas anestézie sú zriedkavé, ale majú významnú mortalitu. Alergické reakcie sa vo všeobecnosti vyskytujú ako jediná udalosť, ale v percentách prípadov sa klinické prejavy opakujú niekoľko hodín po primárnej udalosti alebo majú predĺžený priebeh po 24 hodinách

Bežne môžu byť alergické reakcie dvoch typov: anafylaktické reakcie, ktoré sú sprostredkované imunoglobulínmi IgE, a anafylaktoidné reakcie, ktoré sú spúšťané aktiváciou komplementového systému.

Prvý z nich zahŕňa vystavenie subjektu exogénnej látke (antigénu), ktorá môže byť rôzneho druhu, čo vedie k produkcii imunoglobulínov IgE.

IgE reaguje so špecifickými receptormi prítomnými v membránach žírnych buniek a bazofilov.

Následná expozícia pacienta antigénu vedie k interakcii s najmenej dvoma molekulami IgE a sérii enzymatických a štrukturálnych modifikácií vedúcich k uvoľneniu mediátorov.

Druhý mechanizmus spočíva v aktivácii komplementového systému exogénnymi látkami (lieky, kontrastné látky), prípadne endogénnymi látkami (tryptáza) s formuláciou anafylotoxínov, ktoré môžu priamo vyvolať degranuláciu efektorových buniek s klinickým obrazom veľmi ťažkého anafylaktického šoku. Anafylotoxíny v skutočnosti uvoľňujú obrovské množstvá histamínu.

Nakoniec existuje tretí mechanizmus, ktorý je nezávislý od IgE a komplementu, pričom látky ako kontrastné látky, hyperosmolárne roztoky (manitol, hypertonické glukozáty) a celkové anestetiká sú samy osebe priamo schopné produkovať uvoľňovanie príslušných mediátorov.

Ústredným prvkom z patogenetického hľadiska je aktivácia žírnych buniek.

Ide o veľmi heterogénnu rodinu buniek, ktoré obsahujú početné molekuly, ako je histamín.

Alergické reakcie, aký je výskyt v anestézii?

Alergické reakcie počas celkovej anestézie sa líšia vo frekvencii medzi 1/10,000 1 a 13,000/3 9 v rôznych krajinách av rôznych sériách prípadov; v XNUMX-XNUMX% prípadov sú smrteľné.

Väčšinou sú postihnutí dospelí vo veku 30 až 50 rokov, väčšinou ženy (pomer ženy/muži = 3-4:1).

Frekvencia, s akou rôzne lieky používané v celkovej anestézii vedú k alergickým reakciám, sa v rôznych prípadoch líši.

Za viac ako polovicu anafylaktoidných reakcií (až 70 %) sú zodpovedné myorelaxanciá, po ktorých nasledujú hypnotiká, náhrady koloidnej plazmy, benzodiazepíny a opiáty.

Pri určovaní týchto reakcií hrá dôležitú úlohu latex, ktorý sa podieľa na viac ako 10 % prípadov.

Alergické reakcie na kurare sú väčšinou závažné, postihujú prevažne ženské pohlavie a sú výsledkom tak nešpecifického uvoľňovania mediátorov, ako aj mechanizmu precitlivenosti vyvolaného kvartérnymi amóniovými iónmi, antigénnymi determinantami zdieľanými všetkými členmi tejto triedy liekov.

Frekvencia a závažnosť anafylaxie na kurare možno vysvetliť štrukturálnymi charakteristikami molekuly a ľahkosťou kontaktu s kvartérnymi amóniovými iónmi v prostredí (latentná získaná senzibilizácia).

Látky obsahujúce kvartérne amóniové ióny sú v skutočnosti prítomné v očných kvapkách, antiseptikách, pracích prostriedkoch, konzervačných látkach a kozmetike.

Z toho vyplýva možnosť reakcie aj na prvú anestéziu.

Určité skupiny povolaní (kaderníci, zdravotnícky a pomocný zdravotnícky personál, chemici, fotografi) sú obzvlášť ohrozené senzibilizáciou.

Bolo zdokumentované, že 80 % ľudí senzibilizovaných na svalové relaxanciá má špecifické IgE pre tieto lieky aj 14 rokov po šoku.

Medzi faktory podporujúce anafylaktoidné reakcie v celkovej anestézii patria

vek od 30 do 50 rokov
prevalencia ženského pohlavia;
iné intolerancie alebo alergie na lieky a potraviny: pri kúrickom šoku je častá alergia na penicilín zistená a potvrdená intradermálnym testom alebo testom degranulácie ľudských bazofilov;
jedinci intolerantní na NSAID môžu predstavovať zvýšené riziko anafylaktoidných reakcií po užití liekov schopných vyvolať uvoľňovanie histamínu;
potravinová alergia (banán, kiwi, avokádo, gaštan) môže byť spojená s alergiou na latex
úzkosť pred anestéziou bola hlásená ako rizikový faktor;
atopia: toto je faktor, na ktorom zatiaľ neexistuje jednomyseľná zhoda. Atopia je mnohými považovaná za vhodný terén pre nešpecifické uvoľňovanie histamínu, ale niektorí autori dospeli k záveru, že atopický terén nie je dobrým prediktorom skutočnej anafylaxie a že medicínsko-právna váha pripisovaná tomuto faktoru je neopodstatnená. Nežiaduce reakcie na lokálne anestetiká majú incidenciu 6 %, ale len 1 % z nich je udržiavaných mechanizmom precitlivenosti.

Ako sa klinicky prejavujú alergické reakcie na anestéziu?

Závažné alergické reakcie počas anestézie sa môžu klinicky prejaviť niektorými dosť charakteristickými klinickými príznakmi, ktoré sú

krevetovočervený erytém, ktorý najskôr postihuje hornú časť hrudníka a tváre a potom zovšeobecňuje. Niekedy je erytém viditeľný iba v mieste vpichu alebo pozdĺž žily použitej na injekciu;
edém postihujúci hrtan spôsobujúci dysfóniu a dýchacie ťažkosti u bdelého pacienta a hltan spôsobujúci dysfágiu. Okrem klasickej lokalizácie tváre môže postihnúť jazyk, dýchacie cesty, ruky alebo môže generalizovať; niekedy to možno oceniť až pri prebudení, na úrovni viečok alebo pier;
hypotenzia s tachykardiou až šok. Objavujú sa poruchy rytmu a zástava srdca nie je výnimočná. Tachykardia sa môže považovať za patognomický anafylaktický šok;
prudká bolesť hlavy, strata vedomia, konvulzívne záchvaty;
ťažký bronchospazmus až po pľúcny edém. Ak už bola anestézia navodená, pacient nie je schopný ventilovať v maske alebo dokonca po intubácii;
sialorrhea, nevoľnosť, zvracanie, silná hnačka a bolesť brucha. Všetky tieto príznaky sú v anestéziológii sotva viditeľné: niekedy sa hnačka môže objaviť až po prebudení.

Ako sa dá urobiť laboratórna diagnóza?

Laboratórne testy môžu byť nápomocné pri potvrdení diagnostického podozrenia.

Keďže histamín má polčas rozpadu v krvi len niekoľko minút, ďalšie látky, ktoré treba hľadať, sú

tryptáza, proteáza obsiahnutá v žírnych bunkách; jeho koncentrácia v krvi stúpa od 30 minút do 4 hodín po anafylaktickej reakcii, ale môže byť prítomná aj do 12 hodín po alergickej príhode;
test C3 a C4;
stanovenie metylhistamínu v moči (produkt rozkladu histamínu).

Ako sa liečia alergické reakcie na anestéziu?

Prerušte podávanie podozrivého lieku
Podávajte 100% kyslík
Vylúhujte kryštaloidné roztoky do 2 – 3 litrov
Podávajte adrenalín
Podávajte antihistaminiká
hydrokortizon
Beta 2 stimulanty
Teofylín, ak sa objaví refraktérny bronchospazmus
Inotropy v prípade šoku

Čo robiť u pacientov, ktorí mali alergickú reakciu?

Stále sú nevyriešené otázky, ako je identifikácia rizikových osôb, identifikácia príslušných liekov a liekov, ktoré možno použiť s relatívnym pokojom, typ anestézie, ktorý sa má navrhnúť.

Vždy sa treba vyhnúť takzvanej procedúre testovacej masti, ktorá nielenže dáva falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky, ale vystavuje pacienta aj vysokým rizikám.

Talianska spoločnosť pre alergológiu a klinickú imunológiu vyvinula protokol, ktorý je dobrým operačným a vedeckým odkazom, ktorý treba dodržiavať.

Je nevyhnutné zbierať anamnestické informácie, ktoré by sa mali týkať

predchádzajúce alergické reakcie
prijatý protokol o anestézii;
súčasné použitie iných látok;
čas nástupu symptómov;
podrobný popis symptómov;
praktizovanú liečbu.

Diagnostické testy, ktoré sa majú vykonať, keď je to skutočne potrebné, sa môžu vykonávať in vitro a in vivo.

IN VITRO TESTY

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

V súčasnosti predstavujú určité problémy pre spoľahlivú diagnostiku.

Pre lokálne anestetiká nie je k dispozícii žiadna laboratórna súprava na detekciu špecifických IgE v sére

tieto látky.

Na rozdiel od toho je v súčasnosti možná detekcia špecifických IgE proti kvartérnym amóniovým iónom svalových relaxancií.

Stanovenie sérovej tryptázy a metylhistamínu v moči je cennou pomôckou pri rozlišovaní medzi reakciou degranulácie žírnych buniek a inými patogenetickými mechanizmami, ale zjavne neponúka žiadnu možnosť identifikácie molekuly zodpovednej za nežiaducu udalosť.

ŽIVÉ TESTY

Zahŕňajú kožný test pri skalárnych riedeniach, po ktorom môže nasledovať test tolerancie charakterizovaný podávaním zvyšujúcich sa množstiev liečiva.

Už dlho sa diskutuje o prediktívnej hodnote predoperačného skríningu pomocou kožných testov na identifikáciu jedincov s rizikom anafylaktickej reakcie, najmä pokiaľ ide o svalové relaxanciá a latex.

Zdá sa, že najnovšie údaje naznačujú, že systematický skríning svalových relaxancií a latexu sa neodporúča, ale že je zmysluplný pre latex u vybranej skupiny rizikových subjektov (nosiči spina bifida, najmä exponovaný zdravotnícky personál).

Nedostatok spoľahlivých prediktívnych metód však v „rizikových“ prípadoch naznačuje implementáciu profylaktických opatrení, ako je výber vhodného protokolu anestézie a premedikácie.