Anxiolytiká a sedatíva: úloha, funkcia a manažment s intubáciou a mechanickou ventiláciou
Anxiolytiká a sedatíva zahŕňajú benzodiazepíny, barbituráty a príbuzné lieky. Vysoké dávky môžu spôsobiť stupor a útlm dýchania, čo sa dá zvládnuť intubáciou a mechanickou ventiláciou
Chronickí užívatelia môžu mať abstinenčný syndróm s nepokojom a kŕčmi, takže závislosť sa zvláda pomalým znižovaním, so substitúciou alebo bez nej (tj pentobarbitalom alebo fenobarbitalom).
Terapeutická účinnosť anxiolytík a sedatív je dobre preukázaná, ale ich užitočnosť pri zmierňovaní stresu a úzkosti je pravdepodobne tiež dôvodom, prečo sú tak často zneužívané.
Medzi zneužívané anxiolytiká a sedatíva patria benzodiazepíny, barbituráty a iné lieky užívané ako hypnoinduktory.
Patofyziológia užívania anxiolytík a sedatív
Benzodiazepíny a barbituráty potencujú kyselinu gama-aminomaslovú pôsobením na špecifické receptory, o ktorých sa predpokladá, že sa nachádzajú vedľa receptorov pre kyselinu gama-aminomaslovú.
Presný mechanizmus tohto potenciačného procesu je nejasný, ale môže súvisieť s otvorením chlórových kanálov, čo vedie k hyperpolarizovanému stavu v postsynaptickom neuróne, ktorý inhibuje bunkovú excitáciu.
Chronické účinky vysokých dávok anxiolytík a sedatív
Pacienti užívajúci vysoké dávky sedatív majú často ťažkosti s myslením, pomalú reč a porozumenie (s určitým stupňom dysartrie), stratu pamäti, zhoršený úsudok, zníženú pozornosť a emočnú labilitu.
U citlivých pacientov môže rýchlo vzniknúť psychická závislosť na lieku.
Úroveň fyzickej závislosti súvisí s dávkovaním a dĺžkou užívania; napr. pentobarbital v dávkach 200 mg/deň užívaných mnoho mesiacov nemusí vyvolať významnú toleranciu, ale 300 mg/deň počas > 3 mesiacov alebo 500-600 mg/deň počas 1 mesiaca môže vyvolať abstinenčný syndróm, keď sa liek vysadí.
Tolerancia a tachyfylaxia sa rozvíjajú nepravidelne a neúplne; preto aj u zvyčajných užívateľov môžu pretrvávať značné poruchy správania, nálady a kognitívnych funkcií v závislosti od dávkovania a farmakodynamických účinkov látky.
Existujú určité skrížené tolerancie medzi alkoholom a barbiturátmi a nebarbiturátovými anxiolytikami a sedatívami, vrátane benzodiazepínov. (Barbituráty a alkohol sú si pozoruhodne podobné, pokiaľ ide o závislosť a abstinenčné príznaky a chronickú intoxikáciu, ktorú spôsobujú).
Užívanie anxiolytík a sedatív v tehotenstve
Dlhodobé používanie barbiturátov počas tehotenstva môže spôsobiť abstinenčné príznaky barbiturátov u novorodencov.
Užívanie benzodiazepínov v perinatálnom období môže tiež spôsobiť neonatálny abstinenčný syndróm alebo toxicitu (napr. apnoe, hypotermia, hypotónia).
Fenobarbital zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb u plodu (1).
Odkazy na patofyziológiu
Veroniki AA, Cogo E, Rios P a kol.: Porovnávacia bezpečnosť antiepileptických liekov počas tehotenstva: Systematický prehľad a sieťová metaanalýza vrodených malformácií a prenatálnych výsledkov. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
symptomatológie
Toxicita alebo predávkovanie
Príznakmi progresívnej intoxikácie anxiolytikami a sedatívami sú znížené povrchové reflexy, jemný laterálny nystagmus, mierny pokles bdelosti s hrubým alebo rýchlym nystagmom, ataxia, nezrozumiteľná reč a posturálna nestabilita.
Zvyšujúca sa toxicita môže spôsobiť nystagmus pohybov očí dopredu, miózu, ospalosť, výraznú ataxiu s pádmi, zmätenosť, stupor, útlm dýchania a prípadne smrť.
Predávkovanie benzodiazepínmi zriedkavo spôsobuje hypotenziu a tieto lieky nespôsobujú arytmie.
abstinencie
Keď sa terapeutické dávky anxiolytík a sedatív prerušia alebo sa znížia pod kritickú úroveň, môže dôjsť k miernemu samolimitujúcemu abstinenčnému syndrómu.
Už po niekoľkých týždňoch užívania môžu pokusy o vysadenie lieku zhoršiť nespavosť a vyvolať nepokoj, nočné mory, časté prebúdzanie a napätie v skorých ranných hodinách.
Vysadenie benzodiazepínu je zriedkavo život ohrozujúce.
Symptómy môžu zahŕňať tachypnoe, tachykardiu, tras, hyperreflexiu, zmätenosť a kŕče.
Nástup môže byť pozvoľný, keďže liek pretrváva v tele dlhší čas. Abstinenčný syndróm v najťažšej forme môže nastať u pacientov, ktorí užívali lieky s rýchlou absorpciou a rýchlym poklesom hladín v krvi (napr. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mnohí užívatelia benzodiazepínov boli alebo sú ťažkými pijanmi a oneskorený abstinenčný syndróm benzodiazepínov môže skomplikovať abstinenčné príznaky.
Vysadenie barbiturátov užívaných vo veľkých dávkach spôsobuje náhly a potenciálne život ohrozujúci abstinenčný syndróm podobný delírium tremens.
Kŕče sa niekedy vyskytujú aj po adekvátne zvládnutom vysadení počas 1-2 týždňov.
Bez liečby spôsobuje vysadenie krátkodobo pôsobiaceho barbiturátu nasledovné:
- Počas prvých 12-20 hodín: zvýšená nepokoj, triaška a slabosť
- Na 2. deň: výraznejšie chvenie, niekedy zvýšené hlboké šľachové reflexy a zvýšená slabosť
- Počas dňa 2 a dňa 3: kŕče (u 75 % pacientov užívajúcich ≥ 800 mg/deň), niekedy progresia do epileptického stavu a smrť
- 2. až 5. deň: delírium, nespavosť, zmätenosť, desivé zrakové a sluchové halucinácie a často hyperpyrexia a dehydratácia
Intoxikácia anxiolytikami a sedatívami, diagnostika
Klinické hodnotenie
Diagnóza anxiolytickej a sedatívnej intoxikácie je vo všeobecnosti klinická.
Hladiny liekov možno merať pri niektorých liekoch (napr. fenobarbital), ale nemocničné laboratóriá vo všeobecnosti nedokážu zmerať hladiny väčšiny hypnotík a sedatív.
Benzodiazepíny a barbituráty sú vo všeobecnosti zahrnuté do rutinného kvalitatívneho imunochemického toxikologického skríningu moču.
Detekcia liekov na takýchto skríningových testoch však zvyčajne nemení klinický manažment; aj keď sú výsledky pozitívne, ak pacienti nemajú jasnú anamnézu požitia sedatív-hypnotika, mali by sa vylúčiť aj iné možné príčiny pacientových symptómov.
liečba
Podporná terapia
Zriedkavo flumazenil pre benzodiazepíny
Niekedy alkalizácia moču a/alebo aktívne uhlie pre barbituráty
Toxicita alebo predávkovanie
Akútna intoxikácia si vo všeobecnosti nevyžaduje nič iné ako pozorovanie, hoci dýchacie cesty a dýchanie treba starostlivo posúdiť.
Ak dôjde k požitiu do 1 hodiny, dávivý reflex sa zachová a pacient môže chrániť dýchacie cesty; Na ďalšie zníženie absorpcie možno podať 50 g aktívneho uhlia; táto intervencia však nepreukázala zníženie morbidity alebo mortality.
Intubácia a mechanická ventilácia sa vyžadujú len zriedka.
Antagonista benzodiazepínových receptorov flumazenil môže zvrátiť závažnú sedáciu a útlm dýchania sekundárne po predávkovaní benzodiazepínmi.
Dávka je 0.2 mg EV podávaná počas 30 sekúnd; 0.3 mg sa môže podať po 30 sekundách, po ktorých nasleduje 0.5 mg každú 1 minútu, celkovo 3 mg.
Jeho klinická užitočnosť však nie je dostatočne preukázaná, pretože väčšina jedincov, ktorí sa predávkovali benzodiazepínmi, sa uzdraví iba s podpornou liečbou a flumazenil príležitostne spúšťa konvulzívne záchvaty.
Kontraindikácie flumazenilu zahŕňajú dlhodobé užívanie benzodiazepínov (pretože flumazenil môže vyvolať abstinenčný syndróm), základnú epilepsiu, prítomnosť kŕčov alebo iných motorických abnormalít, súčasné predávkovanie epileptogénnym liekom (najmä tricyklickými antidepresívami) a srdcové arytmie.
Preto, keďže mnohé z týchto kontraindikácií sú pri predávkovaní na ulici vo všeobecnosti neznáme, flumazenil je vyhradený pre pacientov s respiračnou depresiou počas lekárskeho zákroku (tj keď je anamnéza jasne známa).
Ak sa diagnostikuje predávkovanie fenobarbitalom, alkalizácia moču dávkou hydrogénuhličitanu sodného môže podporiť jeho vylučovanie.
V prípadoch život ohrozujúceho predávkovania fenobarbitalom prichádza do úvahy aj podanie viacdávkového aktívneho uhlia.
Alkalizácia moču sa dosiahne pridaním 150 mEq hydrogénuhličitanu sodného zriedeného v 1 litri D5W a podávaním infúziou rýchlosťou 1 až 1.5 litra za hodinu.
Pre účinnú alkalizáciu sa musí pH moču udržiavať čo najbližšie k hodnote 8.
Odvykanie a detoxikácia
Závažné akútne vysadenie anxiolytík a sedatív si vyžaduje hospitalizáciu, najlepšie na jednotke intenzívnej starostlivosti, a použitie vhodných dávok benzodiazepínových EV.
Jedným z prístupov k liečbe závislosti na sedatívach je vysadenie lieku podľa prísneho harmonogramu pri sledovaní abstinenčných príznakov.
Často je lepšie prejsť na liek s dlhodobým účinkom, ktorý sa dá ľahšie zväčšiť.
Rovnako ako pri abstinenčnom stave od alkoholu, pacienti, ktorí prechádzajú abstinenčným stavom od anxiolytík alebo sedatív, vyžadujú starostlivé sledovanie, najlepšie v nemocničnom prostredí, ak sa očakáva stredne závažná alebo závažná abstinenčná reakcia.
Prečítajte si tiež:
Nedostatok sedatív zhoršuje pandémiu v Brazílii: Lieky na liečbu pacientov s Covid-19 chýbajú
Sedácia a analgézia: lieky na uľahčenie intubácie