Parkinsonova choroba: príznaky, príčiny a diagnostika

By Cristiano Antonino On Októbra 15, 2022

Parkinsonova choroba: v roku 1817 publikoval James Parkinson monografiu s názvom „Esej o trasúcej sa obrne“

Išlo o prvý vedecký opis chorobného stavu, pri ktorom sa zdôrazňovala kombinácia dvoch protichodných javov, svalovej paralýzy a chvenia.

Odvtedy sa štúdie o tomto ochorení znásobili natoľko, že načrtli jedno z najznámejších a najhlbších neurologických ochorení modernej medicíny, aj keď aspekty, najmä tie, ktoré sa týkajú jeho príčin, nie sú ani zďaleka jasné.

Čo je Parkinsonova choroba

Podľa súčasných poznatkov je Parkinsonova choroba primárna degeneratívna nervová porucha, teda proces programovanej bunkovej smrti (apoptózy), ktorý postihuje určitý typ nervových buniek počas života jedinca.

Nervové bunky, ako väčšina ľudí vie, sú prvky, ktorých reprodukčná schopnosť sa zastaví na konci vnútromaternicového vývoja a ktoré zostávajú potenciálne životaschopné až do prirodzenej ľudskej smrti. V skutočnosti počas života subjektu degeneruje veľmi veľké množstvo nervových buniek, takže prirodzený priebeh procesu starnutia pozostáva zo straty veľkých populácií neurónov, čomu bráni konsolidácia synaptických obvodov (t. j. spojení medzi nervových buniek) prežívajúcich buniek.

Táto dvojitá tendencia, bunková smrť a synaptická konsolidácia, sa dnes považuje za štrukturálny základ procesov učenia mozgu počas vzťahového života, a preto sa primárne degeneratívne ochorenia, ako je Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba alebo multisystémová atrofia, považujú za dôsledok nerovnováha, pri ktorej rytmus programovanej bunkovej smrti prevažuje nad harmóniou normálneho globálneho procesu starnutia neuraxie.

Nervová bunka, ktorá sa najviac podieľa na skorej degenerácii počas Parkinsonovej choroby, je dopamínergná bunka, tj vylučujúca neurotransmiter nazývaný dopamín, ktorý je charakterizovaný konkrétnym načernalým pigmentom.

Najvyššia koncentrácia dopamínergných buniek sa nachádza v oblasti dolnej bazálnej oblasti mozgu (stredný mozog, v laminárnej štruktúre nazývanej čierna substancia) a ktorej rozšírenia tvoria okruh s ďalšou vyššou oblasťou mozgu, nazývanou nucleus striatum.

Tento okruh (nigrostriatálny) je súčasťou rozsiahlejšieho spojenia medzi mozgovými štruktúrami, súhrnne známymi ako „bazálne jadrá“, ktoré komplexným spôsobom globálne riadia pohyby priečne pruhovaných, teda „dobrovoľných“ svalov.

V skutočnosti existuje niekoľko variantov primárnych degeneratívnych ochorení, ktoré postihujú dopaminergné bunky, s veľmi odlišnými mechanizmami as rôznymi lokalizáciami straty neurónov.

Dôvod, prečo je Parkinsonova choroba taká „slávna“, spočíva v tom, že jej prejavy sú spoločné pre viaceré patologické stavy, preto sa ako „parkinson“ často označujú aj iné degeneratívne neurologické ochorenia, ktoré presne nezodpovedajú klasicky popisovanému ochoreniu. ; po druhé, všetky urážky rôznej povahy, ako je zápal, trauma, intoxikácia, nutričné nedostatky a predovšetkým ischemické poškodenie spojené s poškodením mozgového vaskulárneho stromu, sú potenciálne schopné napodobňovať príznaky a symptómy Parkinsonovej choroby, jednoducho preto, že môže zahŕňať rovnaké oblasti mozgu. V tomto prípade hovoríme o parkinsonizme, teda syndrómoch, ktoré sa čiastočne prekrývajú so syndrómami degeneratívneho ochorenia, ktoré je však v týchto prípadoch definované ako „sekundárne“.

Aké sú príznaky Parkinsonovej choroby

Parkinsonova choroba je prevažne porucha hybnosti. Ochorenie sa zriedkavo objavuje pred 30. rokom života.

Pôvodný popis Jamesa Parkinsona obsahuje tri základné črty, ktoré tvoria „klasickú triádu“:

pokojový chvenie končatín (zvyčajne rúk, s mimovoľným pohybom pripomínajúcim gesto „počítania mincí“) s pravidelným rytmom (celkom presne 3 Hz) a takmer vždy prevládajúcim na jednej zo strán
tuhosť svalových segmentov, a to ako končatín, tak aj trupu; stuhnutosť pociťuje pacient ako „nemotornosť“ v pohyboch, ale častejšie ju objektívne zachytí lekár, ktorý posúdi pokojový svalový tonus pri pasívnej mobilizácii kĺbov, ako aj typické držanie chrbta pri hyperflexii („camtokormická poloha“)
hypoakinéza, tj celkové zníženie alebo strata spontánnej motility subjektu, ktorá vykazuje celkové zníženie akcesorických pohybov (napr. kyvadlové pohyby horných končatín pri chôdzi), ale predovšetkým zreteľné ťažkosti pri iniciovaní motorických sekvencií zameraných na výkonný program. , od jednoduchého prechodu do stoje zo sedu až po produkciu gest s komunikačným významom. Hypokinéza je pozorovateľom vnímaná ako pomalosť pohybu („bradykinéza“) a ako nedostatok vlohy pre vzťahové gestá.

Typicky sa subjekt tiež zdráha spontánny výraz tváre, pokiaľ nie je výslovne vyzvaný, aby urobil konkrétne výrazy.

Typická hypomimia s automatickou-úmyselnou disociáciou je vyjadrená v stave, keď sa pacient neusmieva vyprovokovaný vtipom, ale je schopný na povel vyvolať „zdvorilý úsmev“.

Pacient si je vedomý svojich ťažkostí v pohybe, znáša následky tak v podobe straty motorickej autonómie, ako aj v zmysle výrazovej chudoby a v pokročilejších prípadoch pociťuje najmä počas pokoja na lôžku pocit blokovania neodolateľnou silou.

Objektívne je pacient s neliečenou Parkinsonovou chorobou alebo v štádiách ochorenia, v ktorých liečba úplne alebo čiastočne stráca svoju terapeutickú účinnosť, ťažkým invalidom.

Parkinsonova choroba so sebou okrem poruchy hybnosti prináša v rôznej miere aj ďalšie dva patologické stavy

dysautonomia, tj porucha nervovej aktivity zodpovednej za riadenie vegetatívnych funkcií (predovšetkým termoregulácia, gastrointestinálna aktivita a kontrola kardiovaskulárnych parametrov)
zmenená nálada pripomínajúca veľkú depresívnu poruchu, hoci sa s ňou nezhoduje. V obzvlášť pokročilých prípadoch môže patológia postihnúť kortikálne oblasti mozgu, čo môže vyvolať stavy kognitívnej poruchy.

To je dôvod, prečo viacerí autori hovoria o „Parkinsonovej demencii“ ako o osobitnom nozologickom variante.

Keďže však existujú aj iné neurodegeneratívne ochorenia, ktoré do určitej miery „súvisia“ s Parkinsonovou chorobou, pri ktorých je vznik demencie oveľa skorší a výraznejší (demencia s Lewyho telieskami, progresívna supranukleárna paralýza, kortiko-bazálna degenerácia atď.), rozdiely majú tendenciu pôsobiť krehko.

Keďže ide o chronické ochorenie, ktorého stupeň degenerácie sa zvyšuje v priebehu niekoľkých rokov (desaťročí), vyššie uvedené prejavy a symptómy sú v priebehu času náchylné na veľké variácie, čiastočne preto, že odvodenie liekových terapií je v súčasnosti schopné výrazne zmeniť (k lepšiemu, resp. horšie) priebeh patologických prejavov a čiastočne preto, že každý subjekt má tendenciu prejavovať tri znaky klasickej triády v inej miere.

Sú pacienti, u ktorých sa tremor nevyvinie vôbec (alebo sa rozvinie až neskoro), rovnako ako u iných sa tremor prejavuje ako takmer jedinečný príznak ochorenia („tremorigénny variant“).

Svalová rigidita (klinickými lekármi označovaná ako „plasticita“) a predovšetkým hypokinéza sú stálejšími znakmi, aj keď sa medzi postihnutými veľmi líšia.

Príčiny Parkinsonovej choroby

To, čo bolo povedané vyššie o definícii Parkinsonovej choroby, okamžite naznačuje, že príčiny samotnej choroby treba hľadať vo vnútorných biomolekulárnych procesoch v príslušných bunkách.

V priebehu desaťročí sa vyvolalo množstvo možných spúšťacích podmienok pre selektívnu degeneráciu buniek v neurónoch sostanza nigra.

Patria sem niektoré varianty familiárnej Parkinsonovej choroby, ktoré možno zaradiť medzi geneticky podmienené choroby s neskorým nástupom, ktorých ojedinelé, ale jednoznačné príklady sa našli v rôznych populáciách.

Avšak vzhľadom na ich vzácnosť boli tieto opisy užitočnejšie pri hľadaní konkrétnych mutácií v génoch zapojených do molekulárnych mechanizmov degenerácie dopamínergného neurónu ako pri vysvetľovaní javov, ktoré skutočne fungujú vo väčšine prípadov Parkinsonovej choroby, tzv. posledne menované sú bez akéhokoľvek rozpoznateľného dedičného prenosu. Inými slovami, bežné ochorenie u ľudí je, kým sa nepreukáže opak, sporadické, teda bez akejkoľvek geneticky preukázateľnej dedičnosti.

To isté platí pre rôzne iné patogenetické hypotézy, od tých, ktoré sú založené na možných špecifických toxicitách vyvolaných samotnými neurónmi (excitotoxicita), cez tie, ktoré zahŕňajú látky z prostredia schopné selektívne urýchľovať oxidoredukčné javy na membráne neurónov (oxidačný stres), až po tie. že predpokladajú zápalové reakcie namierené proti dopamínergným bunkám, reakcie pravdepodobne spustené abnormálnymi interakciami s vonkajším prostredím.

Dnes máme určite množstvo informácií o charakteristických abnormalitách nájdených v bunkách postihnutých chorobou: určité procesy bunkovej degenerácie sú typické, hoci nie výlučné, pre chorobu (najmä Lewyho telieska, konkrétne intracytoplazmatické inklúzie); okrem toho dynamické mutácie spojené so špecifickou poruchou dopamínergnej neurotransmisie sú základom involučných javov, ktoré ovplyvňujú aj ostatné neuronálne populácie zapojené do obvodov systému, až do bodu určujúcich štrukturálne zmeny v prepojených mozgových systémoch (jadro caudate, globus pallidus thalamus, motorická kôra a asociatívna kôra).

Pozorovania získané zo zriedkavých prípadov geneticky prenosných chorôb spolu so zisteniami získanými na nižších stavovcoch určite pomohli načrtnúť hodnoverné modely produkcie „natívneho“ ochorenia, čo viedlo k identifikácii proteínových molekúl, ktoré sa špecificky podieľajú na produkcii poškodenia neurónov. (napr. alfa-synukleíny v Lewyho telieskach).

Žiaľ, v súčasnosti to ešte neumožňuje načrtnúť jasnú a nevyvrátiteľnú kauzálnu cestu vysvetľujúcu príčiny indukcie Parkinsonovej choroby u jednotlivých pacientov, aspoň nie v pojmoch, ktoré používame napríklad na vysvetlenie vzťahu medzi treponémou Pallidum infekcia a rozvoj syfilisu.

Celosvetovo je toto ochorenie po Alzheimerovej chorobe najčastejším primárnym neurodegeneratívnym ochorením

V Taliansku v súčasnosti trpí Parkinsonovou chorobou okolo 230,000 1 ľudí; prevalencia (počet postihnutých osôb v porovnaní s ostatnou populáciou v bežnom roku) ochorenia je 2-60 % populácie nad 3 rokov a 5-85 % populácie nad XNUMX rokov.

Z každých 100,000 20 ľudí na svete ochorie každý rok na Parkinsonovu chorobu XNUMX jedincov.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Priemerný vek nástupu symptómov je okolo 60 rokov, ale 5 % pacientov môže mať skorú formu s nástupom pred 50. rokom života.

Podľa epidemiologických štúdií uskutočnených v Európe a USA toto ochorenie postihuje mužov 1.5-2 krát častejšie ako ženy.

Trvanie ochorenia, ktoré sa v podstate zhoduje s očakávanou dĺžkou života (prežitia), prešlo drastickým zlepšením v súlade s užívaním liekov na báze L-dopy (predchodca syntézy dopamínu, ktorý chýba v mozgu postihnutého).

V skutočnosti v ére pred L-dopou niektoré klinické štúdie (1967) uvádzali znížené prežívanie u pacientov s Parkinsonovou chorobou v porovnaní s bežnou populáciou, až 3-násobné relatívne riziko úmrtia.

Po zavedení L-dopy a do polovice 1980. rokov však došlo k obratu v tomto trende s početnými klinickými štúdiami, ktoré uvádzajú prežívanie dokonca porovnateľné s bežnou populáciou.

Diagnóza

„Kombinácia“ priemerného veku nástupu okolo 60 rokov, v ktorom je jedinec často už nositeľom variabilnej akumulácie patologických stavov, ktoré majú tendenciu poškodzovať centrálny nervový systém (komorbidita), spojená s mikroskopickým rozmerom (dokonca neviditeľným). na neurorádiologické vyšetrenia) primárneho neurodegeneratívneho poškodenia znamená, že diagnostika Parkinsonovej choroby zostáva pre lekára jednou z najťažších skúšok.

Lekári vyškolení na rozpoznávanie porúch nervového systému, teda neurológovia, musia mať na pamäti, že je ich zodpovednosťou rozpoznať tie klinické aspekty (v prvom rade spomínanú klasickú parkinsonovskú triádu, niekedy zahmlenú inými pohybovými poruchami), ktoré prostredníctvom diagnostickej formulácie viesť ich k drastickému ovplyvňovaniu pacientovho života zavedením komplexného režimu farmakologických predpisov, diétnej prezieravosti a novej existenciálnej perspektívy, ktorá skôr či neskôr predznamenáva potrebu zabezpečiť si motorickú autonómiu s čoraz väčším organizačným a ekonomickým úsilím.

Napriek enormnému rozvoju diagnostických nástrojov zameraných na ochorenia nervového systému za posledných 20 rokov (od klinickej neurofyziológie až po ikonografické a funkčné neurozobrazovanie) sa doteraz neobjavil postup na prístrojovú objektivizáciu Parkinsonovej choroby u živých.

Nedávno bol navrhnutý selektívne citlivý test scintigrafie mozgu na aktivitu dopaminergných neurónov bazálnych jadier (DaTSCAN), ale tento, ako aj ďalšie pokročilé neurorádiologické prístupy (pozitrónová emisná tomografia PET, magnetická rezonancia MRI atď.), sa ukázalo ako užitočnejšie pri rozlišovaní jednotlivých klinických aspektov v rámci obmedzených diagnostických hypotéz (napr. či tremor možno pripísať Parkinsonovej chorobe alebo iným neurodegeneratívnym patológiám), než pri vytváraní samotného diagnostického aktu.

Zjednodušene povedané, dodnes nie je možné nahradiť klinického neurológa prístrojom schopným stanoviť diagnózu.

Namiesto toho sú inštrumentálne vyšetrenia mimoriadne dôležité pre rozvoj poznatkov o patologických javoch, ktoré sa v priebehu choroby vyvíjajú, a to tak z kvalitatívneho hľadiska, tj spôsoby, akými patológia usudzuje na mechanizmy nervového systému, ako aj z kvantitatívneho hľadiska. , tj stupeň patologického poškodenia, ktorý možno vyjadriť prostredníctvom matematických pozorovacích parametrov.

Stanovenie správnej diagnózy je na druhej strane zásadnou podmienkou, najmä ak sa uskutočňuje v počiatočných štádiách ochorenia.

V skutočnosti vieme, že pacienti, ktorí sú od začiatku liečení vhodne najlepším terapeutickým prístupom, sú tí, ktorí budú mať v budúcnosti lepšiu kvalitu života, a to jednak preto, že budú mať celkovo lepšiu odozvu na lieky aktívne pri uľahčovaní všeobecnej motility a pretože mnohé z používaných farmakologických, diétnych a pracovných terapeutických pomôcok boli uznané ako čiastočne schopné spomaliť procesy degenerácie dopamínergných neurónov.

Parkinsonova choroba: prevencia

V záujme stručnosti a stručnosti uvádzame krátky výňatok z definícií prevencie Parkinsonovej choroby, ktoré sú k dispozícii na webovej stránke talianskeho ministerstva zdravotníctva: „Primárna prevencia má svoje pole pôsobnosti v oblasti zdravých ľudí a jej cieľom je udržiavať podmienky pohody. a vyhnúť sa vzniku choroby (...).

Sekundárna prevencia sa vzťahuje na neskoršie štádium ako primárna prevencia, pričom zasahuje do už chorých osôb, aj keď v ranom štádiu (...).

Terciárna prevencia sa vzťahuje na všetky činnosti zamerané na kontrolu a obmedzenie komplexnejších výsledkov choroby (...)“.

Z týchto vyjadrení, vo svetle toho, čo už bolo povedané o povahe a modalitách kontrakcie („etiopatogenéze“) a priebehu Parkinsonovej choroby, je zrejmé, že čím obmedzenejší zostáva rozsah primárnej prevencie, keďže ide o tzv. ochorenie, ktorého príčina ešte nie je známa, tým užitočnejšie budú podnety pre sekundárnu a terciárnu prevenciu.

Narážali sme na konkrétne a nezvyčajné stavy, v ktorých sa Parkinsonova choroba vyskytuje v dôsledku určitých príčin: najdôležitejšou je možnosť genetického prenosu Parkinsonovej choroby, čo je pomerne zriedkavá okolnosť obmedzená na geograficky izolované rodiny charakterizované značným stupňom vnútrožilovej choroby. - sexuálna promiskuita v rodine.

Druhý kauzálny stav s podobne ohraničenou difúziou a obmedzený postupnými sociálno-zdravotníckymi zásahmi bol uznaný ako dôsledok environmentálnej expozície konkrétnym toxínom, ktoré sa väčšinou používajú v priemysle a poľnohospodárstve (paraquat, rotenón, 1-metyl-4-fenyl -1,2,3,6-tetrahydropyridín MPTP a príbuzné látky), tj schopné takmer verne reprodukovať patologický obraz bežnej Parkinsonovej choroby, teda sporadicky.

Ďalšie teoretické mechanizmy, ktoré sa objavili v patogenéze ochorenia, sú bohaté na detaily a odkazy na dobre preštudované molekulárne javy: procesy regulácie oxidoredukčných rovnováh vyskytujúcich sa počas aktivity neurónov, úloha modulácie rôznych neurotransmiterov, mediátorov zápalu a samotné mechanizmy apoptózy (programovanej bunkovej smrti) identifikované pôsobením molekulárnych faktorov (alfa-synukleín) sú všetko náznaky pre možný budúci „prelom“ v preventívnej liečbe nielen Parkinsonovej choroby, ale aj mnohých iných primárnych degeneratívnych ochorení nervový systém.

K dnešnému dňu sa obmedzujeme na skúšanie rôznych hypotéz preventívnej liečby (antioxidanty, „cytoprotektory“, modulátory zápalu mikroglií atď.), ktorých klinické výsledky sa, žiaľ, stále javia ako príliš slabé, ak nie niekedy otázne.

Pomerne odlišné vyhliadky na úspech sa odvíjajú od oblasti sekundárnej prevencie: šesťdesiat rokov klinických skúseností a farmakologického výskumu prinieslo, ako už bolo spomenuté, pozoruhodné zlepšenie schopnosti pacientov postarať sa o seba, prinajmenšom motoricky (tj dominantne) prejavy ochorenia.

V súčasnosti kombinované použitie rôznych „bodov útoku“ na synaptické procesy, ktoré sú základom dysfunkcie neurotransmiterov (dopamín, ale aj lieky aktívne v okruhoch vedľajších k nigrostriatálnemu traktu), umožňuje „prenášať“ pacientov s ochorením vo veku nad 20 rokov; Variabilita odpovede na liečbu sa dnes ešte stále javí ako čiastočne spojená s jednotlivými biologickými faktormi, ktoré sú viac-menej permisívne (intermediárny metabolizmus, komorbidita), oveľa častejšie sú výsledkom väčšej či menšej zručnosti terapeuta v dávkovaní a výbere toho najužitočnejšieho. kombinácie liekov v slede klinických javov (ktoré sú veľmi heterogénne), ktoré charakterizujú priebeh ochorenia u jednotlivého pacienta.

V tomto ohľade sa stávajú čoraz dôležitejšími ďalšie aspekty, ktoré nie sú priamo farmakologické, ako je strava, fyzická aktivita a spoločenská rekreácia, v ktorých sa lekár môže povzniesť do úlohy „riaditeľa“ a dosiahnuť niekedy pôsobivé terapeutické úspechy.

Depresívne syndrómy spojené s Parkinsonovou chorobou si vyžadujú ďalšiu personalizovanú liečbu, ktorá si často vyžaduje konzultácie medzi rôznymi odborníkmi (neurológmi a psychiatrami), dysautonómia predstavuje problémy, ktoré sa ťažko riešia, čo sa týka aj iných odborných oblastí (kardiológie, gastroenterológie, endokrinológie) a možných kognitívnych porúch. zhoršenie môže byť dramatickým výsledkom, bohužiaľ nezvratným.

Tieto posledné prvky, ktoré možno začleniť do sféry záujmu terciárnej prevencie, sa prelínajú s rôznymi kombináciami vekom podmienených patológií, predovšetkým vaskulárnych degeneratívnych ochorení.

Pri tejto téme je dokonca samozrejmé zopakovať fakt, že čím viac medicínskych zručností dokáže venovať pozornosť pacientovi ako celku, tým väčší bude jeho potenciál zmierniť utrpenie.