Embolizácia maternicových fibroidov: čo to je a ako ju liečiť

By Cristiano Antonino On Novembra 22, 2022

Arteriálna embolizácia, najúžasnejšie terapeutické riešenie na konci minulého storočia rešpektujúce „sebaobraz“ ženy, je alternatívou k operácii symptomatických maternicových myómov.

Embolizácia, ktorú vyvinuli vo Francúzsku profesor Ravinà, gynekológ a prof. Merland, intervenčný rádiológ, sa praktizuje v Paríži od roku 1993, v Spojených štátoch amerických od roku 1995, v Anglicku, Izraeli a Kanade od roku 1997 a v Taliansku , predovšetkým v Brescii, od mája 1997.

Embolizácia maternicových myómov, doteraz bolo na celom svete vykonaných asi 2000 operácií

Indikácia, ktorá bola predtým určená len pre ženy vo veku 38 až 48 rokov, ktoré už netúžili otehotnieť, sa teraz rozšírila aj na mladé ženy, ktoré si chcú zachovať svoju plodnosť.

Fibróm maternice

Maternicové myómy postihujú asi 35 % žien vo fertilnom veku, hoci len v 50 % prípadov sa stanú symptomatickými.

Sú však najčastejšími nádormi panvy.

Toto ochorenie je závislé od hormónov; tvorba fibroidov je spojená s vysokou mierou cirkulujúceho estrogénu.

V skutočnosti, po menopauze, keď estrogén klesá, myómy majú tendenciu spontánne ustúpiť.

Telo maternice je zásobované maternicovými tepnami, ktoré sa rozvetvujú v krátkych vetvách; v prítomnosti fibroidov sa uterinná artéria zväčšuje v kalibri a vaskularizácia myómu je väčšia ako vaskularizácia okolitého myometria.

Vaskularizácia fibroidov pozostáva z periférnej siete a dostredivej siete.

Prvý, najdôležitejší, obklopuje nádor a tvoria ho kapilárne a fibromatózne cievy anastomované s maternicovými tepnami.

Táto peritumorálna vaskulárna sieť je zodpovedná za krvácanie počas myomektómie.

Druhá, štíhlejšia, pozostáva z viacerých vetiev, ktoré sa distálne redukujú na niekoľko terminálnych arteriol.

Táto vaskularizácia fibroidov má nízku rezistenciu a zodpovedá za selektívnu distribúciu mikročastíc počas embolizácie.

Príznaky maternicových myómov sú rôzne: menometrágia, stlačenie susedných panvových orgánov, neplodnosť z mechanických príčin

Menometroragia je najdôležitejším príznakom submukóznych a intersticiálnych fibroidov a je častejšia v perimenopauzálnom období v dôsledku relatívneho hyperestrogenizmu.

Takáto menometrorágia sa spája s hyperpláziou endometria a zväčšením dutiny maternice, avšak väčšiu úlohu pravdepodobne zohráva peritumorálna hypervaskularizácia.

Dnes neexistuje etiologická ani preventívna liečba a liečbu si vyžadujú len symptomatické myómy maternice.

Existujú hormonálne a chirurgické terapie.

Arteriálna embolizácia

Arteriálna embolizácia sa v pôrodníctve a gynekológii používa už mnoho rokov.

Už v roku 1980 sa ukázalo, že embolizácia hypogastrických artérií je konečná liečba nepotlačiteľného krvácania počas vyslania.

Následne bola použitá dočasná embolizácia maternicových artérií pred komplexnými myomektómiami s cieľom znížiť perioperačné krvácanie a uľahčiť operačný výkon.

V rokoch 1989 až 1993 bola embolizácia použitá u 6 žien so symptomatickými myómami maternice s pridruženou patológiou (obezita, predchádzajúce tromboembolické príhody, AIDS, nádor na mozgu) s vysokým operačným rizikom.

Následne bola navrhnutá ako alternatívna liečba k operácii fibroidov.

Multicentrická štúdia, ktorú uskutočnili prof. Ravinà a prof. Merland, umožnila vytvorenie smerníc o arteriálnej embolizácii myómov maternice.

Kritériá zaradenia prítomnosť fibromatóznej maternice so symptomatickými fibroidmi, identifikovanými klinicky a ultrazvukovo, ktoré nie sú stopkaté; pretrvávajúce hemoragické a kompresívne symptómy napriek dobre vedenému lekárskemu ošetreniu alebo symptómy, ktoré ohrozujú fyzickú integritu ženy (závažné krvácania); absencia hormonálnej liečby aspoň 3 mesiace (príčina 3 z 5 zlyhaní uvádzaných v literatúre); prítomnosť vysokého anesteziologického a operačného rizika, kontraindikujúci chirurgický zákrok; dodržiavanie následných opatrení.

Kritériá vylúčenia: prítomnosť nesymptomatických maternicových fibroidov; menometrorágia súvisiaca s malígnymi patológiami; ženy na hormonálnej liečbe progestínmi a/alebo analógmi GnRh; ženy, ktoré nemôžu zabezpečiť primerané následné sledovanie; kontraindikácie arteriografie (arteriálne protézy, ischemické riziko); alergia na jódové produkty; alergická diatéza; odmietnutie pacienta.

Predoperačná starostlivosť pri embolizácii myómov maternice

Pacientky sú vyšetrené po konzultácii s gynekológom (na klinické a inštrumentálne posúdenie na vylúčenie iných príčin menometrorágie a na odhadnutie ich rozsahu: krvný obraz, siderémia, feritinémia, ster, ultrazvuk panvy); anestéziológom (na predoperačné posúdenie); intervenčný rádiológ (informovať pacienta o technike).

Pacient dostane informačnú poznámku a požiada o podpísanie informovaného súhlasu.

Po prerokovaní klinického prípadu a kolegiálnej dohode bude pacient deň pred operáciou prijatý s biochemickým a inštrumentálnym vyšetrením krvi (krvná skupina, krvný obraz, Quick time, PT, PTT, čas krvácania, CPK a pod.).

Pacient bude od polnoci nalačno a pôjde na rádiologickú sálu s periférnym venóznym prístupom.

Intervenčná technika

Zákrok prebieha na špičkovej angiografickej sále s oblúkom pre intervenčnú rádiológiu.

Embolizačné materiály sú klasické materiály používané na arteriálnu katetrizáciu s dodatočnou potrebou mikrokatétra typu Tracker a mikročastíc (inertný polyvinylformaldehyd).

Po lokálnej anestézii sa do femorálnej artérie zavedie kanyla a vykoná sa selektívna katetrizácia ipsilaterálnej alebo častejšie kontralaterálnej hypogastrickej artérie na zmapovanie vaskulatúry tumoru.

Potom sa maternicová artéria selektívne katetrizuje, pričom zostáva proximálna, aby sa zabránilo arteriálnemu vazospazmu, ktorý by zabránil progresii mikročastíc; potom sa umiestni mikrokatéter.

Selektívna embolizácia sa vykonáva s voľným prietokom tak, aby mikročastice mohli okludovať peritumorálne cievne riečisko.

Po umiestnení sondy do maternicovej tepny môže začať embolizácia

Injekcia mikročastíc do peritumorálneho cievneho riečiska sa zastaví, keď sa objaví stagnácia.

Tento manéver sa vykonáva aj kontralaterálne. V skutočnosti, aj keď existuje iba jednostranná hypervaskularizácia, existuje riziko zlyhania kontralaterálnej obnovy vaskulatúry nádoru.

Po zabezpečení úspešnej devaskularizácie sa katéter a zavádzač odstránia.

Na vstupný bod sa umiestni kompresný obväz a pacient je prevezený späť na oddelenie.

Procedúra trvá približne jednu hodinu.

Všeobecná aortografia je zriedka potrebná; namiesto toho je optimálne vykonať opacifikáciu každej uterinnej tepny pred a po embolizácii.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Pooperačná starostlivosť

Po embolizácii závisí výskyt panvovej bolesti od objemu myómov.

Bolesť môže byť okamžitá a môže trvať 12-18 hodín, po ktorej nasleduje niekoľko dní bolestivosť, pravdepodobne ischemického pôvodu.

To si vyžaduje primeranú analgetickú liečbu: od žilových infúzií podobných morfínu pomocou pumpy, ktorú si sami podávajú, po nesteroidné protizápalové lieky na týždeň, od spazmolytických liekov po lieky proti nevoľnosti.

V prípadoch veľkých fibroidov je užitočná epidurálna anestézia.

Keď majú fibroidy v priemere 10-12 cm, na 3.-5. deň sa môže pozorovať oneskorená symptomatológia, charakterizovaná panvovo-abdominálnou bolesťou spojenou s peritoneálnou reakciou, nevoľnosťou a horúčkou.

Táto symptomatológia pretrváva niekoľko dní a pripomína spontánnu komplikáciu fibroidov: aseptickú nekrózu.

Vo všeobecnosti pri myómoch s priemerom menším ako 8 cm dochádza k výtoku deň po operácii.

Pacient bude skontrolovaný do 2 mesiacov po vykonaní echo-farebného Dopplera.

Účinnosť liečby sa hodnotí: anamnézou a objektívnym vyšetrením na kontrolu vývoja hemoragických a kompresívnych symptómov; hemochróm na monitorovanie anémie a CPK na kontrolu korelácie medzi poklesom počtu CPK a znížením objemu myómov; color-echo-Doppler, aby sa sledovalo zníženie objemu myómu a vymiznutie peritumorálnej vaskulárnej siete.

Pacientka bude vyšetrená gynekológom rovnakými vyšetreniami v 6. mesiaci, v 12. mesiaci a potom každý rok.

Účinnosť na menometrorágiu je okamžitá, pričom na ocenenie objemovej redukcie myómu maternice je potrebné počkať 4-6 mesiacov: proces začína najskôr o 4 týždne a pokračuje 8-12 mesiacov najmä pri veľkých myómoch.

výsledky

Francúzska multicentrická štúdia vykonaná na 200 ženách vo veku 34 – 49 rokov s jedným alebo viacerými symptomatickými fibroidmi a so sledovaním 6 až 60 mesiacov na 186 ženách priniesla nasledujúce výsledky

technická nemožnosť katetrizácie maternicových tepien v 7% prípadov (rôzni operátori);
vymiznutie menometrorágie v 92% prípadov;
zníženie objemu fibroidov o viac ako 70 % v dvoch tretinách prípadov a zníženie o viac ako 40 % v jednej tretine prípadov;
8 zlyhaní, ktoré si vyžadovali tradičnú operáciu; nebola zaznamenaná recidíva fibromatózy;
Zaznamenalo sa 7 nechcených tehotenstiev, 3 potratené zo súkromných dôvodov a 4 normálne donosené.

Komplikácie zahŕňali 12 amenoreí, z ktorých 7 bolo prechodných a 5 definitívne (ženy nad 45 rokov).

Okrem toho bola pozorovaná iba jedna závažná komplikácia pre objemný stopkatý subserózny fibroid, ktorý viedol k hysterektómii s čiastočnou kolektómiou.

V našej kazuistike z Brescianu bolo koncom roka 62 liečených embolizáciou 1998 žien so symptomatickými myómami maternice.

Počas operácie nebola pozorovaná technická nemožnosť katetrizácie (jeden operátor) a žiadne intraoperačné komplikácie.

Pacienti boli prepustení do 48/72 hodín. Sledovanie viac ako 6 mesiacov u 29 žien prinieslo tieto výsledky:

návrat k normálu pre symptóm menometrorágia u všetkých žien;
zmenšenie objemu fibroidov o viac ako 70 % v 89 % prípadov a zníženie medzi 40 a 60 % v 10 % prípadov (išlo o veľké staré maternicové myómy).

Komplikácie zahŕňali 3 prípady amenorey, z ktorých jeden bol definitívny u 48-ročnej ženy.

K dnešnému dňu je počet pacientov liečených embolizáciou viac ako 200, pričom výsledky sa prekrývajú s prvou sériou.

Závery

Podľa prác v literatúre a našich skúseností môžeme konštatovať, že:

arteriálna embolizácia mikročasticami predstavuje skutočnú alternatívu k invazívnej chirurgii;
v porovnaní s hormonálnou terapiou sa embolizácia vyhýba zdĺhavým protokolom s veľkými vedľajšími účinkami;
psychické a sexuálne následky sú nulové a tehotenstvo je možné;
podľa rôznych štúdií by táto technika mohla eliminovať 90 % hysterektómií a 70 % konzervatívnych operácií myómov maternice.

V súčasnosti sú indikácie na embolizáciu zamerané aj na mladšie ženy; v skutočnosti, čím je myóm novší, tým lepšie reaguje na operáciu (s celkovým vymiznutím myómov menším ako 6 cm).

Výsledky pre prípady mnohopočetných myómov, dokonca aj recidivujúcich, sú dobré a embolizácia má špecifickosť liečiť všetky myómy súčasne, dokonca aj tie neviditeľné v procese tvorby.

Celosvetový prieskum s približne 2000 90 ženami, ktoré podstúpili embolizáciu, ukazuje mieru spokojnosti nad XNUMX %.