Interná medicína JAMA v decembri 2016 zverejnila zaujímavú štúdiu o rozdieloch medzi klinickými výsledkami spojenými s lekármi mužského a ženského pohlavia, ktorá v lekárskom svete priniesla zreteľne rozoznateľný rozruch.

Autori vychádzali z provokatívneho predpokladu - „prerušenia kariéry pre deti, vyššia miera zamestnania na čiastočný úväzok a väčšie kompromisy medzi domácou a pracovnou činnosťou zodpovednosti môžu ohroziť kvalitu poskytovanej starostlivosti ženských lekárov. "

 

Lekárky: skutočne kompromitujú kvalitu poskytovanej starostlivosti?

Stanoveným cieľom štúdie bolo teda preskúmať, či existujú dôkazy založené na údajoch, že lekárky poskytovali starostlivosť nižšej kvality. Pri skúmaní celoštátne reprezentatívnej databázy hospitalizovaných príjemcov poplatkov za služby Medicare autori zistili, že tí, o ktorých sa starali primárne ženy v nemocnici, mali nižšiu 30-dňovú úmrtnosť a menej 30-denných opakovaných hospitalizácií v porovnaní s tými, o ktoré sa starali muži v nemocnici.

Koľko z buzz má tento článok vytvorený? Od tohto písania sa čítalo takmer 200,000 krát a stiahlo sa viac ako 15,400 krát a pravdepodobne bude jedným z najčítanejších článkov v histórii JAMA a jeho časopisov spinoff. Ak sa rozhodne o ohriatej online reakcii, môže byť tiež pripomenutý ako jeden z najrizikovejších kritizovaných štúdií, ktoré boli kedy publikované.

 

Prečo je táto štúdia v skutočnosti skvelá?

Argumenty proti štúdie interného lekárstva JAMA sú štandardnou kritikou, ktorá by sa vzťahovala na takmer akúkoľvek pozorovaciu štúdiu a autori adresovali mnohým z nich už veľa trpezlivosti, výrečnosti a dobrého humoru. Tu však budem zdôrazňovať niekoľko otázok.

Po prvé, zatiaľ čo štúdia je pozorovateľná, zamietnutie je úplne z týchto dôvodov je trochu pat. V posledných rokoch 20 sme dosiahli dlhú cestu tým, že sme ocenili hodnotu dobre navrhnutých pozorovacích štúdií. Väčšina výskumov, na ktorých sa zakladá naša prax, je pozorovací. Medzi pozorovacími štúdiami je ideálnou situáciou kvázi-experimentálny dizajn, alebo "prirodzený experiment", v ktorom niektoré okolnosti v podstate náhodne rozdeľujú ľudí na jednu alebo druhú podmienku.

A v skutočnosti ide o dizajn súčasnej štúdie. Nikdy som prednostne nepriraďoval pacientov k lekárovi konkrétneho pohlavia; rovnako tak pacienti neprídu do nemocnice a vyberú si svojho vlastného prijímajúceho lekára, pretože to nie je možné. Spravidla sú prijímané ktokoľvek, kto je náhodou pohotovostný lekár. Pretože toto nastavenie je také typické, autori sa rozhodli pozerať iba na pacientov prijatých do nemocníc, aby využili skutočnosť, že pacienti sú prakticky randomizovaní, aj keď nejde o randomizovanú kontrolovanú štúdiu.

Napriek tomu, že tento dizajn, ktorý by mal samo o sebe ovládať mnohé premenné súvisiace s výsledkami úmrtnosti a odrazu, autori urobili rad ďalších vecí, aby sa pokúsili vysvetliť vesmír potenciálnych zmätencov. Po prvé, upravili sa pre širokú škálu pacient, lekára charakteristiky na úrovni nemocnice, vrátane fixných účinkov na všetkých zmätených na nemocničnej úrovni, ktoré neboli zachytené v dátach.

Inými slovami, pomocou štatistických metód kontrolovali potenciálne vysvetľujúce faktory, ktoré nedokázali zmerať, a niektoré nedokázali ani identifikovať. Vykonali tiež niekoľko analýz citlivosti, vrátane jednej s cieľom vyhnúť sa zaujatosti mužskí lekári, pozerajúc sa iba na nemocnice bez lekárskej intenzívnej starostlivosti, s odôvodnením, že muži majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú pracovať ako intenzívni lekári, a preto im hrozí väčšie riziko prijatia pacientov na vysoké riziko úmrtnosti.

Analýzy citlivosti sú spôsobom, ako otestovať vašu hypotézu na základe rôznych predpokladov. Počet a podrobnosti týchto analýz citlivosti mi hovoria, že autori boli neobvykle precízni alebo že recenzenti internej medicíny JAMA boli voči nim neobvykle tvrdí.

 

Dáta rozprávajú konzistentný príbeh o lekárkach

IJe ľahké nájsť falošné asociácie vo veľkých dátach, ako už zdôraznilo veľa ľudí. Avšak ako výskumník v zdravotníckych službách, ktorý strávil veľa času pred mojím počítačom, padol na myseľ, aby vyvrátil moje hypotézy, poviem, že je tiež dosť ťažké získať veľké množstvo dát, aby som mohol rozprávať konzistentný príbeh.

Starší pacienti z ženských lekárov mal nižšiu úmrtnosť a mieru readmisie takmer pri všetkých vyšetrovaných zdravotných problémoch. A bez ohľadu na to, ako údaje rozdelili, prostredníctvom všetkých rôznych modelov a dôkladných analýz citlivosti bol nález vysoko konzistentný a takmer úplne jedným smerom v prospech lekárok.

Mnoho ľudí uviedlo, že rozdiel v výsledkoch bol klinicky nevýznamný a musel by byť väčší, aby bol uveriteľný a relevantný. Zistený rozdiel v riziku bol skutočne malý: napríklad 0.43% pre úmrtnosť. Ale nečakala by som, že by som našiel veľký rozdiel.

Ľudia sú zložité bytosti a aj keď to robím rodový výskum, a vidieť rodové rozdiely za každým rohom, ak by som očakával, že rod bude v celej klinickej situácii celým príbehom alebo dokonca jeho dominantnou súčasťou, bol by som často a bolestne sklamaný.

Aj keď je pohlavie jednoznačne najvýraznejšou črtou jednotlivca, je iba jedným z mnohých faktorov, ktoré určujú, ako sa niekto správa. Ostatné zahŕňajú všetko od rasy, etnického pôvodu, veku a vzdelania, po okolie, v ktorom ste vyrastali, rady, ktoré dal strýko Morty, keď ste prvýkrát uvažovali o vstupe na medicínu, a to, čo sa stalo na ihrisku vo štvrtej triede a ktoré bolo vždy milé zostal s tebou. Väčší rozdiel by mi v skutočnosti priniesol oveľa vážnejšie metodologické obavy z tejto štúdie, ako malý, jemný rozdiel.

Ďalej v populačných štúdiách verejného zdravia sú malé zmeny často triumfom. Jediným dôvodom, prečo niekedy používame veľké databázy - napríklad 1.5 milióna pozorovaní v tejto štúdii - je zmerať efekt, ktorý by vás pri chôdzi po ulici nezasiahol do tváre, a napriek tomu by mohol byť zmysluplný, ak sa rozšíri na populáciu.

A toto množstvo rozdielov medzi skupinami sa považuje za úspech ďalších typov vplyvov na zdravie, od intervencií fajčenia po zníženie úmrtnosti z akejkoľvek príčiny u príjemcov dávky Medicare, ktorú autori vo svojej diskusii spomínajú. Autori načrtli tento bod výpočtom „počtu potrebných na liečenie“ a prišli s NNT, ktorá by mala lekárky v rozmedzí od 149 do 223, v závislosti od individuálneho analytického modelu. Tento výpočet bol samozrejme trochu na jazyku, pretože lekári nie sú pacientom predpisovaní tak ľahko ako aspirín.

 

Skutočná správa domov

V súčasnej podobe nie je pohlavie liečbou. Neexistuje RCT, ktorá by zahŕňala dvojito zaslepené operácie na zmenu pohlavia. Je teda nepravdepodobné, že by rozhovor o jeho klinických dôsledkoch zarámovaných ako boj klinickej nadradenosti rozdelený podľa pohlavia bol nápomocný alebo uspokojivý, hoci by bol maximálne rozporuplný.

Skrz stovky komentárov k štúdii ma zarazilo, ako sa okamžitá reakcia človeka na kolená zdala byť nerozlučne spojená s jeho širším postojom k rodovej rovnosti v medicíne: ako sa oni sami pozerali na ženy v medicíne, ich interakcie s mužmi a kolegyne a kolegyne a či verili alebo neverili tomu, že predpojatosť pohlaví medzi lekármi je skutočným javom.

Niet divu, že zvýraznením rodových rozdielov vo výkonnosti medzi lekármi čelili autori štúdie reakcii, najhlasnejšie od samotnej lekárskej komunity. Zápalný potenciál pohlavia tu nemožno preceňovať. Upozorňujeme, že výskum Yale, ktorý naznačuje, že ťažkí lekári môžu byť menej efektívni ako lekári s normálnou hmotnosťou, sa nestretol s podobným jedom.

Napriek tomu, že pozorovanie týkajúca sa rodovej zaujatosti mohlo byť impulzom pre štúdium a napriek tomu, že presvedčenie o rodovej zaujatosti sa zdalo, že formuje dominantnú diskusiu o štúdii, predpokladám, že vedecká hodnota príspevku je v inom smere: ako vyšetrovanie o tom, aké rodové rozdiely nám môžu povedať o tom, ako zlepšiť našu klinickú prax.

 

Dláždenie cesty pre zvýšenú personalizáciu

Pohlavie a biologické pohlavie sa čoraz viac uznávajú ako dôležité determinanty zdravia. Výskum vyvážený podľa pohlavia a pohlavia je štandardom NIH a niektoré časopisy, vrátane časopisov, ktoré sa venujú našej špecializácii, majú politiku, ktorá vyžaduje, aby sa výsledky uvádzali osobitne podľa pohlavia alebo pohlavia, vzhľadom na takmer univerzálny vplyv, ktorý majú tieto faktory na zdravie a klinické výsledky.

Už nespochybňujeme, že rozdiely vo vzťahu k pohlaviu alebo pohlaviu existujú vo všetkom, od prejavov ochorenia (napr. Prejavov infarktu myokardu u mužov vs. žien) až po odpovede na liečbu (napr. Väčšie riziko žien pri užívaní liekov predlžujúcich QT interval).

Od lekárov sa čoraz viac očakáva, že namiesto toho, aby prijali univerzálny prístup, prispôsobia svoju starostlivosť na základe relevantných charakteristík každého pacienta. Vpred sa prístupy špecifické pre pacienta pravdepodobne rozšíria čo do rozsahu a sofistikovanosti, pričom kategorizácia podľa pohlavia, rasy a veku ustúpi genomickému profilovaniu.

Toto je prirodzený a intuitívny vývoj. Ak vieme viac o našich pacientoch a o tom, ako interagujú so svetom, ako by sa to nemohlo prejaviť v lepšej starostlivosti?

Je to krátky kognitívny skok od faktorov špecifických pre pacienta k vplyvu celého terapeutického prostredia vrátane charakteristík lekárov. Aj keď len začíname odhaľovať zložité spôsoby, akými pohlavie a pohlavie ovplyvňujú interakciu jednotlivca so svetom a dôsledky, ktoré to môže mať na zdravie, zdá sa byť bezprostredne pravdepodobné, že v niektorých prostrediach a pre niektoré populácie faktory súvisia so zdravotnou starostlivosťou pohlavie poskytovateľa sa môže prejaviť v zmysluplných klinických rozdieloch.

Štúdia JAMA Internal Medicine otvára dvere mnohým otázkam o tom, ako môžu byť za určitých okolností silné vlastnosti niektorých lekárov. Znamená to, že budeme prednostne prijímať alebo vyberať ženy pre medicínu alebo tlačiť lekárov do konkrétnych oblastí z dôvodu pohlavia? Samozrejme, že nie. Môže to však znamenať, že ďalej skúmame charakteristiky starostlivosti, ktoré odrážajú „ženské“ a „mužské“ tendencie v štúdiách, ako je táto, a začíname chápať, čo pre pacientov znamenajú.

Predchádzajúce výskumy preukázali rozdiely v klinickej praxi založené na pohlaví, vrátane väčšej tendencie lekárok dodržiavať klinické smernice založené na dôkazoch a diskutovať o činnostiach v oblasti prevencie zdravia. Možno nás táto štúdia dovedie k zisteniu, že ženy sú vo všeobecnosti oboznámenejšie s tým, čo predstavuje primerané domáce prostredie pre starších pacientov po prepustení.

Možno ženy trávia viac času alebo v priemere podrobnejšie komunikujú s vedúcimi prípadov a rodinami a zisťujú, keď existuje rozpor medzi tým, čo si pacient myslí o ich dodržiavaní denných liekov a tým, čo sa v skutočnosti deje. Možno sa prehĺbime a zistíme nielen to, čo ženy a muži robia inak, ale aj prečo - aká kombinácia skúseností a biologického zapojenia vedie k tomuto rozdielu.

Nikto si nemyslí, že čistá ženská tvár lekára vnáša do miestnosti, ktorá bráni smrti, čarovný prach. Nikto si nemyslí, že muži nikdy nerobia veci, za ktoré sú niekedy chválené ženami, ktoré priniesli k stolu.

Môžu sa tu však naučiť dôležité ponaučenia, že jedného dňa sa dá preniesť do nových aspektov starostlivosti, ktoré sa dajú aplikovať na všetky zdravotnícke tímy. Povedal by som presne to isté a použil by som rovnakú klinickú zvedavosť, ak by štúdia preukázala lepšie výsledky spojené s mužmi.

"Ženy môžu ... jednoducho byť lepšími lekármi, “Uviedol článok v online časopise Quartz.com.

Táto správa je úplne iná, ako som si vzal z tejto štúdie. Našťastie sa zdalo, že si túto linku kupuje málokto, bez ohľadu na to, kde na štúdii stojí. Avšak predstava, že ženy môžu cvičiť inak, že tieto rozdiely môžu vyplývať z ich rodových skúseností, a že tieto skúsenosti preto nemusia byť iba krížom, ale skôr výhodou v klinickej medicíne, je fascinujúca a povznášajúca. V profesionálnych prostrediach mimo medicíny sa pozoruje, že rodová rozmanitosť posilňuje efektívnosť a produktivitu tímov.

Definovanie „úspechu“ v zmysle tvrdých klinických výsledkov zvyšuje nutnosť rozbaliť jednotlivé prvky rozmanitosť čo je dôležité, a poskytuje potenciálne prelínajúce sa výzvy mnohých žien, ktoré prekonávajú svoju kariéru v medicíne.

Jedna poznámka na záver: túto štúdiu vykonal tím všetkých mužov. Postupom času, ako búrka v sociálnych sieťach postupovala, som sa nestačil čudovať: bola by žena informovala výsledky štúdie do médií trochu inak? Mohla by to žena predstaviť trochu jemnejšie, vzhľadom na sociálny kontext a emócie účastníkov štúdie? Bola by žena v tíme urobila papier prijateľnejším pre široké publikum?

Možno z metaúrovne vyplýva z tohto článku poučenie, že všetky tímy a všetky výsledky majú úžitok z vyváženého zastúpenia pohlaví, a to spôsobmi, ktoré sme začali chápať až teraz.