Anestezija in alergijske reakcije: dejavniki, ki jih je treba upoštevati

By Cristiano Antonino On September 19, 2022

Alergijske reakcije med anestezijo so redke, vendar imajo precejšnjo smrtnost. Alergijske reakcije se običajno pojavijo kot enkraten dogodek, vendar se v odstotkih primerov klinične manifestacije ponovijo več ur po primarnem dogodku ali pa trajajo dlje kot 24 ur.

Običajno so lahko alergijske reakcije dveh vrst: anafilaktične reakcije, ki jih posredujejo imunoglobulini IgE, in anafilaktoidne reakcije, ki jih sproži aktivacija sistema komplementa.

Prva vključuje izpostavljenost subjekta eksogeni snovi (antigenu), ki je lahko različnih vrst, kar ima za posledico proizvodnjo imunoglobulinov IgE.

IgE reagira s specifičnimi receptorji, ki so prisotni v membranah mastocitov in bazofilcev.

Poznejša izpostavljenost pacienta antigenu povzroči interakcijo z vsaj dvema molekulama IgE in vrsto encimskih in strukturnih modifikacij, ki vodijo do sproščanja mediatorjev.

Drugi mehanizem vključuje aktivacijo sistema komplementa z eksogenimi snovmi (zdravila, kontrastna sredstva) ali z endogenimi snovmi (triptaza) s formulacijo anafilotoksinov, ki lahko neposredno inducirajo degranulacijo efektorskih celic s klinično sliko zelo hudega anafilaktičnega šoka. : anafilotoksini namreč sproščajo ogromne količine histamina.

Končno obstaja še tretji mehanizem, ki je neodvisen od IgE in komplementa, pri čemer so snovi, kot so kontrastna sredstva, hiperosmolarne raztopine (manitol, hipertonični glukozati) in splošni anestetiki, same sposobne neposredno sproščati zadevne mediatorje.

Osrednji element s patogenetskega vidika je aktivacija mastocitov.

To so zelo heterogena družina celic, ki vsebujejo številne molekule, kot je histamin.

Alergijske reakcije, kakšna je pojavnost pri anesteziji?

Alergijske reakcije med splošno anestezijo se razlikujejo po pogostosti med 1/10,000 in 1/13,000 v različnih državah in v različnih serijah primerov; v 3-9% primerov so usodni.

Večinoma obolevajo odrasli med 30. in 50. letom starosti, večinoma ženske (razmerje ženske/moški = 3-4:1).

Pogostost, s katero različna zdravila, ki se uporabljajo v splošni anesteziji, povzročijo alergijske reakcije, se v različnih primerih razlikuje.

Miorelaksanti so odgovorni za več kot polovico anafilaktoidnih reakcij (do 70 %), sledijo jim hipnotiki, nadomestki koloidne plazme, benzodiazepini in opiati.

Lateks, ki je vpleten v več kot 10% primerov, igra pomembno vlogo pri določanju teh reakcij.

Alergijske reakcije na kurare so večinoma hude, prizadenejo predvsem ženske in so posledica tako nespecifičnega sproščanja mediatorjev kot mehanizma preobčutljivosti, ki ga povzročajo kvartarni amonijevi ioni, antigenske determinante, ki so skupne vsem članom tega razreda zdravil.

Pogostost in resnost anafilaksije zaradi kurareja je mogoče razložiti s strukturnimi značilnostmi molekule in enostavnostjo stika s kvarternimi amonijevimi ioni v okolju (latentno pridobljena preobčutljivost).

Snovi, ki vsebujejo kvaterne amonijeve ione, so dejansko prisotne v kapljicah za oči, antiseptikih, detergentih za pranje perila, konzervansih za hrano in kozmetiki.

Zato obstaja možnost reakcije že na prvo anestezijo.

Določene poklicne skupine (frizerji, medicinsko in paramedicinsko osebje, kemiki, fotografi) so še posebej izpostavljene tveganju preobčutljivosti.

Dokumentirano je, da ima 80 % tistih, ki so senzibilizirani na mišične relaksante, specifične IgE za ta zdravila tudi 14 let po šoku.

Dejavniki, ki spodbujajo anafilaktoidne reakcije pod splošno anestezijo, vključujejo

starost med 30 in 50 let
razširjenost ženskega spola;
druge intolerance ali alergije na zdravila in živila: pri kuraričnem šoku je pogosta alergija na penicilin, ugotovljena in potrjena z intradermalnim testiranjem ali testom degranulacije humanih bazofilcev;
posamezniki, ki ne prenašajo nesteroidnih protivnetnih zdravil, lahko predstavljajo povečano tveganje za anafilaktoidne reakcije po jemanju zdravil, ki lahko povzročijo sproščanje histamina;
alergija na hrano (banana, kivi, avokado, kostanj) je lahko povezana z alergijo na lateks
anksioznost pred anestezijo je bila opisana kot dejavnik tveganja;
atopija: to je dejavnik, o katerem še ni enotnega soglasja. Mnogi menijo, da je atopija ugoden teren za nespecifično sproščanje histamina, vendar so nekateri avtorji ugotovili, da atopični teren ni dober napovedovalec prave anafilaksije in da je medicinsko-pravna teža, dana temu dejavniku, neupravičena. Neželeni učinki lokalnih anestetikov so pogosti v 6 %, vendar le 1 % od teh povzroči preobčutljivostni mehanizem.

Kako se klinično kažejo alergijske reakcije na anestezijo?

Hude alergijske reakcije med anestezijo se lahko klinično pokažejo z nekaterimi precej značilnimi kliničnimi znaki, ki so

eritem rdeče barve, ki najprej prizadene zgornji del prsi in obraz, nato pa se generalizira. Včasih je eritem opazen le na mestu injiciranja ali vzdolž vene, uporabljene za injiciranje;
edem, ki prizadene grlo, kar povzroči disfonijo in težave z dihanjem pri budnem bolniku, in žrelo, ki povzroči disfagijo. Poleg klasične obrazne lokalizacije lahko prizadene jezik, dihalne poti, roke ali pa se generalizira; včasih se lahko oceni šele ob prebujanju, v višini vek ali ustnic;
hipotenzija s tahikardijo do točke šoka. Pojavijo se motnje ritma in srčni zastoj ni izjemen pojav. Tahikardija se lahko šteje za patologijo anafilaktičnega šoka;
močan glavobol, izguba zavesti, konvulzivni napadi;
hud bronhospazem do pljučnega edema. Če je bila anestezija že uvedena, je nezmožnost ventilacije bolnika v maski ali celo po intubaciji;
sialoreja, slabost, bruhanje, obilno drisko in bolečine v trebuhu. Vsi ti znaki so v anesteziologiji pravzaprav komaj vidni: včasih se lahko driska pojavi šele ob prebujanju.

Kako se lahko postavi laboratorijska diagnoza?

Laboratorijski testi so lahko v pomoč pri potrditvi diagnostičnega suma.

Ker ima histamin v krvi razpolovni čas le nekaj minut, je treba iskati druge snovi

triptaza, proteaza, ki jo vsebujejo mastociti; njegova koncentracija v krvi naraste od 30 minut do 4 ure po anafilaktični reakciji, lahko pa je prisotna tudi do 12 ur po alergijskem dogodku;
analiza C3 in C4;
analiza metilhistamina (produkt razgradnje histamina) v urinu.

Kako se zdravijo alergijske reakcije na anestezijo?

Prenehajte z dajanjem domnevnega zdravila
Dajte 100% kisik
Infundirajte kristaloidne raztopine do 2 – 3 litre
Dajte adrenalin
Dajte antihistaminike
Hidrokortizon
Beta 2 stimulansi
Teofilin, če se pojavi neodzivni bronhospazem
Inotropi v primeru šoka

Kaj storiti pri bolnikih, ki so imeli alergijsko reakcijo?

Še vedno obstajajo nerešena vprašanja, kot so identifikacija ogroženih, identifikacija vključenih zdravil in zdravil, ki jih je mogoče relativno mirno uporabljati, vrsta anestezije, ki jo je treba predlagati.

Vedno se je treba izogibati tako imenovanemu postopku testnega mazila, ki ne daje samo lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov, ampak tudi izpostavlja bolnika velikim tveganjem.

Italijansko združenje za alergologijo in klinično imunologijo je razvilo protokol, ki je dobra operativna in znanstvena referenca, ki ji je treba slediti.

Bistvenega pomena je zbiranje anamnestičnih podatkov, ki bi morali skrbeti

predhodne alergijske reakcije
sprejet protokol anestezije;
sočasna uporaba drugih snovi;
čas pojava simptomov;
podroben opis simptomov;
zdravljenje prakticira.

Diagnostični testi, ki jih je treba opraviti, ko so res potrebni, se lahko izvajajo in vitro in in vivo.

IN VITRO TESTI

Podobni Posts

Poraba za zdravstvo v Italiji: naraščajoče breme gospodinjstev

April 11, 2024

Aviary Alert: Med razvojem virusa in človeškimi tveganji

April 4, 2024

Dan v rumenem proti endometriozi

Marec 28, 2024

Upanje in inovacije v boju proti raku trebušne slinavke

Marec 27, 2024

Trenutno predstavljajo nekaj težav za zanesljivo diagnostiko.

Za lokalne anestetike ni na voljo laboratorijskega kompleta za odkrivanje serumskih specifičnih IgE proti

te snovi.

Nasprotno pa je trenutno možno odkrivanje specifičnih IgE proti kvarternim amonijevim ionom mišičnih relaksantov.

Test serumske triptaze in metilhistamina v urinu je dragocen pripomoček pri razlikovanju med reakcijo degranulacije mastocitov in drugimi patogenetskimi mehanizmi, vendar očitno ne ponuja možnosti identifikacije molekule, ki je odgovorna za neželeni dogodek.

PREIZKUSI V ŽIVO

Vključujejo kožni test pri skalarnih razredčitvah, ki mu lahko sledi tolerančni test, za katerega je značilno dajanje naraščajočih količin zdravila.

Dolgo je potekala razprava o napovedni vrednosti predoperativnega presejanja z uporabo kožnih testov za identifikacijo posameznikov, pri katerih obstaja tveganje za anafilaktično reakcijo, zlasti v zvezi z mišičnimi relaksanti in lateksom.

Zdi se, da najnovejši podatki kažejo, da sistematično presejanje mišičnih relaksantov in lateksa ni priporočljivo, vendar je smiselno za lateks pri izbrani skupini ogroženih oseb (nosilci spina bifide, še posebej izpostavljeno zdravstveno osebje).

Pomanjkanje zanesljivih napovednih metod pa v 'tveganih' primerih predlaga izvajanje profilaktičnih ukrepov, kot sta izbira ustreznega protokola anestezije in premedikacija.

Alergijska reakcija na anestezijo, ali je mogoče sprejeti preventivne ukrepe?

Ni enotnega mnenja o vrsti profilakse, ki jo je treba uporabiti v primeru bolnikov, pri katerih obstaja tveganje za razvoj alergijske reakcije med anestezijo.

Predlaganih je bilo veliko shem, vključno s to spodaj: