Cistična fibroza: simptomi, znaki, diagnoza, testi
Cistična fibroza je redka avtosomno recesivna genetska bolezen, ki jo povzroča mutacija v genu, ki se nahaja na kromosomu 7, ki kodira protein, ki deluje kot kanal za klor, imenovan CFTR (Cistična fibroza Transmembranski regulator prevodnosti).
Cistična fibroza, ki je bila nekoč usodna v prvem letu poroda, je zdaj bolezen, ki jo je mogoče pozdraviti, vendar ostaja hudo izčrpavajoča bolezen, ki znižuje kakovost življenja bolnika in skrajša pričakovano življenjsko dobo.
Simptomi in znaki cistične fibroze
Znaki cistične fibroze so bleda koža, slaba rast in pridobivanje telesne teže kljub normalnemu vnosu hrane, kopičenje goste, lepljive sluzi, pogoste okužbe pljuč ter kašelj ali kratka sapa.
Moški so lahko neplodni zaradi prirojene odsotnosti semenovoda.
Simptomi se pogosto pojavijo v otroštvu, kot je črevesna obstrukcija zaradi patološkega mekonijevega ileusa pri dojenčkih.
Ko otroci rastejo, pride do zapletov pri sproščanju sluzi v alveole.
Pacientove epitelne lasne celice imajo mutiran protein, ki povzroči nastanek nenormalno viskozne sluzi.
Slaba rast pri otrocih se običajno kaže kot nezmožnost pridobivanja teže ali višine v primerjavi z vrstniki.
Bolezen pogosto ni diagnosticirana, dokler se ne poiščejo vzroki za to slabo rast.
Vzroki za odpoved rasti so večfaktorski in vključujejo kronično okužbo pljuč, slabo absorpcijo hranil skozi prebavila in povečano presnovno povpraševanje zaradi stanja kronične bolezni.
V redkih primerih se cistična fibroza lahko kaže kot motnja strjevanja krvi.
Majhni otroci so še posebej dovzetni za motnje malabsorpcije vitamina K, ker le majhna količina tega vitamina prehaja skozi posteljico, pri čemer ima otrok zelo nizke rezerve.
Ker so faktorji II, VII, IX in X (koagulacijski faktorji) odvisni od vitamina K, lahko njegove nizke ravni povzročijo težave.
Pljučna patologija je posledica obstrukcije dihalnih poti zaradi kopičenja sluzi, zmanjšanega mukociliarnega očistka in vnetja.
Pljuča pri cistični fibrozi
Vnetje in okužba povzročata poškodbe in strukturne spremembe pljuč, kar vodi do različnih simptomov.
V zgodnjih fazah so nenehni kašelj, obilno izločanje izpljunka in zmanjšana zmogljivost pljuč pogosta stanja.
Mnogi od teh simptomov se pojavijo, ko bakterije, ki običajno naseljujejo debel izpljunek, uidejo nadzoru in povzročijo pljučnico.
V poznejših fazah spremembe v strukturi pljuč, kot so patologije glavnih dihalnih poti (bronhiektazije), še poslabšajo težave z dihanjem.
Drugi simptomi vključujejo izkašljevanje krvi (hemoptiza), visok krvni tlak v pljučih (pljučna hipertenzija), srčno popuščanje, težave s pridobivanjem dovolj kisika (hipoksija) in odpoved dihanja, ki zahteva podporo z dihalnimi maskami.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae in Pseudomonas aeruginosa so trije najpogostejši organizmi, ki povzročajo okužbe pljuč pri bolnikih s cistično fibrozo.
Poleg tipičnih bakterijskih okužb ljudje s tem stanjem običajno razvijejo druge vrste pljučnih bolezni.
Med njimi je tudi alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, pri kateri odziv telesa na navadno glivico Aspergillus fumigatus povzroči poslabšanje težav z dihanjem.
Druga bolezen je okužba z Mycobacterium avium complex (MAC), skupino bakterij, povezanih s tuberkulozo, ki lahko povzročijo poškodbe pljuč in se ne odzivajo na običajne antibiotike.
Sluz, ki je prisotna v sinusih, je enako gosta in lahko povzroči tudi blokado prehodov, kar povzroči okužbo.
To lahko povzroči bolečine v obrazu, zvišano telesno temperaturo, izcedek iz nosu, glavobol in povečane težave z dihanjem.
Osebe s cistično fibrozo lahko razvijejo prekomerno rast nosnega tkiva (nazo-sinusna polipoza) zaradi vnetja zaradi kroničnih okužb sinusov.
Ponavljajoči se polipi se lahko pojavijo pri približno 10 % do 25 % bolnikov s cistično fibrozo.
Kardiorespiratorni zapleti so najpogostejši vzrok smrti (~80 %) pri bolnikih s to boleznijo.
Gastrointestinalni znaki in simptomi cistične fibroze
Pred prenatalnim in neonatalnim pregledom so cistično fibrozo pogosto diagnosticirali, ko dojenček ni mogel izločiti blata (mekonija). Mekonij lahko popolnoma blokira črevesje in povzroči resne bolezni.
To stanje, imenovano mekonijev ileus, se pojavi pri 5-10% dojenčkov s cistično fibrozo.
Poleg tega je bolj pogosta izboklina notranje rektalne membrane (rektalni prolaps), ki se pojavi pri približno 10 odstotkih otrok s to boleznijo in je posledica povečanega volumna blata, podhranjenosti in povečanega intraabdominalnega tlaka, ki ga povzroča kašelj.
Trebušna slinavka
Nenormalni izločki v trebušni slinavki blokirajo gibanje prebavnih encimov v dvanajstniku in povzročijo nepopravljivo poškodbo trebušne slinavke, kar pogosto povzroči boleče vnetje (pankreatitis).
V hujših in naprednih primerih se zdijo kanali trebušne slinavke atrofični.
Eksokrina insuficienca trebušne slinavke se pojavi pri večini (85 % do 90 %) bolnikov s cistično fibrozo.
Povezan je predvsem z 'hudimi' mutacijami v genu CFTR, pri katerih sta oba alela popolnoma nefunkcionalna (npr. ΔF508/ΔF508).
Pojavi se pri 10-15 % bolnikov z eno 'hudo' in eno 'srednjo' mutacijo gena CFTR, kjer je še vedno blaga aktivnost CFTR ali kjer sta dve 'srednji' mutaciji.
V teh blažjih primerih je še vedno zadostna eksokrina funkcija trebušne slinavke, tako da dopolnjevanje encimov ni potrebno.
Gosto izločanje lahko povzroči tudi težave z jetri.
Žolč, ki se izloča za pomoč pri prebavi, lahko blokira žolčne kanale in povzroči poškodbe jeter.
Sčasoma lahko to povzroči brazgotinjenje in nodularnost (ciroza).
Jetra ne morejo očistiti krvi toksinov in ne sintetizirajo pomembnih beljakovin, kot so tiste, ki so odgovorne za strjevanje krvi.
Bolezen jeter je tretji najpogostejši vzrok smrti zaradi cistične fibroze.
Poleg težav s trebušno slinavko se ljudje s cistično fibrozo pritožujejo zaradi zgage, črevesne blokade zaradi invaginacije in zaprtja.
Starejši posamezniki s cistično fibrozo lahko zaradi zgoščenega blata razvijejo distalno črevesno obstrukcijo.
Podhranjenost
Pomanjkanje prebavnih encimov vodi v težave pri absorpciji hranil z njihovim naknadnim izločanjem z blatom: 'malabsorpcija'.
Malabsorpcija privzeto vodi v podhranjenost in slabo rast.
Nastala hipoproteinemija je lahko dovolj huda, da povzroči generaliziran edem.
Posamezniki s cistično fibrozo imajo tudi težave pri absorpciji vitaminov A, D, E in K, topnih v maščobah.
Sladkorna bolezen pri cistični fibrozi
Poškodba trebušne slinavke lahko povzroči izgubo otoških celic, kar povzroči obliko sladkorne bolezni, ki je značilna za obolele s cistično fibrozo.
To je eden najpomembnejših nepljučnih zapletov bolezni. Sladkorna bolezen je najpogostejši nepljučni zaplet v primerih cistične fibroze.
Prepoznan je kot ločena entiteta in ima mešane značilnosti tipa 1 in tipa 2.
Čeprav se uporabljajo peroralna zdravila za sladkorno bolezen, so edino priporočeno zdravljenje injekcije insulina ali uporaba insulinske črpalke.
Za razliko od klasične sladkorne bolezni ni priporočljivih nobenih prehranskih omejitev.
Vitamin D, osteoporoza in Hipokratov prst
Vitamin D sodeluje pri uravnavanju kalcija in fosfata.
Slaba absorpcija vitamina D v prehrani zaradi malabsorpcije lahko povzroči osteoporozo, stanje, pri katerem so oslabljene kosti bolj nagnjene k zlomom.
Poleg tega se pri ljudeh s cistično fibrozo zaradi nizke vsebnosti kisika v tkivih pogosto razvijejo tako imenovani hipokratski prsti (imenovani tudi batiščanje);
Neplodnost pri bolnikih s cistično fibrozo
Neplodnost prizadene tako moške kot ženske.
Vsaj 97 % moških s cistično fibrozo je neplodnih, vendar ne neplodnih in imajo lahko otroke s tehnikami asistirane reprodukcije.
Glavni vzrok neplodnosti pri moških s cistično fibrozo je prirojena odsotnost vas deferensa (ki običajno povezuje moda z ejakulacijskimi kanali penisa), lahko pa obstajajo tudi dodatne težave, ki lahko povzročijo azoospermijo, teratospermijo in oligoastenospermijo.
Nekatere ženske imajo težave pri razmnoževanju zaradi zgoščenosti cervikalne sluzi ali zaradi podhranjenosti.
V hujših primerih podhranjenost prekine ovulacijo in povzroči amenorejo.
Diagnoza cistične fibroze: anamneza
Cistična fibroza se na začetku prepozna v otroštvu ali otroštvu; vendar se pri majhnem deležu bolnikov diagnoza postavi v odrasli dobi.
Pri bolnikih s cistično fibrozo se pogosto najprej pojavijo ponavljajoče se okužbe pljuč.
Otroci s cistično fibrozo imajo pogostejše in dolgotrajnejše okužbe dihal kot običajni otroci.
Večina otrok s cistično fibrozo ima kronični kašelj in piskanje.
Ko bolezen napreduje, postanejo izraziti simptomi, povezani z bronhiektazijami in bronhialno hiperaktivnostjo.
Opažajo se tudi digitalni hipokratizem in dispneja ob naporu.
Zvišana telesna temperatura je večinoma blaga med poslabšanjem bronhiektazij, vendar je lahko zelo visoka med epizodami pljučnice.
V napredovalih stadijih bolezni so zapleti zaradi prizadetosti pljuč hemoftiza, ki je občasno masivna, pnevmotoraks, atelektaza, pljučno srce in odpoved dihanja.
Prizadetost trebušne slinavke ob prisotnosti cistične fibroze povzroči eksokrino insuficienco trebušne slinavke.
Pomanjkanje encimov trebušne slinavke povzroča težko prebavo in malabsorpcijo.
Eksokrina insuficienca trebušne slinavke je povezana z drisko in blatom, ki vsebuje velike količine maščob.
Ti simptomi so pogosto povezani s krčnimi bolečinami v trebuhu, podhranjenostjo in nezmožnostjo vzdrževanja ustrezne stopnje rasti.
Drugi manj pogosti gastrointestinalni simptomi, ki jih je mogoče zaznati v anamnezi, vključujejo mekonijeve čepe, invaginacijo (zdrs enega dela črevesja v drugi del); rektalni prolaps, črevesna obstrukcija, dolgotrajna zlatenica novorojenčkov, ciroza jeter, holelitiaza (žolčni kamni v žolčniku); ponavljajoči se pankreatitis in diabetes mellitus.
Nenormalnosti nastajanja znoja se kažejo s povišano koncentracijo soli v znoju.
To povečanje soli povzroči slan okus na koži in razvoj kristalov soli na koži ali v notranjosti oblačil, zlasti v čevljih in škornjih.
Izguba elektrolitov v poletnih mesecih lahko povzroči toplotno intoleranco, toplotno izčrpanost, pomanjkanje elektrolitov in dehidracijo.
V anamnezi simptomi, povezani z zgornjimi dihali, vključujejo ponavljajoči se sinusitis in razvoj nosnih polipov.
Skoraj vsi moški in večina žensk s cistično fibrozo so neplodni.
Če ženska s cistično fibrozo zanosi, ni gotovo, da bo nosečnost iznesla do konca.
Nerojeni otrok bo imel cistično fibrozo ali bo nosil gen za cistično fibrozo.
Diagnoza: objektivni pregled
Objektivni pregled bolnikov s cistično fibrozo je skoraj vedno nenormalen v nekaj letih po diagnozi bolezni.
Bolniki so običajno suhi otroci ali mlajši odrasli.
If dihalne stiske je prisotna, se uporabljajo pomožne dihalne mišice.
Produktivni kašelj je skoraj univerzalna ugotovitev. pregled okončin lahko razkrije digitalni hipokratizem.
Pregled zgornjih dihalnih poti razkrije prisotnost nosnih polipov ali bolečine v obnosnih sinusih.
Zdi se, da ima prsni koš sodčasto konfiguracijo.
V pljučih se pojavi močno pokanje in sikanje.
V napredni fazi bolezni se hipoksemija kaže s cianozo okoli ust.
Avskultacija srca lahko razkrije pljučno komponento drugega tona, kar kaže na pljučno hipertenzijo.
Raztezanje vratnih ven v vratu in edem pedidija sta povezana z razvojem desnostranskega srčnega popuščanja (pljučno srce).
Diagnoza: laboratorijski testi
Pri hemogasanalizi so vrednosti plinov v krvi v zgodnjih fazah bolezni skoraj normalne, razen povečanja alveolarno-arterijskega gradienta kisika.
Hipoksemija v zunanjem zraku narašča z napredovanjem bolezni, medtem ko se hiperkapnija in huda hipoksemija pojavita šele v zelo naprednih fazah pljučne bolezni.
Pri cistični fibrozi po drugi strani biokemični izvidi seruma in hemokromocitometrični pregled ne kažejo tipičnih sprememb.
Vendar pa lahko opazimo zvišanje serumskih bikarbonatov kot posledico kronične respiratorne insuficience, medtem ko lahko zvišanje hematokrita odraža kronično hipoksemijo.
Začetek akutne bronhopnevmonije lahko povzroči zvišanje bele krvničke s kasnejšim pojavom bolj nezrelih oblik granulocitov.
Nasprotno pa so koncentracije beljakovin v serumu in albuminov lahko nizke v prisotnosti podhranjenosti.
Merjenje vsebnosti elektrolitov v znoju je bila standardna tehnika za diagnostično potrditev cistične fibroze.
Po stimulaciji izločanja znoja ga tesno poberemo in po zbiranju približno 0.1 ml znoja izmerimo vsebnost elektrolitov.
V pediatrični dobi se diagnoza cistične fibroze postavi, če je koncentracija klora v znoju večja od 60 mEq/l, v odrasli dobi pa je za to diagnozo potrebna koncentracija klora nad 80 mEq/l. biti narejen.
Če je odziv na ta test dvomljiv (med 50 in 80 mEq/l), lahko ponovitev te meritve odpravi diagnostični dvom.
Čeprav je koncentracija elektrolitov v znoju uporabna pri potrditvi diagnoze cistične fibroze, je treba to oceno opraviti natančno, sicer so lahko rezultati zmedeni.
Bolniki s cistično fibrozo imajo običajno v izpljunku patogene mikroorganizme; trije najpogostejši so Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae in Pseudomonas aeruginosa.
Sev P. aeruginosa, ki ga najdemo pri bolnikih s cistično fibrozo, običajno proizvaja mucin.
To mukoidno obliko P. aeruginosa najdemo skoraj samo pri bolnikih s cistično fibrozo in skoraj izključno v dihalnih poteh tistih z napredovalimi oblikami bolezni.
Huda poslabšanja pa lahko povzroči več različnih sevov P. aeruginosa, ki proizvajajo mucin.
Diagnoza cistične fibroze: spirometrija
Testi pljučne funkcije so zelo koristni pri ocenjevanju obsega procesa pljučne bolezni in pri spremljanju stopnje napredovanja.
Po napredovanju bolezni lahko zdravnik poveča terapijo, če se pljučna funkcija nepričakovano poslabša.
Spirometrija običajno pokaže obstrukcijo dihalnih poti z zmanjšanjem volumna prisilnega izdiha v 1 sekundi (FEV1), medtem ko lahko v naprednih fazah bolezni opazimo izgubo prisilne vitalne kapacitete (FVC).
Obe spremembi pa se lahko po uporabi bronhodilatatorjev izboljšata.
Preostali volumen se poveča zgodaj v poteku bolezni in ga je mogoče veljavno izmeriti s telesnim pletizmografom.
Diagnoza: slikanje
Rentgenska slika prsnega koša kaže značilno hiperekspanzijo, diagnosticirano s sploščitvijo hemidiafragme in povečanim retrosternalnim zračnim prostorom.
Pogosto opazimo tudi zadebelitev bronhialne stene v obliki vzporednih črt, ki sevajo navzven iz pljučnega hiluma in se imenujejo "vlakovni tir".
Majhne okrogle motnosti so očitne tudi na periferiji pljuč, ki lahko predstavljajo majhne abscese, ki se nahajajo distalno od zamašene dihalne poti.
Ta območja se običajno očistijo, pri čemer ostanejo majhne preostale ciste iz infekcijskega procesa.
Druge nepravilnosti, ki jih opazimo na rentgenskem slikanju prsnega koša, vključujejo atelektazo, fibrozo, hilarno adenopatijo, bronhopnevmonijo in pnevmotoraks.
Diagnoza: genetsko testiranje
Odkritje gena za cistično fibrozo je omogočilo tudi izvajanje genetskih diagnostičnih testov za nekatere genetske nepravilnosti, povezane s cistično fibrozo.
Samo vrednotenje gena delta F508 bo dejansko omogočilo identifikacijo približno 70 % nenormalnih genov ali okoli 50 % prizadetih bolnikov.
Ker pa test ne more identificirati 100 genov cistične fibroze, je primerneje rezerviran za oceno bolnikov s sumom na cistično fibrozo, ki kažejo dvomljive rezultate na testu potenja, ali posameznikov, ki potrebujejo genetsko svetovanje, ker so izpostavljeni velikemu tveganju za spočetje otrok s cistično fibrozo.
Preberite tudi:
Huda astma: zdravilo se je izkazalo za učinkovito pri otrocih, ki se ne odzivajo na zdravljenje
Nosna kanila za kisikovo terapijo: kaj je, kako je narejena, kdaj jo uporabiti
Terapija s kisikom in ozonom: za katere patologije je indicirana?
Hiperbarični kisik v procesu celjenja ran
Pljučni emfizem: kaj je to in kako ga zdraviti. Vloga kajenja in pomen opuščanja