Poškodba pri vdihavanju dražilnega plina: simptomi, diagnoza in nega bolnika
Dražilni plini so tisti, ki se ob vdihavanju raztopijo v vodi sluznice dihalnih poti in povzročijo vnetni odziv, običajno zaradi sproščanja kislinskih ali alkalnih radikalov.
Izpostavljenost dražilnim plinom vpliva predvsem na dihalne poti, kar povzroča traheitis, bronhitis in bronhiolitis.
Druga inhalirana zdravila so lahko neposredno strupena (npr. cianid, ogljikov monoksid) ali povzročijo škodo s preprosto zamenjavo kisika in povzročijo zadušitev (npr. metan, ogljikov dioksid).
Učinek vdihavanja dražilnih plinov je odvisen od velikosti, trajanja izpostavljenosti in specifičnega sredstva.
Med najpomembnejšimi dražilnimi plini so klor, fosgen, žveplov dioksid, klorovodikova kislina, vodikov sulfid, dušikov dioksid, ozon in amoniak.
Vodikov sulfid je tudi močan celični toksin, ki blokira citokromski sistem in zavira celično dihanje.
Pogosta izpostavljenost vključuje domače mešanje amoniaka z detergenti, ki vsebujejo belilo; kloramin, dražilni plin, se sprošča.
Akutna izpostavljenost dražilnim plinom
Akutna izpostavljenost visokim koncentracijam strupenega plina v kratkem času je značilna za industrijske nesreče, ki so posledica okvarjenega ventila ali črpalke v plinski jeklenki ali nesreče med transportom plina.
Veliko ljudi je lahko izpostavljenih in prizadetih. Izpust metil izocianata iz kemične tovarne v Bhopalu v Indiji je leta 1984 ubil več kot 2000 ljudi.
Poškodbe dihal so povezane s koncentracijo in topnostjo plina v vodi ter trajanjem izpostavljenosti.
Več vodotopnih plinov (npr. klor, amoniak, žveplov dioksid, klorovodikova kislina) se raztopijo v zgornjih dihalnih poteh in takoj povzročijo draženje sluznice, zaradi česar ljudje opozarjajo, da se je treba izogibati izpostavljenosti.
Do trajne poškodbe zgornjih dihal, distalnih dihalnih poti in pljučnega parenhima pride le, če je preprečen pobeg iz vira plina.
Manj topni plini (npr. dušikov dioksid, fosgen, ozon) se ne morejo raztopiti, dokler ne vstopijo v dihala in pogosto dosežejo spodnje dihalne poti.
Ta sredstva so manj sposobna povzročiti zgodnje opozorilne signale (fosgen pri nizkih koncentracijah ima prijeten vonj), bolj verjetno povzročajo hud bronhiolitis in imajo pogosto zamudo ≥ 12 ur, preden se razvijejo simptomi pljučnega edema.
Zapleti pri vdihavanju dražilnega plina
Najhujši in neposreden zaplet je akutni dihalne stiske sindrom, ki se običajno pojavi akutno, vendar je lahko odložen do 24 ur.
Pri bolnikih s pomembno prizadetostjo spodnjih dihalnih poti se lahko razvije bakterijska okužba.
10 do 14 dni po akutni izpostavljenosti nekaterim sredstvom (npr. amoniak, dušikov oksid, žveplov dioksid, živo srebro) se pri nekaterih bolnikih razvije obliteracijski bronhiolitis, ki se razvije v sindrom akutne respiratorne stiske.
Obliterativni bronhiolitis, ki se razvije v pljučnico, se lahko pojavi, ko se med reparativnimi procesi telesa kopiči granulacijsko tkivo v terminalnih dihalnih poteh in alveolarnih kanalih.
Manjšina teh bolnikov razvije pljučno fibrozo s poznim nastopom.
Simptomatologija akutne izpostavljenosti dražilnemu plinu
Topni dražilni plini povzročajo hude opekline in druge dražilne manifestacije v očeh, nosu, grlu, sapniku in glavnih bronhih.
Pogosti so močan kašelj, hemoptiza, piskanje, bruhanje in kratka sapa. Zgornje dihalne poti so lahko ovirane zaradi edema, izločkov ali laringospazma.
Resnost je na splošno odvisna od odmerka. Netopni plini povzročajo manj takojšnjih simptomov, lahko pa povzročijo dispnejo ali kašelj.
Bolniki, ki razvijejo sindrom akutne respiratorne stiske, imajo poslabšano dispnejo in povečano potrebo po kisiku.
Diagnoza akutne izpostavljenosti dražilnim plinom
- Zgodovina izpostavljenosti
- Rentgenska slika prsnega koša
- Spirometrija in ocena volumna pljuč
Iz zgodovine je diagnoza običajno očitna.
Bolniki morajo opraviti rentgensko slikanje prsnega koša in pulzno oksimetrijo.
Rentgenski pregled prsnega koša pikaste ali konfluentne alveolarne zadebelitve običajno kaže na pljučni edem.
Izvede se spirometrija in ocena volumna pljuč.
Obstruktivne nepravilnosti so pogostejše, vendar lahko po izpostavljenosti visokim odmerkom klora prevladujejo restriktivne nenormalnosti.
CT skeniranje se uporablja za oceno bolnikov s simptomi, ki se razvijejo pozno po izpostavljenosti.
Tisti z obliternim bronhiolitisom, ki se razvije v respiratorno odpoved, kažejo sliko bronhiolarnega zadebelitve in nepravilne mozaične hiperinflacije.
Inhalacijske lezije se lahko pojavijo kjer koli vzdolž dihalnih poti in jih je mogoče razvrstiti glede na primarno področje poškodbe, kot so zgornje dihalne poti, traheobronhialni sistem ali pljučni parenhim.
Neposredna vizualizacija dihalnih poti lahko pomaga potrditi diagnozo.
Skrajšana ocena poškodbe je ocenjevalna lestvica, ki se uporablja za določitev klinične resnosti poškodbe (1):
- Brez poškodb: odsotnost usedlin premogovega prahu, eritema, edema, bronhoreje ali obstrukcije
- Blaga poškodba: majhna ali nepravilna področja eritema, usedline premogovega prahu v proksimalnih ali distalnih bronhih
- Zmerna lezija: zmerna stopnja eritema, usedline premogovega prahu, bronhoreja ali bronhialna obstrukcija
- Huda lezija: hudo vnetje s krhkostjo, obilne usedline premogovega prahu, bronhoreja ali obstrukcija
- Masivna lezija, znaki luščenja sluznice, nekroze in endoluminalne obliteracije
Referenca za diagnozo
Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al: Akutni pljučni vnetni odziv na stopnjo resnosti poškodbe zaradi vdihavanja dima. Crit Care Med 40(4):1113-1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67
Prognoza akutne izpostavljenosti dražilnim plinom
Večina ljudi si popolnoma opomore, nekateri pa imajo vztrajno poškodbo pljuč z reverzibilno obstrukcijo dihalnih poti (sindrom reaktivne disfunkcije dihalnih poti) ali restriktivnimi nepravilnostmi in pljučno fibrozo; kadilci so zelo ogroženi.
Zdravljenje akutne izpostavljenosti dražilnemu plinu
Odstranitev izpostavljenosti in 24-urno opazovanje
- Bronhodilatatorji in dodatni kisik
- Včasih racemični inhalacijski adrenalin, endotrahealna intubacija in mehanska ventilacija
- Včasih kortikosteroidi, odvisno od specifične izpostavljenosti kemikalijam
Z nekaj izjemami zdravljenje temelji na simptomih in ne na specifičnem povzročitelju.
Bolnike je treba prenesti na svež zrak in jim dati dodaten kisik.
Zdravljenje je usmerjeno v zagotavljanje ustrezne oksigenacije in alveolarne ventilacije.
V manj hudih primerih lahko zadostujeta bronhodilatatorji in kisikova terapija.
Hudo obstrukcijo pretoka zraka zdravimo z inhalacijskim racemnim adrenalinom, endotrahealno intubacijo ali traheotomijo in mehansko ventilacijo.
Zaradi tveganja za sindrom akutne respiratorne stiske je treba vsakega bolnika s simptomi dihalnih poti po vdihavanju strupene snovi opazovati 24 ur.
Visokih odmerkov kortikosteroidov se ne sme rutinsko uporabljati za sindrom akutne respiratorne stiske, ki ga povzroči poškodba zaradi vdihavanja; vendar nekateri klinični primeri kažejo na učinkovitost pri sindromu hude akutne respiratorne stiske po vdihavanju dima cinkovega klorida.
Po zdravljenju akutne faze mora biti zdravnik pozoren na razvoj sindroma reaktivne disfunkcije dihalnih poti, obliteracijskega bronhiolitisa s pljučnico ali brez nje, pljučne fibroze in sindroma akutne respiratorne stiske z zapoznelim nastopom.
Preprečevanje akutne izpostavljenosti dražilnemu plinu
Najpomembnejši profilaktični ukrep je previdnost pri delu s plini in kemikalijami.
Za reševalce je velikega pomena tudi razpoložljivost ustrezne zaščite dihal (npr. plinske maske z samostojnim dovodom zraka); reševalci, ki hitijo osvoboditi žrtev brez zaščite oprema pogosto podležejo sami sebi.
Kronična izpostavljenost
Nenehna ali občasna izpostavljenost majhnim odmerkom dražilnih plinov ali kemičnih hlapov lahko povzroči kronični bronhitis, čeprav je še posebej težko ugotoviti vlogo takšne izpostavljenosti pri kadilcih.
Kronična inhalacijska izpostavljenost nekaterim sredstvom (npr. bis[klorometil]etru ali nekaterim kovinam) povzroči pljučne ali druge novotvorbe (npr. angiosarkom jeter po izpostavljenosti monomerom vinilklorida).
Preberite tudi:
Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta
Zastoj dihanja: kako ga odpraviti? Pregled
Vdihavanje dima: diagnoza in zdravljenje bolnikov