Stres in stiska med nosečnostjo: Kako zaščititi mater in otroka
Stres in stiska med nosečnostjo: »Počutim se, kot da sem zlomljena. Sem najslabša nosečnica vseh časov"
To so besede ženske, s katero so se pogovarjali dr. Aleksandra Staneva s sodelavci, ko so izvajali študijo o tem, kako ženske doživljajo in interpretirajo psihološko stiske medtem ko so noseči.
Študija je bila objavljena v juniju 2017 Health Care for Women International.
Naučili so se, da se pri mnogih ženskah doživljanje stiske med nosečnostjo spopade z nerealnimi kulturnimi pričakovanji in povzroči pretirano krivdo.
Ženske poročajo, da se počutijo popolnoma odgovorne za dobro počutje svojih otrok.
Z vse večjo medijsko pozornostjo škodljivim učinkom stresa na zarodke nekatere ženske verjamejo, da naj bi ostale srečne in spokojne skozi celotno nosečnost, in če ne, so krivde same.
Kaj nam torej dosedanje raziskave dejansko povedo o učinku materinih predporodnih stisk na potomce?
Najprej nekaj besed o izrazu »stiska«.
V kontekstu raziskav o učinkih predporodnih materinih psiholoških stanj na potomce »stiska« zajema materino anksioznost, depresijo in zaznani stres.
To je zato, ker so dosedanje študije pokazale, da ima katera koli od teh ali katera koli mešanica teh podobnih učinkov na potomce.
Čeprav obstaja nekaj razlik, je večina raziskovalcev ugotovila, da jih je bolj dragoceno preučiti skupaj.
ZDRAVJE OTROKOV: VEČ O MEDICHILD -u VEDITE NA OBISKU NA NUJNEM EXPO
Stiska med nosečnostjo: primer primera
Delia* je 28-letna ženska s ponavljajočo se veliko depresijo in posttravmatsko stresno motnjo (PTSD), ki izhaja iz dolgotrajne čustvene, fizične in spolne travme v otroštvu.
Svojo 2-letno hčer Keisho vzgaja sama z omejenimi finančnimi sredstvi in stanovanjsko negotovostjo.
Medtem ko je bila noseča s Keisho, je bila zelo pod stresom in hudo depresivna.
Zaradi nosečnosti se je počutila ranljivo in okrepila njene simptome PTSD.
Pred tem se je dobro odzvala na sertralin, vendar ga je prekinila, ker je menila, da med nosečnostjo ne bi smela jemati zdravil.
Njena nosečnost je bila zapletena zaradi preeklampsije, ki je bila strašljiva.
Keisha se je rodila mesec dni prej; bila je zdrav dojenček, a jedljiv.
Kot malček je občutljiva in se s strahom odziva na nove situacije.
Delia je pravkar izvedela, da je spet noseča.
Ko se spomni, kako težka je bila njena zadnja nosečnost in kako je to morda vplivalo na Keisho, se posvetuje s psihiatrom, dr. Wilkinsom, za ideje o tem, kako duševno zdravje.
Da bi zagotovili kontekst, kako lahko psihiater pomaga, bomo pregledali nekaj ustreznih informacij.
Homeostaza, alostaza in alostatska obremenitev
Kot uvod v razumevanje učinkov stiske med nosečnostjo pomaga razumeti, kako se telesa na splošno spopadajo s stresom.
Za učinkovito delovanje je treba nekatere telesne sisteme vzdrževati v ozkih območjih.
Primera sta pH krvi in telesna temperatura.
Procesi, ki vzdržujejo te sisteme v dosegu, so znani kot homeostaza.
Stres lahko moti homeostazo.
Za preprečevanje groženj homeostazi naša telesa mobilizirajo os hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA), simpatični živčni sistem in imunski sistem.
Ta mobilizacija je znana kot alostaza.
Na primer, simpatični živčni sistem pripravi telo na boj ali beg tako, da aktivira srce, krvne žile in mišice, imunski sistem pa se pripravi na odziv na morebitne rane ali okužbo. Mobiliziranje teh odzivov občasno krepi zdravje.
Vadba je primer zdrave alostaze.
Tako kot pri občasnih fizičnih izzivih lahko tudi občasni kognitivni in/ali čustveni izzivi spodbujajo zdravje.
Na čustveni ravni lahko nezadostni izziv vodi v dolgočasje, afektivno stanje, ki lahko spodbudi osebo k iskanju novih ciljev in pozitivne stimulacije.
Nasprotno, ko se alostatski procesi večkrat in kronično mobilizirajo, plačamo ceno.
Posledična obraba je znana kot alostatska obremenitev.
Visoka alostatska obremenitev vključuje fiziološko disregulacijo več telesnih sistemov, ki prispeva k bolezni.
Nosečnost je sama po sebi fiziološki stresor.
Včasih ga imenujejo naravni stresni test, ki razkrije ranljivost za bolezni srca in ožilja, sladkorno bolezen, depresijo in druga stanja.
Dodaten psihološki stres, travme in/ali kronične družbene obremenitve, kot sta ekonomska prikrajšanost in rasizem, lahko med nosečnostjo povzroči znatno alostatsko obremenitev.
To lahko vpliva na verjetnost neugodnih izidov nosečnosti in lahko vpliva na razvoj ploda.
Tako kot so različni vzorci stresa lahko zdravi ali nezdravi za ljudi na splošno, dosedanje raziskave kažejo, da lahko različni vzorci predporodnega stresa spodbujajo ali ovirajo zdrav razvoj ploda.
Zdrav stres med nosečnostjo
Kako lahko raziskovalci vedo, kako se zarodek odzove, ko so njihove matere pod stresom?
Še posebej koristen namig je, kako se srčni utrip ploda spreminja kot odziv na materinski stres.
Za obnovitev homeostaze pod stresom je pomembno, da se nekateri parametri prožno spreminjajo (na primer srčni utrip), da ostanejo drugi (na primer krvni tlak) konstantni.
Zaradi tega je variabilnost srčnega utripa ploda od utripa do utripa pokazatelj zdravja.
Ko nosečnica doživi blag do zmeren občasni stres, se njen plod odzove z začasnim povečanjem variabilnosti srčnega utripa.
Ta odziv na materinski stres se okrepi, ko zarodek dozori, in postaja vse bolj povezan z gibanjem ploda.
Te spremembe kažejo, da plod postaja vse bolj spreten pri normalni alostazi, kar lahko spodbuja zdrav razvoj pozneje v življenju.
Raziskava dr. Janet DiPietro, objavljena v Journal of Adolescent Health avgusta 2012, kaže, da imajo novorojenčki, ki so bili v maternici izpostavljeni blagi do zmerni občasni stiski pri materi, hitrejšo nevronsko prevodnost, kar je skladno s hipotezo, da je izpostavljenost zdravemu stresu v maternici napreduje njihov nevronski razvoj.
Podobno imajo malčki, ki so bili v maternici izpostavljeni blagi do zmerni občasni stiski pri materi, naprednejši motorični in kognitivni razvoj.
Nezdrav stres med nosečnostjo
V nasprotju s koristnimi učinki občasnega blagega do zmernega stresa pri materi na razvoj ploda je huda in/ali kronična stiska pri materi povezana z večjim tveganjem za neželene perinatalne izide in dolgoročnimi škodljivimi učinki na potomce. Razliko je mogoče zaznati že v maternici.
Fetusi nosečnic, ki imajo visoko anksioznost, imajo običajno srčni utrip, ki je bolj reaktiven na akutne stresorje.
Zarodki nosečnic z nizkim socialno-ekonomskim statusom imajo običajno zmanjšano variabilnost od utripa do utripa.
Ko materina stiska doseže raven klinično diagnosticirane motnje, ki ostane nezdravljena, lahko nastopijo dolgotrajni škodljivi učinki.
Na primer, nezdravljena velika predporodna depresija je povezana s povečanim tveganjem za prezgodnji porod in nizko porodno težo.
Dojenčki in malčki, ki so v maternici izpostavljeni depresiji matere, kažejo pretiran jok; zmanjšan motorični in jezikovni razvoj; in več stiske, strahu in sramežljivosti kot potomci, ki niso izpostavljeni materini depresiji.
Otroci in mladostniki, ki so izpostavljeni predporodni materinski depresiji, imajo povečano tveganje za čustvene, vedenjske in kognitivne težave.
Epigenetika in fetalno programiranje
Vse več je dokazov, da lahko intrauterina izpostavljenost okolja "programira" plod, da se razvije na določen način.
Domneva se, da to programiranje daje evolucijsko prednost uporabe intrauterinih namigov za napovedovanje, kaj čaka v zunanjem svetu, in za razvoj v skladu s tem.
Primer je, da ko so ženske med lakoto noseče, imajo njihovi potomci večjo verjetnost, da bodo predebeli in kasneje v življenju doživijo zmanjšano toleranco za glukozo.
Domneva se, da so zarodki, ki so bili izpostavljeni lakoti, razvili "varčen fenotip", da bi se prilagodili okolju z revnimi viri.
Zdravstvene težave nastanejo, ko pride do neskladja med intrauterinim okoljem in zunanjim svetom – na primer, ko posameznik, ki je razvil počasen metabolizem kot odgovor na in utero prehransko pomanjkanje, odrašča v okolju, polnem hrane.
Obstajajo dokazi, da se fetalno programiranje pojavlja tudi kot odgovor na psihično stisko matere.
Če se bo zarodek rodil v svetu, polnem nenehnih nevarnosti, bi se lahko prilagodil razviti sistem zelo reaktivnega odziva na stres.
Zdi se, da se to dogaja s potomci žensk, ki med nosečnostjo doživljajo dolgotrajne, klinično pomembne ravni tesnobe, depresije in stresa.
Pri dojenčkih je izpostavljenost močni materini stiski v maternici povezana s povečano fiziološko in vedenjsko reaktivnostjo na stres, kot je na primer rutinsko udarjanje s peto ob rojstvu.
Sčasoma lahko hiperodzivni fiziološki odzivi potomcev prispevajo k slabemu zdravju.
Domneva se, da se fetalno programiranje odvija po epigenetskih poteh – okoljskih dejavnikih, ki sprožijo molekularne procese, ki spremenijo izražanje fetalnih ali placentnih genov.
Glavna previdnost v zvezi z raziskavami programiranja ploda je, da je učinke in utero okolja težko izločiti iz drugih vplivov.
Študije so preučevale reaktivnost novorojenčka na stres, povezanost možganov in temperament, da bi se v maternici po rojstvu ločili od vplivov okolja.
Na primer, novorojenčki žensk, ki so imele nezdravljeno predporodno depresijo, kažejo zmanjšano povezanost med prefrontalno skorjo in amigdalo.
To je povezano s povečano reaktivnostjo srčnega utripa, ko so bili plodovi.
Kar je še posebej težko razvozlati, so skupne genetske nagnjenosti.
Verjetno je, da genetski in epigenetski dejavniki medsebojno delujejo in dajo različne ravni odpornosti in ranljivosti.
Razlike med spoloma v odzivu na materninsko stisko v maternici
Raziskave dr. Catherine Monk in njene ekipe, objavljene 26. novembra 2019 v PNAS, kažejo, da je pri ženskah s klinično pomembnimi stopnjami predporodne stiske manj verjetno, da bodo rodile dečke kot pri ženskah z normalno stopnjo stiske.
Ta in druge raziskave kažejo, da se ženski zarodek lahko učinkoviteje prilagaja stresorjem v maternici na splošno, vključno z vnetjem in podhranjenostjo.
Zato je večja verjetnost, da bodo zarodki preživeli.
Vendar pa so lahko bolj ranljive za kasnejše težave z duševnim zdravjem zaradi in utero izpostavljenosti materini stiski.
Socialna podpora lahko vpliva na ta učinek spola.
Nosečnice v stiski z visoko stopnjo socialne podpore imajo večjo verjetnost, da bodo rodile sinove kot nosečnice v stiski z nizko stopnjo socialne podpore.
Medgeneracijski prenos stisk
Tako kot obstajajo izrazite neenakosti pri medgeneracijskem prenosu bogastva, so lahko izrazite neenakosti pri medgeneracijskem prenosu zdravja.
Na izide nosečnosti ne vplivajo le akutni stresorji med nosečnostjo, temveč pretekle travme nosečnice in kumulativni stres v življenju.
Te pa oblikujejo kronične okoljske obremenitve, kot so ekonomska prikrajšanost, rasizem, diskriminacija na podlagi spola in izpostavljenost nasilju.
Posebej prizadete so lahko nosečnosti žensk, ki se soočajo z več presečnimi območji prikrajšanosti.
Koncept presežne stiske se lahko uporablja tudi v maternici.
Plod, ki je izpostavljen močni stiski matere, je lahko izpostavljen tudi drugim škodljivim vplivom, kot so onesnaževala in slaba prehrana.
Področje trenutne študije je, ali se medgeneracijski prenos prikrajšanosti pojavi delno prek epigenetskih sprememb.
V živalskih modelih se lahko starševske epigenetske spremembe, ki jih povzroči okoljski stres, prenesejo na naslednje generacije.
Ali se to dogaja pri ljudeh, še ni jasno.
Možno je tudi, da se lahko de novo epigenetske spremembe pojavijo pri plodu zaradi škodljivih učinkov na duševno zdravje mater zaradi predhodnih materinih travm ali stalne prikrajšanosti.
Na primer, obstajajo dokazi, da se reaktivnost matere na stres poveča zaradi predhodnih travm in visokega kumulativnega stresa.
Obstajajo tudi preliminarni podatki, ki kažejo, da se lahko medgeneracijski prenos prikrajšanosti zgodi z genetskimi spremembami placente.
Študija dr. Kelly Brunst in njenih kolegov, objavljena v Biološki psihiatriji 15. marca 2021, je pokazala, da so imele ženske, ki so doživele višjo raven kumulativnega stresa v življenju, višje ravni placentnih mitohondrijskih mutacij.
Ali je mogoče epigenetske spremembe obrniti?
Pojem zdravju škodljivih sprememb v izražanju genov, ki se večno prenašajo iz generacije v generacijo, daje temno pesimistično sliko.
Na srečo dokazi kažejo, da je epigenetske spremembe, povezane s težavami, mogoče obrniti.
Na primer, podgane, ki so bile izpostavljene predporodnemu stresu, imajo zmanjšano gostoto aksonov in spremenjeno vedenje.
Zagotavljanje obogatenega okolja brejim podganam in njihovim potomcem (večja socialna interakcija, večje kletke in raznoliki plezalni predmeti) ublaži te škodljive učinke.
Študije na ljudeh kažejo, da lahko ljudje, ki so izpostavljeni škodljivemu okolju v maternici, dosežejo duševno zdravje, vendar morda potrebujejo več podpore.
Morda se bodo morali tudi bolj potruditi pri ohranjanju duševnega zdravja s stalno samooskrbo.
Ljudje, ki so bili v maternici izpostavljeni znatnim materinskim stiskam, so lahko tudi precej odporni; navsezadnje so bile njihove matere preživele.
Razstrupljanje stresa med nosečnostjo: kako lahko pomaga psihiater Delia?
Po ocenjevanju Delie je dr. Wilkins ugotovil, da ima hudo veliko depresivno epizodo in aktivne simptome PTSD v kontekstu kronične okoljske obremenitve.
Dr. Wilkins se je zavedal, da bi ta stopnja predporodne stiske lahko povečala tveganje za zaplete nosečnosti in neugodne izide tako za Delio kot za njenega otroka. Medtem ko je bil njegov prvi impulz predpisati sertralin, je spoznal, kako pomembno je postaviti oder s psihoizobraževanjem in vzpostavljanjem odnosov. Evo, kaj je naredil:
Potrdil je njene pomisleke in podprl njeno težko odločitev, da ga pride pogledat.
Pojasnila razliko med zdravim in nezdravim stresom na način, ki je pojasnil, da Delia ni kriva za škodo njenemu otroku.
Pojasnjena pristranskost opustitve, ki je nagnjenost k bolj zaskrbljeni zaradi tveganj stvari, ki jih počnemo (na primer jemanja ali predpisovanja zdravil), kot tveganja, da ničesar ne storimo (na primer, da simptomi ostanejo nezdravljeni).
Vzbudil je njeno zaskrbljenost glede nezdravljenih simptomov in njene skrbi glede zdravil.
Obravnavana perinatalna tveganja zaradi nezdravljenih simptomov v primerjavi s tveganji sertralina v jeziku, na katerega bi se lahko nanašala Delia.
Pojasnila je vlogo psihoterapije kot alternativne ali dodatne intervencije.
S temi razlagami se je Delia odločila, da bo nadaljevala s sertralinom.
Všeč ji je bila ideja o medosebni psihoterapiji, vendar se ni mogla osebno udeležiti zaradi pomanjkanja denarja za varstvo otrok in prevoz.
Dr. Wilkins je poskrbel za psihoterapijo preko telehealtha.
Sertralin in psihoterapija sta bila odličen začetek, a glede na nenehne obremenitve, ki jih je doživljala Delia, je dr. Wilkins menil, da nista dovolj.
Pojasnil je koncept pretvorbe kroničnega stresa v občasni stres z ustvarjanjem »oaz« miru v sicer stresnem življenju.
Vprašal je Delio, kako bi to lahko storila. Omenila je, da sta bili ples in branje grafičnih romanov dejavnosti, ki se ji zdijo prijetne in sproščujoče, in da nobene od teh ni počela, odkar se je Keisha rodila.
Zdaj, ko je videla, kako lahko te dejavnosti izboljšajo njeno zdravje in zdravje njenega otroka, jih je nehala obravnavati kot »zapravljen čas«.
Strinjala se je, da to počne večkrat na teden, medtem ko je Keisha dremala.
Ugotovila je tudi, da sta se s Keisho med barvanjem počutili sproščeno, zato se je odločila, da lahko skupaj naredita več tega.
Dr. Wilkins je Delio napotil tudi k socialnemu delavcu, ki ji je pomagal določiti stanovanjske in finančne vire, kar je zmanjšalo del njene kronične okoljske obremenitve.
Stres in stiska med nosečnostjo: klinične posledice
Čeprav je potrebnih veliko več raziskav, da bi v celoti razumeli vpliv materinega stresa in stiske na izid nosečnosti in potomce, so nekatere klinične posledice že jasni:
- Vse materine stiske niso strupene. Distres se ne obnaša kot teratogen, za katerega bi lahko bila vsaka količina izpostavljenosti problematična. Nasprotno, dosedanji dokazi kažejo, da blag do zmeren, občasni stres spodbuja zdrav razvoj ploda, hujša, dolgotrajna stiska pa je povezana z neugodnimi izidi.
- Ni povsem jasno, kje »potrisati mejo« med zdravo in nezdravo količino stresa. Vendar se zdi, da je na dokazih podprta razlika med klinično pomembno stisko (na primer veliko depresivno epizodo, anksiozno motnjo) in stisko, ki ne izpolnjuje meril za psihiatrično motnjo. Druga ključna razlika je med vztrajno stisko (na primer, ki izvira iz stalne neenakosti) in občasnimi življenjskimi stresorji.
- Tako kot je fizični izziv vadbe zdrav med nosečnostjo, so obvladljivi čustveni izzivi zdravi med nosečnostjo.
- Nasprotno pa lahko psihiatrične motnje med nosečnostjo predstavljajo veliko tveganje, če jih ne zdravimo. Ta tveganja je treba pretehtati glede na tveganja psihotropnih zdravil in/ali breme zdravljenja psihoterapije. Razumevanje tega lahko zaščiti pred pristranskostjo opustitve, kar je težnja, da zdravniki bolj skrbijo za tveganja stvari, ki jih naredimo (na primer, predpisujemo), kot pa tveganja, ki izhajajo iz našega nedelovanja.
- Za ženske je pomembno, da vedo, da je mogoče te škodljive učinke verjetno ublažiti z naknadno podporo in zdravimi praksami, tudi v primerih, ko je hud stres negativno vplival na njih in/ali njihove dojenčke.
Posledice za javno zdravje
- Osredotočanje na ženske izbire in vedenje ni dovolj za izboljšanje duševnega zdravja mater, izidov nosečnosti in razvoja potomcev. Družbeni dejavniki, kot so rasizem, ekonomska prikrajšanost in neenakost med spoloma, so močni vplivi.
- Intersekcijska perspektiva pojasnjuje, kako se različne družbene prikrajšanosti prepletajo in krepijo, da vplivajo na zdravje posameznikov in populacij. Koncept intersekcionalnosti lahko pomaga razumeti tudi nešteto medsebojnih vplivov na duševno zdravje matere in ploda med nosečnostjo.
- Pernatalno obdobje je še posebej primeren čas za pozitiven vpliv na zdravje žensk in njihovih potomcev. Pobude javnega zdravja, ki podpirajo duševno zdravje mater, so lahko še posebej vplivne.
- Kot naravni »stresni test« lahko nosečnost razkrije ranljivosti fizičnega in duševnega zdravja, ki bi kasneje lahko postale kronične bolezni. Preventivni pristopi med nosečnostjo in po porodu lahko pomagajo ženskam ohraniti bolj zdravo pot do konca življenja.
* Primer Delia temelji na sestavi več bolnikov, da se zagotovi zaupnost pacientov.
Reference:
Študija dr. Aleksandre Staneve idr., »Pravo se počutim, kot da sem zlomljena. Jaz sem najslabša noseča ženska na svetu: kvalitativno raziskovanje 'napornih' izkušenj predporodne stiske žensk,« je objavljeno. tukaj.
Objavljena je študija Janet DiPietro, dr. tukaj.
Objavljena je študija dr. Kelly Brunst in sod., »Povezave med materinim življenjskim stresom in mutacijami placentne mitohondrijske DNK v urbani multietnični kohorti« tukaj.
Objavljena je študija dr. Catherine Monk in sod., »Maternal prenatalni stresni fenotipi so povezani s fetalnim nevrorazvojom in izidi poroda« tukaj.
Preberite tudi:
Sezonska depresija se lahko zgodi spomladi: tukaj je, zakaj in kako se spopasti
Razvojne poti paranoidne osebnostne motnje (PDD)
Intermitentna eksplozivna motnja (IED): kaj je to in kako jo zdraviti
Kaj vedeti o ofidiofobiji (strahu pred kačami)