Дијагноза рака панкреаса: тестови које треба урадити

By Цристиано Антонино On 8. фебруара 2023.

Рак панкреаса је по својој природи тешко дијагностиковати, посебно у раним стадијумима болести

Више од половине свих пацијената са раком панкреаса има узнапредовалу болест, а око четвртине већ има регионално ширење.

Постоје многе болести које могу опонашати рак панкреаса, као што су анеуризма абдоминалне аорте, ампуларни карцином, исхемија црева, лимфом желуца или панкреаса, хепатоцелуларни карцином (хепатом), стеноза или тумор холедокласа или ендокриног неокласа.

Не треба заборавити ни друге ситуације као што су акутни панкреатитис, холангитис, холециститис, холедохална циста, хронични панкреатитис, камен у жучи (холелитијаза), рак желуца и пептички чир.

Клинички приступ: која истраживања треба урадити да би се дијагностиковао рак панкреаса

Лабораторијски подаци код пацијената са карциномом панкреаса углавном нису индикативни, па је неопходно ослонити се на инструментална истраживања која могу прецизније да упућују на хипотезу неоплазије панкреаса.

Ове истраге укључују:

Компјутерска томографија (ЦТ)
Транскутани ултразвук (ЕТЦ)
Ендоскопски ултразвук (ЕУС)
Магнетна резонанца (МРИ)
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЦПРЕ)
Позитронска емисиона томографија (ПЕТ)

Најтежа клиничка ситуација у којој се дијагностикује рак панкреаса је код пацијената са хроничним панкреатитисом.

Заиста, у овим случајевима сва инструментална испитивања могу показати морфолошке абнормалности које, посебно у раним фазама, можда неће помоћи да се направи разлика између карцинома панкреаса и хроничног панкреатитиса.

У многим случајевима туморски маркери такође не могу бити од помоћи, јер изгледају повишени чак и током хроничног панкреатитиса.

Код ових пацијената, вишеструки модалитети инструменталних истраживања често морају да се комбинују са блиским клиничким праћењем са узорцима биопсије пре него што се може постићи поуздана дијагноза.

Дијагноза карцинома панкреаса: лабораторијски налази

Лабораторијски налази код пацијената са карциномом панкреаса такође су генерално неспецифични.

Често, као иу многим случајевима неоплазије, примећује се нормахронично анемично стање повезано са тромбоцитозом.

Али најзначајнији поремећај је обично опструктивна жутица, која се манифестује повећањем билирубина (коњугованог и укупног), алкалне фосфатазе, гама-глутамил транспептидазе и, у мањој мери, аспартат аминотрансферазе и аланин аминотрансферазе.

Нивои амилазе и/или липазе у серуму су повишени код мање од половине пацијената са ресектабилним туморима панкреаса и повишени су само код једне четвртине пацијената са нересектабилним туморима.

Међутим, око 5% пацијената са карциномом панкреаса има повишене вредности амилазе и липазе као последица коегзистирајућег акутног или хроничног панкреатитиса.

У присуству метастаза у јетри нема клиничке жутице, али може бити присутно релативно ниско повећање нивоа алкалне фосфатазе и трансаминаза у серуму.

Пацијенти са узнапредовалим туморима панкреаса и губитком тежине такође могу имати опште лабораторијске доказе о потхрањености (нпр. низак албумин или холестерол).

Туморски маркери рака панкреаса

Антиген угљених хидрата 19-9

ЦА 19-9 антиген је протеин присутан на површини неких туморских ћелија и најчешће се налази на циркулишућим муцинима код пацијената са раком.

Такође је нормално присутан у ћелијама билијарног тракта и може бити повишен код акутних или хроничних болести билијарног тракта.

Приближно 5-10% пацијената нема ензим потребан за производњу ЦА 19-9; код ових пацијената са ниским или одсутним титром ЦА 19-9 неће бити могуће пратити болест овим тумор маркером.

Граница значајности за ЦА 19-9 је испод 33-37 У/мЛ у већини лабораторија.

У одсуству билијарне опструкције, интринзичне болести јетре или бенигне болести панкреаса, вредност ЦА 19-9 изнад 100 У/мЛ је високо специфична за неоплазму, обично панкреасну.

Процена нивоа ЦА 19-9 коришћена је као додатак инструменталним истраживањима у покушају да се дефинише степен ресектабилности карцинома панкреаса, иу том контексту је показано да мање од 4% пацијената са нивоом ЦА 19-9 изнад 300 У/мЛ има ресектабилне туморе.

Нажалост, ЦА 19-9 је мање осетљив на карциноме панкреаса у раној фази и стога се није показало ефикасним за рано откривање рака панкреаса или као средство за скрининг.

Иако стандардизована улога ЦА 19-9 у дијагнози карцинома панкреаса није дефинисана, он има све већи значај у стадијуму и праћењу пацијената са овом болешћу.

Штавише, током хируршког, хемотерапеутског и/или радиотерапеутског лечења карцинома панкреаса, опадајући ЦА 19-9 изгледа као користан сурогат резултат за клинички одговор на терапију. Ако опструкција жучи није присутна, пораст ЦА 19-9 указује на прогресивну болест.

Преоперативни нивои ЦА 19-9 могу бити од прогностичке вредности, са повишеним нивоима који указују на ширење болести са мањом шансом за ресектабилност.

Карциноембрионални антиген (ЦЕА)

Карциноембриогени антиген (ЦЕА) је гликопротеин високе молекуларне тежине који се нормално налази у феталном ткиву.

Обично се користи као туморски маркер код других гастроинтестиналних малигнитета.

Референтни опсег је мањи или једнак 2.5 мг/мл.

Само 40-45% пацијената са карциномом панкреаса има повишене вредности ЦЕА.

Пошто бенигна и малигна стања осим карцинома панкреаса могу довести до повишених нивоа ЦЕА, овај маркер није осетљив или специфичан индикатор за рак панкреаса.

Компјутерска томографија

Због своје свеприсутне доступности и способности да сними цео абдомен и карлицу, ЦТ абдомена и даље представља камен темељац дијагностике која се користи за процену пацијената са сумњом на рак панкреаса.

Нови модели скенера, који користе спирално ЦТ скенирање и двофазно или трофазно побољшање контраста, значајно су побољшали осетљивост и специфичност процедуре.

На ЦТ скенирању, малигни тумори се појављују као лезије ниске густине у односу на околну структуру и често су удружени са опструкцијом панкреаса и/или билијарних канала.

Када су лезије видљиве, ЦТ се такође може користити за извођење циљаних биопсија танком иглом и добијање цитолошке/хистолошке дијагнозе.

Транскутана ултрасонографија

Иако је јефтинији и генерално доступнији од ЦТ скенирања, транскутани ултразвук је мање користан код рака панкреаса од ЦТ скенирања јер је панкреас често замагљен присуством гаса који се налази изнад желуца, дванаестопалачног црева и попречног колона.

Међутим, ултразвук се показао веома корисним као почетни скрининг тест у процени пацијената са опструктивном жутицом, наглашавајући интрахепатичну или екстрахепатичну дилатацију жучног канала и идентификујући место опструкције.

Генерално, треба урадити торако-абдоминални ЦТ, ЦПРЕ и/или холангиопанкреатографију магнетном резонанцом да би се комплетирала дијагноза и извршио адекватан стадијум болести.

Екоендоскопија (ЕУС)

Ехоендоскопија превазилази физичка ограничења стандардног ултразвука постављањем високофреквентног ултрасонографског претварача на ендоскоп, који се поставља у желудац или дванаестопалачно црево, што омогућава детаљну визуелизацију главе, тела и репа панкреаса.

За разлику од ЦТ скенирања, процедура захтева свесну седацију, али је због близине панкреаса ЕУС трансдуктору могуће урадити цитоаспират танком иглом, који омогућава истовремену и тренутну цитолошку потврду карцинома панкреаса истовремено са откривена је маса панкреаса.

Чини се да је ЕУС еквивалентан двофазном спиралном ЦТ скенирању за процену степена ресектабилности тумора.

Вероватно је боља од компјутерске томографије као средства за процену Т-стадијума тумора, посебно у дефинисању захваћености порталне вене у неопластичној лезији.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЦПРЕ)

ЦПРЕ је изузетно осетљиво средство за откривање абнормалности панкреаса и/или билијарног канала код карцинома панкреаса.

Међу пацијентима са аденокарциномом панкреаса, 90-95% има абнормалности у сликању, иако оне нису увек високо специфичне за карцином панкреаса и може бити тешко разликовати од промена уочених код пацијената са хроничним панкреатитисом.

ЦПРЕ је инвазивнији од других доступних инструменталних дијагностичких модалитета за карцином панкреаса и има ризик од компликација панкреаса од приближно 5-10%.

Из тог разлога, ово истраживање је данас обично резервисано као терапијска процедура за отклањање жучне опструкције и омогућавање терапијске палијације опструктивне жутице постављањем пластичне или металне жучне протезе или за постављање дијагнозе необичних неоплазми панкреаса, као што је интрадуктална муциноза. неоплазме панкреаса (ИПМН).

ЦПРЕ се посебно у недавној прошлости користио за цитолошки/хистолошки дијагнозу карцинома панкреаса четкањем жучних канала (четкица у жучном каналу) или клештама за биопсију, иако је дијагностички принос мањи од 50 процената.

Магнетна резонанца (МРИ)

Интересовање за коришћење магнетне резонанце наставља да расте.

Динамичка, 3Д МРИ са побољшаном гадолином може понудити већу осетљивост у откривању малих лезија панкреаса, као и за иконографску процену билијарног стабла и канала панкреаса.

Штавише, МРИ се показује корисним за јасније дефинисање присуства метастаза у јетри (посебно после хемотерапије), за решавање сумње на неопластичне лезије панкреаса, када ЦТ скенирање није убедљиво, или у случајевима када су пацијенти алергични на контрастна средства која се користе са ЦТ скенирањем. .

ПЕТ скенирање

ПЕТ скенирање користи 18-Ф-флуородеоксиглукозу (ФДГ) за снимање примарног тумора и метастатске болести.

Чини се да је ПЕТ скенирање посебно корисно у откривању окултних метастатских болести.

Међутим, његова улога у управљању проценом рака панкреаса је још увек под истрагом.

Лажно позитивни ПЕТ скенови нису неуобичајени у току панкреатитиса.

Биопсија игле

Потреба да се добије цитолошка или ткивна дијагноза рака панкреаса пре операције остаје контроверзна и у великој мери зависи од центра у који је пацијент упућен.

Аргументи у корист преоперативне биопсије укључују њену способност да пружи доказе о патологији пре операције, да искључи неуобичајену патологију и да пружи доказе о болести пре почетка мултидисциплинарног лечења, као што је неоадјувантна хемотерапија.

Аргументи против преоперативне биопсије лезија панкреаса су да резултати биопсије обично не мењају терапију, да биопсија може да изазове неопластичну дисеминацију и да омета коначну операцију.

Студије о ризику од перитонеалне контаминације биопсијом вођеном ЦТ сугеришу да је овај ризик у стварности веома низак.

Аспирација танком иглом вођена ЕУС-ом пружа додатну предност аспирације кроз ткиво, које би и даље било укључено у оперативно поље уколико се пацијент подвргне операцији ресекције.

Аспирација фином иглом под ултразвучним или ехоендоскопским вођењем показала се као најефикасније средство за постављање дефинитивне цитолошке дијагнозе карцинома панкреаса код више од 85-95% пацијената.

Три морфолошке карактеристике су идентификоване у цитолошко-хистолошкој анализи као значајно повезане са раком панкреаса:

Анисонуклеоза
Атипичне појединачне епителне ћелије
Муцинозна метаплазија

Ризик од неоплазије је заиста низак када ниједан од ова 3 критеријума није испуњен, умерен када је присутан један фактор, висок када су присутна 2 или 3 од њих.

Дијагностички принос цитоаспирата са фином иглом или биопсије вођене ЦТ је око 50-85% у видљивим лезијама.