Ендотрахеална интубација: методе увођења, индикације и контраиндикације

By Цристиано Антонино On 24. август 2022

Здравље Клизач

Интубација је процес постављања епрувете у пацијентове дисајне путеве како би се заштитио од отока, трауме и страног материјала

Ендотрахеални пут се сматра златним стандардом у интубацији, како на терену тако иу болници.

Овај одељак ће прегледати разлоге за интубацију, нежељене ефекте и процес за то.

Ендотрахеална интубација увек резултира са цевчицом у трахеји, а начин на који она доспева је питање технике

Постоји много путева који се користе и унутар и изван болнице за постављање ЕТ цеви.

Сваки од њих има скоро идентичне индикације, контраиндикације и ограничења.

Изазов са свим следећим методама је избегавање случајне интубације једњака.

Стога ће се остатак овог одељка фокусирати на „директни“ метод.

Остале методе су укључене овде ради потпуности, а неке ће бити прегледане у наредним одељцима.

Директна ларингоскопија: Употреба металног алата за гурање језика у комбинацији са забацивањем главе уназад како би се омогућио директан поглед на гласне жице. Овај метод ће бити детаљно размотрен у овом одељку.

Оптички: Употреба металног алата са камером на крају како би се омогућио лакши директан поглед на врпце, одлично за пацијенте са повредом Ц-кичме или тешком анатомијом ждрела.

Невизуелизовано (назално): Употреба назалних анестетика за пролазак цеви кроз наре у ларинкс, што се потврђује слушањем звукова даха или оптичком камером.

Дигитално: Употреба прстију за палпацију епиглотиса праћена директним пролазом ЕТ цеви у трахеју само на додир. Користи се у ситуацијама када су пацијенти заробљени и њихово позиционирање је немогуће.

Осветљени стилет: Употреба изузетно јаког светла причвршћеног за цев која вам омогућава да видите црвени сјај кроз врат ако сте у душнику а не у једњаку.

Интубација: индикације, контраиндикације и компликације

ИНДИКАЦИЈЕ: Индикације за интубацију су фокусиране на дисајне путеве: да ли је дисајни пут тренутно угрожен изван онога што може да подржи кеса-вентил-маска? Или очекујете да ће дисајни пут бити угрожен?

Тачне индикације за прехоспиталну интубацију су следеће:

Респираторна инсуфицијенција (апнеја) или неадекватно дисање.
Промењен ниво свести са абнормалним дисањем за које се очекује да ће се погоршати.
Заштита дисајних путева код тешко измењеног пацијента.
Недавна повреда која може довести до опструкције дисајних путева (опекотина, анафилакса, траума главе/врата).

КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ: Контраиндикације за интубацију укључују факторе који повећавају потенцијално оштећење фарингеалних структура до којих може доћи.

Најважније које треба запамтити су следеће:

Патологија или траума која укључује глотис или орофаринкс која би отежала/немогућила пролазак ЕТ.
Прелом ларинкса.
Пенетрирајућа траума горњих дисајних путева.
Озбиљни едем горњих дисајних путева од опекотина, инфекције или анафилаксе који може довести до ларингоспазма ако се додатно иритира.

(Брзо агресивно управљање дисајним путевима је пожељно у овим случајевима, тј. рана интубација, али није увек могуће.)

КОМПЛИКАЦИЈЕ: Компликације интубације и постављања ЕТ цеви су значајне.

Сваком покушају интубације мора да претходи план за решавање проблема у било ком већем систему тела.

Иако ова листа делује застрашујуће, запамтите да ће затворени дисајни пут убити пацијента брже од многих ставки које су овде наведене.

Компликације у вези са дисајним путевима:

Траума усана, десни, зуба или ларинкса
Ларингоспазам или бронхоспазам
Перфорација трахеје
Хипоксија

Системске компликације:

Тахикардија или брадикардија
Хипертензија или хипотензија
Повишење интракранијалног притиска
Перфорација једњака
Ц-Траума кичме, дислокација вилице, фрактура ларинкса

ОГРАНИЧЕЊА: Границе ендотрахеалне интубације се виде када постоји патологија која ограничава вашу способност да прођете цев кроз орофаринкс и ларинкс.

Док је ларинкс подржан прстеновима хрскавице који га држе отвореним (осим тешке трауме), орофаринкс/ларинкс је углавном направљен од меког ткива, које може набубрити и затворити се уз мало упозорења.

Ово отежава интубацију у случају ларингоспазма, едема ларинкса, тешке трауме лица/врата и у случајевима када је визуелизација гласних жица немогућа.

ИНТУБАЦИЈА БРЗЕ СЕКВЕНЦЕ: Када постоји потреба да се одмах заштите дисајни путеви или постоји опасност од аспирације, техника интубације брзе секвенце (РСИ) укључује употребу седације или индуковане парализе за брзину без сметњи од стране пацијента.

СЕДАТИОН: Мидазолам (Версед) – бензодиазепин, који такође има амнезичко и ретроамнезичко дејство.

Почетак дејства: 3-5 минута ИВ.

ИВ дозирање за одрасле: 0.5 – 2 мг током најмање 2 минута; може поновити свака 2 до 3 минута ако је потребно до 2.5-5 мг.

Хипотензија је честа компликација седације. Ово може бити додатак брадикардији услед вагалног одговора на интубацију, зато будите свесни.

Етомидат и кетамин су РСИ седативи са најбољим исходима за пацијенте у погледу стабилности крвног притиска. Кетамин је посебан по томе што има бронходилататорно и хипертензивно дејство што га чини корисним код пацијената са астмом, хипотензијом и анафилаксијом.

ПАРАЛИЗА: сукцинилхолин (анектин) – неуромишићни блокатор, паралитик.

Почетак дејства: 30–60 секунди (путем ИВ), 2–3 мин (путем ИМ) и трајање деловања: < 10 мин (путем ИВ), 10–30 мин (преко ИМ)]

ИВ дозирање за одрасле: 0.6 мг/кг (0.3 – 1.1 мг/кг).

ОПРЕЗ: Сукцинилхолин не би требало да се користи код пацијената са траумом тупим предметом, опекотинама или повредама нагњечења јер ова стања могу довести до хиперкалемије и срчаног застоја.

Исто тако, напредна бубрежна инсуфицијенција.

Ови сценарији могу бити адитивни за нежељени ефекат сукцинилхолина који изазива хиперкалемију.

Поступак за директно визуелизовану (ларингоскоп) интубацију

Процедура за директну визуелизовану интубацију трахеје путем ларингоскопије је следећа, учење овог протокола је најбоље урадити уз директну праксу на луткама, пошто најбољи интубатори могу да обављају многе од доле наведених задатака помоћу мишићне меморије:

Пре-оксигенирајте са 100% О2 током 30 секунди ако је икако могуће.

Док оксигенирате пацијента, окупите се опрема укључујући оштрицу и ручку ларингоскопа одговарајуће величине (проверите да ли је врх ларингоскопа бео, чврст и светао); усис, заштитне наочаре, ЕТ цев одговарајуће величине са стајлетом, шприцеви за надувавање пилот балона на ЕТ, ЕТЦО2 уређај, средства за причвршћивање цеви након интубације и подмазивање растворљиво у води.

Такође, дон БСИ због опасности од биолошке изложености секрету пацијента, издисајима, кашљању и грчењу. Треба вам више од рукавица! Маску и штитник за лице, молим. Безбедност на првом месту.

Када користити равну оштрицу: Закривљено сечиво помера базу језика напред да би се видело конопце; право сечиво подиже епиглотис и помера језик улево. Право сечиво се користи за уске аранжмане, као што су кратки/дебели вратови, гојазност или велики језик.

Тачна величина ЕТ цеви је заснована на унутрашњем (унутрашњем) пречнику у мм цеви.

ПЕДИАТРИЦ

♦ Према Мерцк приручнику, за децу узраста од 1-8 година:

За ендотрахеалну цев без наруквица: ВЕЛИЧИНА = 4 + (старост / 4)
За ендотрахеалну цев са ЦУФФЕД: ВЕЛИЧИНА = 3.5 + (старост / 4)

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Аир Амбуланце 720×90 Асиде Лого - Асиде Лого Мастер

–Након 8 година (С МАНЖЕТОМ) = Старост/4 + 3.

♦ Алтернативно, користите Броселов траку (бојом означену траку засновану на дужини) или

♦ Пречник малог прста детета су грубе апроксимације за ЕТТ величину у прстохвату.

♦ Према НИХ-у, користи се друга формула:

(старост + 16)/4 јер је тачније што је дете старије у поређењу са 4 + (старост/4).

Док оксигенирате пацијента, уверите се да се манжетна цеви надувава и потпуно испушта.

Након пре-оксигенације, отворите дисајне путеве нагибом браде и уметните сечиво ларингоскопа у Р део уста левом руком, клизећи преко језика до ларингофаринкса.

Хиперектензија главе пацијента. Многе особе се збуњују око флексије и екстензије главе јер мускулатура врата није слична флексијним/екстензијским зглобовима екстремитета. Говоримо о глави, а не о врату, јер је конфузија још гора јер екстензија главе (нагињање уназад) прати савијање врата и обрнуто:

Екстензија/хиперекстензија је нагињање главе НАЗАД. Ово ставља трахеју више у приступ директној линији од фаринкса, иако се неутрални положај користи за назотрахеалну интубацију.

Флексија/хиперфлексија је положај браде до груди, који једноставно не може да функционише за интубацију.

Притисак горе-лево (без притиска на зубе!) треба да помери доњу вилицу и омогући постављање врха сечива ларингоскопа у валекулу и тако открије глотични отвор за визуелизацију гласних жица. Извршите овај притисак тако што ћете манипулисати сечивом раменом/надлактицом, држите зглоб укоченим!

Усисавање по потреби за визуелизацију цеви.

Када се каблови визуелизују, узмите подмазану ЕТ цев (по могућству са стајлетом на месту) у Р руку и пажљиво уведите цев између гласних жица, заустављајући се када се жице нађу између две црне хоризонталне ознаке на цеви.

Извуците оштрицу ларингоскопа док држите цев на месту и уклоните стајлет.

Надувајте пилот балон количином ваздуха коју је предложио произвођач.

Потврдите постављање цеви, причврстите цев и пратите њен положај док сте на путу.

Притисак крикоида („Селик маневар“): Држите крикоичну хрскавицу између палца и средњег прста и користите кажипрст да гурнете крикоичну хрскавицу уназад према кичми. Крикоидни притисак колапсира једњак између крикоидне хрскавице и кичме да би спречио регургитацију желудачног садржаја, а не да би спречио повраћање.

Потврђивање правилног постављања

Чак и када се визуализује цев која пролази кроз каблове, потврда ефикасне вентилације је од виталног значаја.

Кључни модалитети за потврду пласмана су комбинација:

подизање груди,
звукове дисања и
ЦО2 на крају плиме преко капнографије.

Уређај за детектор једњака: Други начин да се потврди постављање (81-100% тачности, према НИХ) је коришћење уређаја за детектор једњака (ЕДД) када капнографија (прихваћени стандард за потврду) није доступна. Ако сте правилно интубирали пацијента, ЕДД ће се брзо проширити након што га стиснете. То значи да се пуни ваздухом који је добио из дисајних путева, што значи да сте повезани са плућима.

Након што причврстите епрувету, повежите капнограф, поставите стетоскоп преко подручја желуца и омогућите један удах преко маске са кесом са вентилом. Овај први корак вам омогућава да знате да ли дах иде низ једњак за разлику од трахеје, ово је познато као „интубација једњака“. Затим, померите се да аускултирате лево плућно крило и ако се тамо чују звукови, аускултирајте десно, осигуравајући да звуци даха пролазе равномерно кроз плућа.

У свим горе наведеним корацима, тражите једнаке мере подизања грудног коша и ЦО2 на крају осеке од 35% до 45%.

ЕЗОФАГЕАЛНА ИНТУБАЦИЈА:

Ако се чује звук дисања у абдомену, дошло је до интубације једњака и пацијента треба екстубирати (извући ваздух из пилот балона и извадити цев). Аускултација преко стомака не би требало да производи звукове даха.

НЕЈЕДНАКИ ЗВУЦИ ДАХА:

Ако се у Л плућима не чују звукови даха, али су присутни у Р плућима, испухните пилот балон до пола до пола и извуците цев за неколико центиметара. (Пређено је предалеко, заобилазећи леви главни бронх.) Поново надувајте пилот балон на одговарајући притисак и поново процените све док се не чују једнаки звукови у Л и Р плућима.

УПОЗОРЕЊА:

Имајте на уму да пнеумоторакс може спречити билатералне звукове даха чак и након правилног постављања. Забележите где је цев означена на зубима и често поново процењујте.
Уређај за откривање једњака (ЕДД) и аускултација плућних звукова могу бити непоуздани у мањим грудима деце и новорођенчади због различите анатомије у поређењу са одраслима.
Крајња плимна капнографија било којом методом може бити непоуздана ако постоји недовољна перфузија, као што је ИМ или шок.
Надувајте пилот балон количином ваздуха коју је предложио произвођач; прекомерно пуњење може компримовати површне слојеве ћелија изазивајући исхемију и некрозу.

Поновна процена и управљање након интубације

Одмах након интубације пажљиво пратите сваки витални знак јер су могуће безбројне компликације; пулс, крвни притисак, СПО2, ЕТЦО2 и брзина дисања су критични.

Након периода непосредно након интубације, користите мнемонички ДОПЕ за факторе који могу утицати на вашег сада интубираног пацијента док је у транзиту.

Д – Померање/померање цеви.

О – Опструкција или стегнута цев.

П – Постављање у Р главни бронх или једњак.

Е –Опрема: цев или друга опрема је можда покварила и захтева замену.

Екстубација

Екстубација увек ризикује компромитовање дисајних путева и аспирацију ако пацијент не може да заштити своје дисајне путеве. Ако је пацијент изненада свестан и бори се са ЕТТ, обично је боље давати седације овог пацијента на путу до болнице, а не екстубирати у прехоспиталном окружењу.