Интестинална исхемија: преживљавање, тестови, лечење, накнадна нега

By Цристиано Антонино On 22. септембар 2022

У медицини, „интестинална исхемија“ се односи на промену циркулације крви у ткивима црева, узроковану различитим узроцима, као што је оклузија артерије која доводи оксигенисану крв у црева, али и промена цревног венског тока.

Врсте цревне исхемије:

Стога се прави разлика између венске или артеријске цревне исхемије, као и акутне или хроничне цревне исхемије и такође оклузивне и неоклузивне цревне исхемије.

Као резултат измењене циркулације, цревна слузокожа има смањено снабдевање хранљивим материјама и кисеоником, што доводи до тога да – ако се проток крви не обнови брзо – цревна слузокожа прелази у „некрозу“ (тј. умире), што доводи до слика 'инфаркта црева', компликација која може бити смртоносна.

Треба имати на уму да цревна слузокожа има велику потребу за протоком крви (прима скоро четвртину целокупног минутног волумена), што је чини веома осетљивом на ефекте смањене перфузије: цревна исхемија се стога јавља прилично брзо и може довести до на низ узастопних догађаја, чак и смртоносних:

некроза слузокоже
перфорација слузокоже;
ослобађање бактерија, токсина и вазоактивних медијатора;
депресија миокарда;
синдром системског инфламаторног одговора (сепса и септички шок);
отказивање више органа;
смрт пацијента.

Некроза се може јавити само 10 сати након појаве симптома.

Мезентерична исхемија се разликује од исхемијског колитиса:

мезентерична исхемија: проток крви је промењен у танком цреву. Мање често;
исхемијски колитис: проток крви је промењен у дебелом цреву (дебело црево). Чешће.

Интестинална исхемија може настати због опструкције или васкуларне руптуре на нивоу три главна суда који васкуларизирају абдоминалне органе:

целијакија: наводњава једњак, желудац, проксимални дуоденум, јетру, жучну кесу, панкреас и слезину;
горња мезентерична артерија: иригира дистални дуоденум, јејунум, илеум и дебело црево до флексуре слезине;
доња мезентерична артерија: иригира силазно дебело црево, сигму и ректум.

Мезентерични проток крви може бити поремећен на нивоу ових артерија, али и на нивоу венских судова који сакупљају крв која више није оксигенисана, из црева.

Узроци акутне и хроничне цревне исхемије, оклузивне и неоклузивне

Мезентерична исхемија може бити акутна или хронична:

акутна мезентерична исхемија: прекид снабдевања крвљу је изненадан и озбиљан (веома мало крви доспева у ткиво). Генерално је тежи;
хронична мезентерична исхемија: проток крви у цревима се постепено и прогресивно смањује. Генерално је мање озбиљна од акутне исхемије, иако оно што није озбиљно стање у апсолутном смислу.

Акутна мезентерична исхемија има три главна узрока који се јављају у горњој мезентеричној артерији

оклузија артерије крвним угрушком (емболусом) који потиче из срца, нпр. у случајевима продужене атријалне фибрилације (често);
оклузија артерије тромбом узрокованом лезијом атерома (депозит холестерола који сужава артеријске судове оболеле од атеросклерозе), нпр. у случају скока крвног притиска
смањење протока у артерији наглом артеријском хипотензијом, која може бити изазвана шоком, срчаном инсуфицијенцијом, унутрашњим крварењем, бубрежном инсуфицијенцијом, злоупотребом одређених лекова или лекова.

Прве две ситуације се називају „акутна оклузивна мезентерична исхемија“, док се трећа ситуација назива „акутна неоклузивна мезентерична исхемија“.

С друге стране, хронична мезентерична исхемија је скоро увек узрокована оклузијом мезентеричне артерије изазваном атеромом који се постепено шири.

У овом случају, атеросклероза је стога узрок хроничне исхемије: хронична мезентерична исхемија је стога увек 'неоклузивног' типа.

Интестинална исхемија из венских узрока

Интестинална исхемија може бити узрокована не само артеријским, већ и венским узроцима: када зачепљење спречава да венска крв правилно изађе из црева, она изазива акумулацију и последично рефлукс, односно крв „отиче назад“.

Основа венске опструкције је скоро увек крвни угрушак (емболус) који блокира мезентеричну вену или њене гране.

Таква емболија је генерално узрокована или олакшана:

акутни или хронични панкреатитис;
абдоминална инфекција;
абдоминални тумор;
улцеративни колитис;
Кронова болест;
дивертикулитис;
абдоминална траума;
хиперкоагулација;
нетачна терапија антикоагулансима (неадекватан ИНР);
срчане аритмије;
недавна операција, нпр. након прелома бутне кости.

Интестинална исхемија из венских узрока се такође назива 'мезентерична венска тромбоза'

Исхемија из венских узрока је, међутим, ређа од артеријске исхемије и, у теорији, мање тешка.

Највећи ризик од мезентеричне исхемије су пацијенти са следећим карактеристикама и патологијама:

мушкарци;
старост > 50 година;
прекомерна тежина и гојазност;
опструкција црева из различитих узрока;
хронична цревна констипација;
фекалома;
тумори дебелог црева;
велики тумори абдомена;
мегацолон;
долицхоцолон;
изненадна тешка артеријска хипотензија („веома низак крвни притисак“);
артеријска емболија;
коронарна артеријска болест;
отказивање срца;
болест срчаних залистака;
артеријска хипертензија;
атријална фибрилација;
цревни волвулус;
стриктура црева;
претходна операција;
позитивна историја претходне артеријске емболије;
артеријска тромбоза (30%);
генерализована атеросклероза;
венска тромбоза (15%);
хиперкоагулабилност;
панкреатитис;
дивертикулитис;
хронична упала;
пушење цигарета;
дијета са високим садржајем масти;
трауме, посебно абдоминалне (нпр. од саобраћајних несрећа);
отказивање срца;
бубрежна инсуфицијенција;
портна хипертензија;
декомпресијска болест;
отказивање срца;
шок;
кардиопулмонални бајпас;
спланхничка вазоконстрикција;
цревне адхезије;
употреба кокаина, амфетамина и метамфетамина;
васкулитис цревних артерија;
системски еритематозни лупус (СЛЕ);
анемија српастих ћелија;
употреба: лекова са вазоконстрикторним дејством, лекова за лечење срчаних обољења, лекова за лечење мигрене, хормоналних лекова (као што је естроген);
прекомерни физички напор, посебно продужени физички напор.

Симптоми и знаци

Први карактеристичан знак мезентеричне исхемије је јак бол праћен минималним физичким налазима.

Стомак остаје мекан, са мало или без бола.

Може бити присутна блага тахикардија.

Касније, када се развије некроза, појављују се знаци перитонитиса, са израженом осетљивошћу стомака, одбрамбеном реакцијом, ригидношћу и одсуством цревних звукова.

Измет може показати трагове крви (све чешће како исхемија напредује), различите боје у зависности од захваћеног цревног тракта: тамније браон ако је захваћено танко црево, постепено светлије црвене ако лезија захвата подручја ближе анусу ( нпр. силазно дебело црево и сигма).

Развијају се типични знаци шока, који су често праћени смрћу.

Изненадни почетак бола указује на артеријску емболију, али не дозвољава њену дијагнозу, док је постепенији почетак типичан за венску тромбозу.

Пацијенти са историјом постпрандијалних абдоминалних тегоба (што сугеришу интестиналну ангину) могу имати артеријску тромбозу.

Симптоми и знаци се могу разликовати према три главна фактора

артеријска или венска исхемија црева;
исхемијски колитис или мезентерична исхемија;
акутна или хронична исхемија.

Симптоми исхемијског колитиса

Када исхемија утиче на опадајуће дебело црево (лево дебело црево), постоје:

изненадни бол у стомаку у левом доњем квадранту;
присуство јарко црвене (ако је захваћен доњи део) или смеђе (ако је захваћен горњи део) крви у столици.

Када исхемија утиче на узлазно дебело црево (десно дебело црево) постоје:

изненадни бол у десном доњем квадранту стомака;
одсуство крви у столици или минимално присуство смеђе или црне крви у столици.

Симптоми акутне мезентеричне исхемије изазване артеријским узроцима

Када исхемија акутно захвати танко црево, постоје:

изненадни и веома интензиван бол у стомаку, посебно ако је узрок оклузивни (нпр. емболус);
општа слабост
абдомена дистензија;
бол у стомаку;
мучнина;
повраћање;
абнормални покрети црева;
хитна потреба за дефекацијом.

Симптоми хроничне мезентеричне исхемије изазване артеријским узроцима

Када исхемија хронично утиче на танко црево, постоје:

бол у стомаку након оброка (10-30 минута након оброка, врхунац након око 2 сата, а затим се постепено смањује). Овај бол има тенденцију да постане интензивнији током времена;
грчеви у стомаку;
пад телесне тежине (пацијент мање једе због страха да не осети бол).

Симптоми мезентеричне исхемије из венских узрока

Када исхемија утиче на танко црево из венских узрока, постоје:

бол у стомаку (мање интензиван него код исхемије изазване артеријским узроцима)
општа слабост;
мучнина;
повраћање;
dijareja;
крв у столици (не увек).

Дијагноза и диференцијална дијагноза цревне исхемије

Рана дијагноза је посебно важна јер се смртност значајно повећава након инфаркта црева: рана дијагноза генерално спашава живот пацијента.

Мезентеричну исхемију треба размотрити код сваког пацијента старијег од 50 година, са познатим факторима ризика или предиспонирајућим стањима, који се манифестује изненадним и јаким болом у стомаку.

Пацијенте са јасним перитонеалним знацима треба послати директно у операциону салу ради дијагнозе и лечења.

У другим случајевима, селективна мезентерична ангиографија или ЦТ ангиографија је дијагностичка процедура избора.

Друге имиџинг студије и серумски маркери могу бити измењени, али нису осетљиви и специфични у раним стадијумима болести, када је најважније поставити дијагнозу.

Директан рендгенски снимак абдомена је користан у диференцијалној дијагнози да би се искључили други узроци бола (перфорирано црево), иако се у узнапредовалим стадијумима болести може приметити присуство мехурића гаса у порталној вени или пнеуматозе црева.

Ови налази су видљиви и на ЦТ скенирању, који такође може прецизније да визуелизује васкуларну оклузију на венској страни.

Еходоплер понекад може да идентификује артеријску оклузију, али је осетљивост ниска. МРИ је веома прецизан код проксималне васкуларне оклузије, али мање код дисталне васкуларне оклузије.

Хематохемијски прегледи

Серумски маркери (креатин фосфокиназа и лактат) се повећавају са некрозом, али су неспецифични и касни налази.

Неутрофилна леукоцитоза и окултна крв у фецесу су други важни параметри за дијагнозу. Озбиљан протеин који везује масне киселине у цревима може се можда показати корисним као рани маркер у будућности.

Увод у лечење

Ако се дијагноза постави током експлоративне лапаротомије, опције су хируршка емболектомија, реваскуларизација или ресекција.

Лапаротомски „други преглед“ може бити неопходан да би се поново проценила одрживост сумњивих делова црева.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Ако се дијагноза постави ангиографијом, инфузија вазодилататора папаверина кроз ангиографски катетер може побољшати преживљавање и код оклузивне и неоклузивне исхемије.

Папаверин је такође користан када се планира операција, а понекад се такође примењује током и након операције.

Поред тога, тромболиза или хируршка емболектомија се могу извршити у случају артеријске оклузије.

Појава перитонеалних знакова у било ком тренутку током евалуације указује на потребу за хитном хируршком интервенцијом.

Мезентерична венска тромбоза без знакова перитонитиса може се лечити папаверином, а затим антикоагулансима као што су хепарин, а затим варфарин.

Пацијенти са артеријском емболијом или венском тромбозом захтевају дуготрајну антикоагулансну терапију варфарином.

Пацијенти са неоклузивном исхемијом могу се лечити антитромбоцитном терапијом.

Специфичне терапије према узроку и врсти цревне исхемије

Специфична терапија исхемије црева варира у зависности од узрока, тежине и врсте исхемије.

Заједничка за све терапије су три циља

да поврати нормалан проток крви у цревима
за смањење болних симптома пацијента;
хируршки уклонити цревне путеве који можда више нису одрживи (некротични).

Специфичне терапије за исхемијски колитис

Ако је узрок атеросклероза, терапија укључује фармаколошки третман:

антикоагулант;
вазодилататор.

У тежим случајевима може бити потребно

операција ангиопластике стента (оклузија се уклања неком врстом балона)
операција бајпаса, како би се створио 'алтернативни пут' који омогућава крви да ипак стигне до исхемијског тракта.

У другим случајевима (не емболус), ако је могуће, интервенише се на специфични узрок: интестинални волвулус, рак дебелог црева, срчана инсуфицијенција, васкулитис, злоупотреба дрога... све су то ситуације на које се интервенише да би се прекинула исхемија.

Ако је оштећење црева неповратно, врши се операција за уклањање некротичног цревног тракта.

Специфичне терапије за акутну мезентеричну исхемију изазвану артеријским узроцима

Ако је узрок емболус, терапија укључује:

антикоагулантна терапија;
вазодилататорна терапија;
емболектомија (ако се емболус не уклони фармаколошким лековима).

Ако је узрок тромб, терапија укључује ангиопластику са стентом.

У другим случајевима (не крвни угрушак, нити тромб), ако је могуће, решава се специфичан узрок: срчана инсуфицијенција, бубрежна инсуфицијенција, оклузијски тумор, злоупотреба лекова... све су то ситуације у којима интервенишемо да бисмо прекинули исхемију.

Ако је оштећење црева неповратно, врши се операција за уклањање некротичног цревног тракта.

Специфичне терапије за хроничну мезентеричну исхемију изазвану артеријским узроцима

Терапија укључује:

операција ангиопластике стента (оклузија се уклања неком врстом балона)
бајпас операција, како би се створио 'алтернативни пут' који омогућава крви да ипак стигне до исхемијског тракта.

Важно је смањити ризик од атеросклерозе (нпр. исхраном и статинима).

Специфичне терапије за мезентеричну исхемију из венских узрока

Терапија подразумева узимање антикоагуланса 3-6 месеци (у неким случајевима терапија је доживотна). У присуству иреверзибилног оштећења црева, поред терапије антикоагулансима, врши се хируршка интервенција за уклањање некротичног цревног тракта.

Постоперативни ток

Постоперативни ток у основи зависи од стања пацијента, врсте примењене терапије и дела црева који је отишао у некрозу. У случају уклањања великих делова црева, боравак у болници може бити продужен.

Пацијенти се углавном враћају нормалним активностима у року од 3-4 недеље, током којих треба избегавати напор и придржавати се исхране коју им је препоручио лекар.

Компликације цревне исхемије

Интестинална исхемија, без обзира да ли захвата дебело црево или црева, било из оклузивних или неоклузивних узрока, је потенцијално фаталан догађај, посебно ако је акутна и посебно ако дијагноза и лечење нису брзи, што доводи до инфаркта црева.

У недостатку брзог лечења или ако је веома озбиљна, исхемија може довести до различитих компликација:

некроза захваћеног цревног тракта (инфаркт црева)
перфорација захваћеног цревног тракта;
цревно крварење;
цурење цревног садржаја (сварена храна или фекалија у зависности од перфорираног тракта);
перитонитис (инфекција перитонеума);
ожиљци у захваћеном цревном тракту, са сужавањем лумена цревног тракта што фаворизује будуће оклузије црева;
депресија миокарда;
синдром системског инфламаторног одговора (сепса и септички шок);
отказивање више органа;
смрт пацијента од крварења и/или шока и/или сепсе и/или других сродних узрока.

Опстанак

Преживљавање до акутне мезентеричне исхемије је веома променљиво и под јаким утицајем благовремености интервенције: ако се дијагноза и лечење обави пре него што исхемија доведе до инфаркта црева, прогноза је много боља, са ниским морталитетом.

Ако се дијагноза и лечење обави након инфаркта црева, смртност је генерално веома висока, достижући 70-90%, уз варијабилност због многих фактора, као што су старост пацијента и било које друге патологије као што су дијабетес или коагулопатије: старији пацијенти са таквим патологијама имају већи просечан ризик.

Рана дијагноза и рано лечење, као и више него код других болести, чине стварну разлику између живота и смрти у овом случају.

Napojnica

Можете смањити ризик од цревне исхемије и рецидива тако што ћете направити неколико једноставних промена у свом начину живота, које помажу у спречавању атеросклерозе и других фактора ризика.

Неопходна је исхрана богата воћем, поврћем и целим житарицама и смањењем количине додатог шећера, угљених хидрата, холестерола и масти.

Влакна не би требало да буде ни превише ни премало.

Такође се препоручује да: