Насилна пенетрирајућа траума: интервенисање код продорних повреда

By Цристиано Антонино On 9. септембар 2022

Продорна траума резултира сложеном интеракцијом између различитих механизама повреде. Непредвидива природа настале трауме доводи до многих јединствених презентација пацијената

Овај одељак ће се фокусирати на неколико фактора који утичу на разноликост која се види код продорних повреда:

Елементи дате повреде, карактеристике предмета који продиру, како се они примењују на метке/убоде, и процена и управљање пацијентима са повредама које су последица насилне продорне трауме.

Пенетрирајућа траума: елементи повреде

Главни елементи који чине укупну повреду која се види код продорне трауме су повреде од гњечења, истезања и кавитације.

Тачна комбинација ове три компоненте у великој мери зависи од облика, величине, масе и брзине објекта који продире заједно са типом(овима) ткива које објекат пролази.

РУШЕЊЕ: Ово је прва сила коју тело доживљава: пре него што било који предмет пробије тело, он врши силу ломљења на кожу и мишиће/органе испод њих.

Ова иста сила гњечења наставља се испред објекта док предмет прелази преко тела.

Ово доводи до следећег, силе истезања.

ИСТЕЗАЊЕ: Док се ткиво на месту ударца са предметом гњечи, сво околно ткиво се растеже. Баш као и код сила гњечења, силе истезања се јављају у целом току кретања објеката кроз ткиво.

Због ширег домета силе истезања, она је одговорна за оштећења у широком подручју око стварног продирања.

ПОСЕТИТЕ СПЕНЦЕРОВЕ ШТАНДОВЕ НА ЕМЕРГЕНЦИ ЕКСПО

КАВИТАЦИЈА: Кавитација је празна шупљина ране коју оставља пролаз предмета.

Брзина објекта је главна одредница кавитације, пошто огромне силе истезања изазване објектима велике брзине растежу велике површине ткива изван њихове способности да се на организован начин повуку, што резултира великим површинама исецканог и недостајућег ткива.

Карактеристике продорних објеката

Најважније карактеристике које треба узети у обзир за пенетрирајући објекат су облик, величина, маса, брзина и тип ткива којим се пролази кроз објекат.

ОБЛИК/ВЕЛИЧИНА: Када се посматрају заједно, ови фактори стварају „попречни пресек“ објекта. Замислите ово као „оштрину“ или „тачку“ објекта.

Екстремно оштри предмети који продиру испољавају изузетно фокусирану силу ломљења и минималну силу истезања, оштећујући ткиво на свом директном путу, док околна подручја остају неоштећена.

Кавитација ових повреда је у најбољем случају минимална, с обзиром на ниску силу истезања на околно ткиво.

Тупи предмети имају супротан образац повреде, вршећи силе гњечења на већој површини док врше огромне силе истезања док ломе ткиво огромном силом.

Кавитација ових повреда је често значајна због велике количине оштећеног ткива које их окружује.

Облик и величина су сложени, за објекат са датом масом и брзином један простор и величина могу изазвати фаталне повреде, док други могу изазвати нешто више од модрице. (бејзбол који се креће брзином од 45мпх у односу на нож који се креће брзином 45мпх).

МАСА: ово својство је уско повезано са енергијом објекта који продире. Више масе при датој брзини = више енергије. (тј. аутомобил који се креће брзином од 60 мпх у односу на кошаркашку лопту која се креће брзином од 60 мпх

Ако се два објекта крећу истом брзином, масивнији ће имати више енергије да згњечи, истегне, продре и затим уништи ткиво.

Високоенергетски објекти имају тенденцију да изазову знатно више повреда при гњечењу, истезању и кавитацији.

БРЗИНА: друга одредница енергије, после масе. (Размотрите метак који је бачен на вас у односу на онај који је испаљен из пиштоља):

Објекти велике брзине изазивају драматично повећану силу гњечења и истезања; кавитација је посебно смртоносна у трауми велике брзине, као што је објашњено у овом одељку под насловом „прострелне ране“.

ПРЕЂЕНИ ТИП ТКИВА: Ткиво има различите нивое отпорности на трауму истезања и гњечења.

Лабаво ткиво као што је масноћа или плућа је веома отпорно на гњечење/истезање и може избећи трауму уз минималну кавитацију или поремећај.

Алтернативно, густо ткиво као што је мишић/јетра/кост се лако уништава таквим силама и може се појавити са импресивном кавитацијом.

Прострелне и убодне ране

Горе наведени концепти су савршено илустровани у ранама које су нанете неким уобичајеним оружјем – пиштољима и ножевима (или било којим оштрим/шиљатим убодом).

СТРЕЛНЕ РАНЕ (ГСВ): Прострелне ране су класичан пример предмета велике брзине/мале масе који резултира значајним повредама пригњечења и истезања, упркос томе што су предмети мале величине и шиљастог облика.

Ово је због масивне кавитације изазване објектом велике брзине који наиђе на воду у телу.

Ствара огромну унутрашњу „експлозију“ док се кинетичка енергија метка преноси на околно ткиво.

Ово гњечи и растеже ткиво у широком кружном облику око места удара, стварајући трауму која је далеко већа од онога што би сугерисала улазна рана.

За записник, сви ГСВ у абдомену захтевају хируршко истраживање, због вероватноће перфорације црева.

Ако је пацијент стабилан, може се посматрати чак и ГСВ у грудном кошу пре него што се утврди потреба за истраживањем (анемија која се развија, хипотензија = истраживање). Али ово су разматрања након доласка. ПОЗИВ НА АКЦИЈУ: ХИТНО ПРЕВОЗИТЕ!

УБОДЕ: Убодне ране су пример предмета велике масе/мале брзине који изазива огромну трауму.

Образац повреде убодне ране резултат је умерене количине енергије концентрисане на минуту, омогућавајући концентрацију иначе благих сила гњечења у микроскопско подручје, лако пробијајући ткиво и оштећујући све структуре на које наиђе.

Ране од ножа су изузетно озбиљне због немогућности тела да се одупре екстремним силама на врху ножа.

Већина облика трауме ће поштедети релативно чврсте крвне судове/нерве, али убодна траума лако пресеца ове структуре.

Помало неинтуитивно, док је велика вероватноћа да ће чврста фиксирана ткива као што су јетра, бубрези и зид тела бити оштећена ако леже на путањи ножева, мање је вероватно да ће црева која слободно плутају бити повређена него метком, јер „ слободно плутајући” имају тенденцију да буду гурнути или „изврнути” са пута.

ПОЗИВ НА АКЦИЈУ: ХИТНО ПРЕВОЗИТЕ!

Не можете одредити шта ће се десити хитно јер не можете да видите шта се дешава „испод нивоа мора“, односно испод коже, осим да то индиректно закључите са погоршањем виталних знакова.

Оцењивање и управљање: АБЦ(ДЕ)с

Као и код већине облика тешке трауме, лечење продорне трауме се фокусира на збрињавање АБЦ'с (дисајни пут, дисање, циркулација) али се такође протеже на Д и Е (инвалидитет и изложеност) због сложене и вишефакторске природе повреда које су секундарне насилним продорним повредама.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

ДИШНИ ПУТЕВИ: Продорна повреда главе и/или врат има висок ризик од компромитовања дисајних путева због директног оштећења структуре и „ефекта масе“, ширења колекција крви/течности које компримују ваздушне пролазе.

Отварање дисајних путева модификованим потиском вилице може бити неопходно јер је траума Ц-кичме уобичајена код високоенергетских продорних повреда главе и врата.

Модификација потиска вилице која га чини модификованом је успостављање стабилизације главе и врата у линији како би се вилица померила напред са минималним продужењем главе.

За пенетрирајућу повреду абдомена, стабилизација Ц-кичме није показала корист осим ако су јасни неуролошки дефицити (знаци Спинална повреда) су присутни.

Увек размислите о употреби механичких дисајних путева (назофарингеални/орофарингеални, преносиви усисни и ендотрахеални) како ваша надлежност дозвољава. Подсећајући да су назофарингеални дисајни путеви контраиндиковани код трауме лица.

ДИСАЊЕ: Заједно са респираторним напором, дисање треба проценити док отварате/процењујете дисајне путеве пацијента: брзина, квалитет, дубина и употреба помоћних мишића су кључни елементи дисања.

Палпација грудног коша и аускултација плућних звукова у плућима и на врату су од суштинског значаја за откривање било какве скривене повреде или пнеумоторакса код пацијената са продорном траумом. 100% кисеоник на 12-15 Л/мин преко не-ребреатхера је стандардна респираторна интервенција код тешке пенетрирајуће трауме.

Вентилација са позитивним притиском преко Баг-Валве-Маск може бити неопходна у зависности од основних повреда пацијента.

ЦИРКУЛАЦИЈА: Брза процена и периферних и централних пулсева може пружити солидну процену пацијентове перфузије и крвног притиска, док даје додатне информације о брзини, правилности и квалитету пулса.

Присуство радијалног пулса указује на приближни систолни крвни притисак од најмање 80 ммХг.

Присуство феморалног пулса је повезано са систолним крвним притиском од најмање 70 ммХг.

Каротидни пулс је повезан са систолним крвним притиском од најмање 60 ммХг.

Пошто је пулс опипљив када су периферни пулсеви одсутни (< 70 ммХг), каротида је најбоље место за проверу пулса код несвесног одраслог пацијента са траумама.

Кожа: пацијентова кожа такође може бити добар показатељ статуса циркулације: кожа која је топла, сува и ружичаста указује на адекватну перфузију.

Хладна, бледа, пепељаста и/или влажна кожа је абнормална. Време пуњења капилара испод 2 секунде такође говори о довољној перфузији.

ИНВАЛИДИТЕТ: Брзи физички и ментални неуролошки тест је довољан да се процени присуство значајног инвалидитета.

Физички, брза процена може укључивати тестирање пацијентовог стиска и способности да дорзално/плантарно савија стопала ради процене покрета и осећаја екстремитета.

Губитак осећаја и/или парализа су најалармантнији налази који указују на поремећај нерава.

Поновна процена је такође важна, јер треба приметити промене у налазима током времена.

Потенцијални инвалидитет који настаје услед трауме централног нервног система (посебно главе) треба да се процени коришћењем АВПУ или ГСЦ ваге.

АВПУ скала је далеко практичнија у потенцијално хаотичним трауматичним ситуацијама.

АВПУ скала је следећа: Да ли је пацијент упозорен и разговоран, реагује само на вербалне стимулусе, реагује само на болне стимулусе или потпуно не реагује? Тхе ГЦС треба користити за прецизнију процену могућности инвалидитета када то време дозвољава.

ИЗЛОЖЕЊЕ (и секундарна процена): Потпуно излагање сваког пацијента са продорном траумом је од суштинског значаја. Скините пацијента ради процене свих површина коже, ово је неопходно да бисте избегли пропуштање било каквих повреда које нису компонента примарне презентације. Ако сечете одећу, исеците дуж шавова како не бисте уништили форензичке доказе (рупе од метака, итд.).

ДЦАПБЛТС процена (деформитет, контузије, абразије, пенетрације, модрице, осетљивост, раздеротине и оток) је уобичајена скраћеница на коју треба радити током секундарне процене и подсетник шта се може очекивати код уобичајених продорних повреда.

НАПОМЕНА: То у случају рана задобијених од насилног сусрета. важно је сачувати доказе, темељна документација свих повреда је неопходна, а потребно је пажљиво чување одеће жртава.

Ако је могуће исеците дуж шавова и ставите одећу у пластичну кесу за полицију. Никада не бацајте одећу, оставите је полицајцима на лицу места или је транспортујте са пацијентом у Ургентни центар.