Mediastinalinfektioner (gemensamt benämnt mediastinit) är främst relaterade till kirurgi, perforering av matstrupen och smittsam spridning från angränsande regioner, med incidens som varierar beroende på klinisk inställning. Postoperativ mediastinit är den mest observerade enheten.

När man möter akut mediastinit bör alla behandlingsansträngningar anpassas till den primära patologin och tillhörande kliniska manifestationer

Även om kirurgi ofta bedrivs i akuta fall av sjukdomen, är användningen av kirurgisk behandling i kroniska fall bara palliativ.

I allmänhet är ett tvärvetenskapligt specialiserat tillvägagångssätt motiverat, med tanke på både den totala patientens tillstånd och den specifika sjukdomsdynamiken och egenskaper som i första hand resulterade i mediastinit.

Tidig diagnos, definitiv initialterapi och schemalagd datortomografiuppföljning efter initial behandling behövs för att bedöma behovet av kirurgisk återintervention.

Allmänna principer för hantering av mediastinit

Även om hanteringen av mediastinit styrs av den underliggande sjukdomsetiologin, är vissa vårdelement gemensamma för alla patienter. Som en ganska svår infektion utvecklas mediastinit ofta till septisk chock.

Hos patienter med fallande nekrotiserande mediastinit finns det en stark korrelation mellan tidpunkten för inläggning på intensivvårdsavdelningarna (och tillhörande svårighetsgrad) och total dödlighet.

En komprometterad luftväg bör förväntas tidigt under ledningen, särskilt i fall som är kända för att involvera hals och övre delen av mediastinum.

På grund av lokal svullnad och lockjaw kan frontal åtkomst till luftvägarna och laryngoskopisk visualisering äventyras.

I riktlinjerna för experter anges att anestesiologen ska hantera luftvägarna (med en väl avgränsad alternativ plan).

Emellertid godkänns involvering av både maxillo-ansikts kirurg och otolaryngologist under intubationsplaneringsprocessen, men också deras närvaro vid intubationstidpunkten för att mildra de potentiella svårigheterna.

Antimikrobiell behandling

När man överväger antimikrobiell behandling av mediastinit, ska den vägledas enligt samma principer som liknande empirisk antimikrobiell behandling hos patienter som tas in på intensivvårdsavdelningen.

Dock måste mikrobiologiska prover samlas innan antibiotika startas.

Eftersom specifika data om effektiviteten av antibiotika vid mediastinit är knappa, är nuvarande rekommendationer fortfarande mest baserade på expertutlåtanden.

Vid mediastinit orsakad av djup sternalsårinfektion måste empirisk antimikrobiell behandling täcka meticillinkänslig Staphylococcus aureus, gramnegativa bakterier av gastrointestinalt ursprung och hudkommensala bakterier. Bredspektrum beta-laktam penicillin ordineras vanligtvis.

Patienter som uppvisar mediastinit på grund av esofagusperforering får vanligtvis bredspektrum antimikrobiella medel intravenöst som täcker aeroba och anaeroba bakterieslag som finns i övre mag-tarmkanalen.

Valfria läkemedel inkluderar tredje generationens kefalosporiner (vanligtvis med tillsats av metronidazol).

Slutligen, vid mediastinit som uppstår på grund av fallande nekrotiserande mediastinit, måste empirisk behandling täcka aeroba och anaeroba bakterier associerade med infektioner i örat, näsa och hals.

Ett liknande schema som det ovan nämnda tillvägagångssättet för esofagusperforering rekommenderas, vanligtvis med tillsats av klindamycin.

Mediastinit, kirurgiska tillvägagångssätt

Kontroll av smittsam källa och vävnadsdebridering (vid behov) är två grundläggande steg i kirurgisk behandling av mediastinit.

Strategin bestäms enligt den bakomliggande orsaken och storleken på sjukdomen.

Detta fastställs vanligtvis med användning av bildteknik, mer specifikt tvärsnittsbildningsstudier.

När mediastinit är beläget i den övre delen av mediastinum är det vanligtvis tillräckligt att genomföra transcervikal dränering; å andra sidan kräver fall av sjukdomen som sträcker sig under trakeal carina (åsen som skiljer öppningarna i två huvudbronkier) vanligtvis cervikal / transthoracisk dränering.

Det måste betonas att en försening mellan diagnos av tillståndet och kirurgiskt ingrepp är kopplat till sämre resultat och därför bör denna period inte vara längre än 24 timmar.

Förebyggande av mediastinit

En myriad av förebyggande åtgärder är effektiva för att minska förekomsten av mediastinit.

De flesta av dem är i linje med grundläggande åtgärder som används för att förhindra infektioner på kirurgiska platser - särskilt preoperativ screening för att utesluta transport av multidrugsresistenta mikroorganismer.

Naturligtvis är strikt efterlevnad av aseptiska tekniker under operation, antimikrobiell profylax, lämplig hemostas, exakt kirurgisk teknik, noggrann sternillslutning och adekvat sårhantering alla viktiga för att förhindra uppkomsten av mediastinit, med alla dess potentiella allvarliga konsekvenser.

Artikelens författare: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Läs också:

Vad ska man veta om nacktraumat i nödsituationer? Grunder, tecken och behandlingar

XStat hemostatisk enhet, en av de 10 bästa inetionerna 2014

Källor:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinit. I: Pollack Jr. CV (red.) Differentialdiagnos av hjärt-lungsjukdom. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019