Uterin fibroid embolisering: vad det är och hur man behandlar det

By Cristiano Antonino On November 22, 2022

Arteriell embolisering, den mest lysande terapeutiska lösningen i slutet av förra seklet med respekt för kvinnans "självbild", är alternativet till kirurgi för symtomatiska myom

Embolisering, som utvecklats i Frankrike av Prof. Ravinà, en gynekolog, och Prof. Merland, en interventionsradiolog, har utövats i Paris sedan 1993, i USA sedan 1995, i England, Israel och Kanada sedan 1997 och i Italien , först och främst i Brescia, sedan maj 1997.

Embolisering av myom, hittills har cirka 2000 operationer utförts över hela världen

Tidigare endast för kvinnor mellan 38 och 48 år som inte längre hade önskan att bli gravida, har indikationen nu utvidgats till unga kvinnor som vill bevara sin fertilitet.

Uterin fibrom

Myom drabbar cirka 35 % av kvinnor i fertil ålder, även om de bara i 50 % av fallen blir symtomatiska.

De är dock de vanligaste bäckentumörerna.

Denna sjukdom är hormonberoende; myombildning är kopplad till höga cirkulerande östrogenhastigheter.

Faktum är att efter klimakteriet, när östrogenet faller, tenderar myom att spontant gå tillbaka.

Livmoderns kropp försörjs av livmoderartärer som förgrenar sig i korta grenar; i närvaro av myom ökar livmoderartären i kaliber och vaskulariseringen av myomet är större än den omgivande myometrium.

Vaskulariseringen av myom består av ett perifert nätverk och ett centripetalt nätverk.

Den första, den viktigaste, omger tumören och bildas av kapillär- och fibromatösa kärl anastomerade med livmoderartärer.

Detta peritumorala vaskulära nätverk är ansvarigt för blödning under myomektomi.

Den andra, mer smal, består av flera grenar, som reduceras distalt till några terminala arterioler.

Denna vaskularisering av myom är låg resistens och står för den selektiva distributionen av mikropartiklar under embolisering.

Symptomen på livmoderfibroider varierar: menometroragi, kompression av de närliggande bäckenorganen, infertilitet av mekaniska orsaker

Menometrorrhagia är det viktigaste symtomet på submukosala och interstitiella myom, och är mer rikligt förekommande under den perimenopausala perioden på grund av relativ hyperöstrogenism.

Sådan menometroragi spåras tillbaka till endometriehyperplasi och ökad livmoderhåla, men peritumoral hypervaskularisering spelar troligen en större roll.

Idag finns ingen etiologisk eller förebyggande behandling, och endast symtomatiska myom kräver behandling.

Det finns hormonella och kirurgiska behandlingar.

Arteriell embolisering

Arteriell embolisering har använts i många år inom obstetrik och gynekologi.

Redan 1980 visades embolisering av de hypogastriska artärerna vara den ultimata behandlingen av irrepressibel blödning under utstationering.

Därefter användes tillfällig embolisering av livmoderartärer före komplexa myomektomier för att minska perioperativ blödning och underlätta den kirurgiska handlingen.

Mellan 1989 och 1993 användes embolisering hos 6 kvinnor med symtomatiska uterusfibroider med tillhörande patologi (fetma, tidigare tromboemboliska episoder, AIDS, hjärntumör) med hög operativ risk.

Det föreslogs därefter som en alternativ behandling till fibroidkirurgi.

Multicenterstudien utförd av Prof. Ravinà och Prof. Merland gjorde det möjligt att skapa riktlinjer för arteriell embolisering av uterusfibroider

Inklusionskriterier närvaro av en fibromatös livmoder med symtomatiska myom, identifierade kliniskt och ultraljudsologiskt, som inte är pedunkulerade; ihållande blödnings- och kompressiva symtom, trots väl genomförd medicinsk behandling, eller symtom som hotar kvinnans fysiska integritet (allvarliga blödningar); frånvaro av hormonbehandling i minst 3 månader (orsaken till 3 av de 5 misslyckanden som rapporterats i litteraturen); förekomst av en hög anestesiologisk och operativ risk, kontraindicerande kirurgi; följsamhet till uppföljning.

Uteslutningskriterier: förekomst av icke-symptomatiska myom; menometroragi relaterad till maligna patologier; kvinnor på hormonbehandling med progestiner och/eller GnRh-analoger; kvinnor som inte kan säkerställa adekvat uppföljning; kontraindikationer för arteriografi (artärproteser, ischemisk risk); allergi mot jodprodukter; allergisk diates; patientvägran.

Preoperativ vård vid embolisering av livmoderfibroider

Patienterna bedöms i samråd av gynekologen (för en klinisk och instrumentell bedömning för att utesluta andra orsaker till menometroragi och för att uppskatta deras omfattning: blodtal, sideremi, ferritinemi, cellprov, bäckenultraljud); av narkosläkaren (för preoperativ bedömning); av den interventionella radiologen (för att informera patienten om tekniken).

Patienten kommer att få ett informationsmeddelande och ombeds skriva under ett informerat samtycke.

Efter diskussion av det kliniska fallet och kollegialt avtal kommer patienten att läggas in dagen före operationen, med blodkemi och instrumentella undersökningar (blodgrupp, blodvärde, Quick time, PT, PTT, blödningstid, CPK etc.).

Patienten kommer att fasta från midnatt och kommer till röntgenrummet med perifer venös tillgång.

Interventionsteknik

Ingreppet sker i ett toppmodernt angiografirum med en båge för interventionell radiologi.

Emboliseringsmaterialen är de klassiska som används för en arteriell kateterisering med det extra behovet av en mikrokateter, Tracker-typ och mikropartiklar (inert polyvinylformaldehyd).

Efter lokalbedövning kanyleras lårbensartären och selektiv kateterisering av den ipsilaterala eller oftare kontralaterala hypogastriska artären görs för att kartlägga tumörkärlen.

Därefter kateteriseras livmoderartären selektivt medan den förblir proximal för att undvika arteriell vasospasm som skulle förhindra mikropartikelprogression; mikrokatetern placeras sedan.

Selektiv embolisering utförs med fritt flöde så att mikropartiklarna kan täppa till den peritumorala kärlbädden.

När sonden väl är placerad i livmoderartären kan embolisering påbörjas

Injektionen av mikropartiklar i den peritumorala kärlbädden stoppas när stagnation uppträder.

Denna manöver utförs också kontralateralt. Faktum är att även om det bara finns en unilateral hypervaskularisering, finns det en risk för misslyckande för kontralateral restaurering av tumörens kärlsystem.

Efter att ha säkerställt framgångsrik devaskularisering tas katetern och introducern bort.

Ett kompressionsförband placeras över ingångspunkten och patienten förs tillbaka till avdelningen.

Proceduren varar ungefär en timme.

En allmän aortografi är sällan nödvändig; istället är det optimalt att utföra en opacifiering av varje livmoderartär före och efter embolisering.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Postoperativ vård

Efter embolisering beror förekomsten av bäckensmärtor på myomens volym.

Smärtan kan vara omedelbar och pågå i 12-18 timmar, följt under några dagar av ömhet, troligen av ischemiskt ursprung.

Detta kräver lämplig smärtstillande behandling: från morfinliknande venösa infusioner via en självadministrerad pump, till icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel under en vecka, från kramplösande medel till illamående.

Vid stora myom är epiduralbedövning användbar.

När myom är 10-12 cm i diameter, kan en fördröjd symtomatologi observeras under den 3:e-5:e dagen, kännetecknad av bäcken-buksmärta i samband med peritoneal reaktion, illamående och feber.

Denna symptomatologi kvarstår i några dagar och liknar en spontan komplikation av myom: aseptisk nekros.

I allmänhet, för myom mindre än 8 cm i diameter, sker flytningar dagen efter operationen.

Patienten kommer att kontrolleras inom 2 månader efter att en eko-färgdoppler utförts.

Effektiviteten av behandlingen utvärderas med: anamnes och objektiv undersökning, för att kontrollera utvecklingen av de blödnings- och kompressiva symtomen; hemokrom, för att övervaka anemi, och CPK för att kontrollera korrelationen mellan minskningen av CPK-frekvensen och minskningen av myomvolymen; färg-eko-Doppler för att följa minskningen av myomvolymen och försvinnandet av det peritumorala vaskulära nätverket.

Patienten kommer att granskas av gynekologen med samma undersökningar vid 6 månader, vid 12 månader och sedan årligen.

Effektiviteten på menometrorragi är omedelbar, medan man för att uppskatta den volymetriska minskningen av livmodermuskeln måste vänta 4-6 månader: processen startar tidigast 4 veckor och fortsätter i 8-12 månader, särskilt för stora myom.

Resultat

Den franska multicenterstudien, utförd på 200 kvinnor i åldrarna 34-49 år med en eller flera symtomatiska myom och med en uppföljning på 6 till 60 månader på 186 kvinnor, gav följande resultat

teknisk omöjlighet att kateterisera livmoderns artärer i 7 % av fallen (olika operatörer);
försvinnande av menometroragi i 92% av fallen;
minskning av myomvolymen med mer än 70 % i två tredjedelar av fallen och minskning med mer än 40 % i en tredjedel av fallen;
8 misslyckanden, som krävde traditionell kirurgi; inget återfall av fibromatos registrerades;
7 oönskade graviditeter registrerades, 3 avbröts av privata skäl och 4 avbröts normalt.

Komplikationer inkluderade 12 amenorréer, varav 7 var övergående och 5 definitiva (kvinnor över 45 år).

Dessutom observerades endast en allvarlig komplikation för ett voluminöst pedunkulerat subseröst fibroid som ledde till en hysterektomi med partiell kolektomi.

I vår fallserie från Brescian behandlades 62 kvinnor med symtomatiska myom i livmodern med embolisering i slutet av 1998.

Ingen teknisk omöjlighet för kateterisering (enskild operatör) och inga intraoperativa komplikationer observerades under operationen.

Patienterna skrevs ut inom 48/72 timmar. Uppföljningen på mer än 6 månader hos 29 kvinnor gav följande resultat:

återgå till det normala för symtomet menometroragi hos alla kvinnor;
minskning av myomvolymen med mer än 70 % i 89 % av fallen och minskning mellan 40 och 60 % i 10 % av fallen (dessa var stora, gamla myom).

Komplikationer inkluderade 3 fall av amenorré, varav ett var definitivt hos en 48-årig kvinna.

Hittills är antalet patienter som behandlats med embolisering mer än 200, med resultat som överlappar den första serien.

Slutsatser

Enligt verken i litteraturen och vår erfarenhet kan vi konstatera att:

arteriell embolisering med mikropartiklar representerar ett verkligt alternativ till invasiv kirurgi;
jämfört med hormonbehandling undviker embolisering långa protokoll med stora biverkningar;
de psykologiska och sexuella konsekvenserna är noll och graviditeter möjliga;
Enligt olika studier kan denna teknik eliminera 90 % av hysterektomierna och 70 % av konservativa operationer för myom.

För närvarande riktar sig indikationerna för embolisering även till yngre kvinnor; i själva verket, ju nyare myomet är, desto bättre svarar det på operationen (med totala försvinnande av myom på mindre än 6 cm).

Resultaten för fall av multipla myom, även återkommande sådana, är goda och embolisering har den specificiteten att behandla alla myom samtidigt, även osynliga under bildningsprocessen.

En världsomspännande undersökning av cirka 2000 90 kvinnor som genomgår embolisering visar en nöjdhetsgrad på över XNUMX %.