Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il Controlllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato repeatrimento di un accesso vascolare ridrimento giá vé lafferenza tra la vita e la morte della persona.

 

Diễn viên: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimento ad attività integrationta di Nổi lên, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assagnare a tutte le xe cứu thương di soccorso avanzato il Dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie mass giunzionali e degli arti aderendo alla campagna “Stop the blood”, promossa dall'American College of Surgeon ed importata in Italia dalla Società Ý của Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Chảy máu ồ ạt e Tourniquet

Ogni thông báo một chấn thương sống động è đáp ứng di una phù hợpe phần trămuale di mortalità della popolazione.

Il Tổ chức Y tế Thế giới hatimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 milioni di persone, pari al 9,2% dei decessi a livinglo mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

Ở Italia il chấn thương è responseabile del 5% delle morti complessive annue (2) corrispondenti a khoảng 18.000 decessi, di cui 7000 causati da ngẫu nhiên, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a khoảng 10% dei ricoveri dailyi totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del chấn thương, lo sốc emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al sistema nervoso centrale.

L 'xuất huyết è responseabile del 30-40% delle morti mỗi chấn thương trong ambito civile ed il 33-56% si Verifica trong ambiente extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita purpra di sangue può portare quickamente al cosiddetto “bộ ba tử vong do chấn thương” o “bộ ba tử vong”: thiếu máu cục bộ, coagulopatia e acidosi chuyển hóa.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

Trong assenza di ossigeno e dei Nutritionenti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano aabolismo anaerobio, causando il rilascio trong circleolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno khiêu khích và acidosi chuyển hóa.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organ del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai hoa giấy occorsi ở Iraq và Afghanistan abbiamo appreso che l'utilizzo ngay lập tức tourniquet e uốn cong biểu tượng cảm xúc sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica è stata Approfondita dal Ủy ban Chăm sóc Tình dục Chiến đấu Chiến thuật (C-TCCC) dell'esercito americano, trong risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti ở Medio Oriente, khiêu khích dall'uso phù hợpe di ordigni esplosiviED .

L'implementazione delle linee hướng dẫn TCCC ha xác định để không có ý nghĩa nào riduzione del sốro di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livinglo militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentatiurusristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il Controlllo delle emorragie da parte dei primi primi Treatorritori, inclusi gli astanti, Possono costituire un punto importante nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Đơn vị Thống kê Negli một chiến lược che si và hiệu quả tối đa không loại trừ khả năng sinh tử của các nước xuất khẩu hàng loạt và trạng thái quella di dotare di Dispositivi de controllo delle emorragie on relativa formazione, sia il personale sanitario sia i “preResponseers” ( Poliziotti e lính cứu hỏa) (8).

Nei servizi di khẩn cấp thuốc y học trong ambito civile il bentaggio nénivo utizzato nelle emorragie lớn risulta spesso inadeguato, efficace độc ​​tấu quando viene effettuata unacompione manuale diretta che non è semper garantire trong caso di feriti multili o maxi nổi lên (5).

Il garô ha un unico scopo: prevenire lo sốc emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli Ar.

E'stato scienceamente dimostrato come la sua applyazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno Statisticsticamente una prognosi purpra con scarse %uali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applyato un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato apply sintomi di shock (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la needità di reintegro volemico con cristalloidi trong ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare béo 10.

Durante il conflitto in Vietnam il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i sellati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applyato è 87% so với 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli Arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono trạng thái gây ra tình trạng dalla growa gainà delle lesioni primarie e non descritte come complexanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

In do rilevanti studi in ambito militare è emerso che il tasso di complexanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complexazioni di garô rimasti trong quặng sede tra le 3 e 4 (13,14).

Le 6 quặng sono xem xét il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

La campagna “Stop the Bleed” è stata promossa alivelo statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Department of Homeland Security del “National Security Councill Staff” della Casa Bianca, con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventiidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale ourusristica.

"Ủy ban về chấn thương" dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non Controlllato è coirato la prima causa di morte prevenibile da chấn thương.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi Treatorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso Profionale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 phút

Il personalenitiario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso “Stop the Bleed”, importato in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di Uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attonemente in dotazi su tutti tôi mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

Trong ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantire quickamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo vành xe tiêu chuẩn l 'truy cập venoso periferico, ma trong caso di thoả hiệp với delle funzioni importanti, il suo repeatrimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali đủ điều kiện vasocostrizione periferica nel paziente trong cú sốc o ipotermico, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici đủ điều kiện vasocostrizione periferica nel paziente trong sốc o ipotermico, Scaro Patrioltà venoso dovuto a terapia endovenosa o obesitàtenitori deo endovenosa o obesitàtenitori deo obesitàteniment.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arresti hearti o sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare ngay lập tức.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tuaativo trong ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% trong caso di ngưng tim (20).

Nei pazienti trong cú sốc emorragico sono richiesti, trên phương tiện truyền thông, 20 minuti per ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida Alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al repeatrimento della vena periferica (50 ± 9 giây so với 70 ± 30 giây) (22).

Trong ambito intraospedaliero bằng pazienti trong ACR con vene periferiche non repeatribili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo ở tiết tấu nhỏ rispetto al posizionamento del CVC (85% so với 60%; 2 phút so với 8 phút) (23), inoltre la procedureura non richiede l'interruzione delle tensioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida Alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente Adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire da aprile 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO® è stato echo operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli invmieri e divulgazione di procedure operative, preentemente solo l'automedica ne era.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire quickamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la Qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un sistema efficace di repeatrimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) đến anche quello relativo al posizionamento con successo al primo lềuativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto quicka (29).

L'accesso intraosseo risulta tương đương với all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complexanze è lowriore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, báo cáo trường hợp

Alle 18.35 il sistema 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionalenatingenza Sanitaria FVG per rispondere ad un mật mã giallo traumatico một domicilio.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva compleagnato daiarenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con Breatro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare> 4 secondi.

Thời đại Ai piedi dell'assistita presente una growa chiazza di sangue; agli Arfiori erano Clearlyi ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Alle 18.46 veniva richiesta l'automedica trong codice rosso e Mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, coirato lo stato aoerale e lo spazio ristretto trong cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva Individualuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficaceressionione diretta e di Cống hiến un operatore a story scopo, veniva ngay lập tức posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo l'emorragia e Contestualmente non si Individualuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed applyato O2 con FiO2 100% con scomparsa del Breatro russante.

Considerato lo stato di shock e l'obesità, risultava impossibile reperire un accesso venoso periferico, per cui, dopo il primo lều, veniva posizionato un accesso intraosseo in sede omerale destra con sistema EZ-IO® con trước da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: Stableità dell'ago, Aspirazione di sangue sieroso e allowà di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Vị trí theo dõi phát sinh điện tâm đồ FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 không rilevabili.

Si procedureeva quindi ad eseguire una medicazione liftiva sul punto di sanguinamento.

Da una quicka raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, rối loạn lipid máu, OSAS trong CPAP notturna, fibrillazione atriale ở TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere Arti lowriori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem ore, 60mg ogni 8 coumadin secondo INR.

Quặng Alle 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

Paziente hiện có với GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% và FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedureeva alla Mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in cáng.

Trong ambulanza la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale tiêu diệt risultava essersi dislocato durante le fasi di Mobilizzazione, per cui veniva ngay lập tức posizionato con Successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continueata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri importanti si procedureeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg e venivano infusi trong totale 500ml soluzione fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, Parva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza đếnvava trong quặng PS alle 19.30.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Tỷ lệ 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un totale di 7 unità di emazie Concent e ciclo kháng sinh, dabavancina e cefepime.

MỖI NGƯỜI CHẤP THUẬN: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: MỘT ĐẠI HỘI GIAO LƯU INTERNAZIONALE DO NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTema DEL 118 DI TRIESTE ASUITS

THAM QUAN IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

NỘI THẤT: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

THƯ VIỆN THEO TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

1. Tổ chức Y tế Thế giới. Mức độ và nguyên nhân của các chấn thương. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: không solo strada. trong Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni importanti al paziente politraumatizzato - Hỗ trợ Cuộc sống Chấn thương (TLS). trong Manuale di Medicina diprisenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Tác động của xuất huyết đến kết quả chấn thương: tổng quan về dịch tễ học, trình bày lâm sàng và cân nhắc điều trị. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ và cộng sự. Chết trên chiến trường (2001-2011): Hệ lụy cho tương lai của công tác chăm sóc thương vong trong chiến đấu. J. Phẫu thuật Chăm sóc Cấp tính Chấn thương.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Câu trả lời về cuộc thi Marathon ở Boston: tại sao nó hoạt động tốt như vậy? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Vai trò của Bộ An ninh Nội địa trong việc tăng cường và thực hiện phản ứng với các vụ bắn súng tích cực và các sự kiện thương vong hàng loạt có chủ ý. Bò đực. Là. Coll. Phẫu thuật. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Thiết bị kiểm soát xuất huyết: Tourniquets và băng cầm máu. Bò đực. Là. Coll. Phẫu thuật. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF và cộng sự. Sống sót bằng cách sử dụng garô khẩn cấp để cầm máu trong chấn thương chi lớn. Ann. Phẫu thuật. 249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Sự phát triển của các chiến lược hồi sức trong xuất huyết do chấn thương lớn. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM và cộng sự. Hướng dẫn trước khi nhập viện dựa trên bằng chứng để kiểm soát xuất huyết bên ngoài: Ủy ban về chấn thương của trường đại học phẫu thuật Hoa Kỳ. Prehosp. Khẩn cấp. Care18, 163–73
12. Brodie, S. và cộng sự. Sử dụng garô trong chấn thương chiến đấu: Kinh nghiệm quân sự của Vương quốc Anh. J. Thông số kỹ thuật. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Sơ lược về lịch sử của garô. J. Vasc. Phẫu thuật.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF và cộng sự. Chiến đấu sinh tồn với nạn nhân bằng cách sử dụng garô khẩn cấp để cầm máu chân tay. J. Cấp cứu. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. Mứt. Coll. Phẫu thuật.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Quyền truy cập bất khả thi. Cấp cứu sơ sinh A Pract. Hướng dẫn. Hồi sức. Vận chuyển. Crit. Chăm sóc trẻ sơ sinh 39, 117–120 (2009).
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18. Lyon, RM & Donald, M. Truy cập bất tiện trong bối cảnh trước khi nhập viện — Lựa chọn hàng đầu lý tưởng hay gói cứu trợ tốt nhất? Hồi sức84, 405–406 (2013).
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27. Helm, M. và cộng sự. Triển khai thiết bị nội bộ EZ-IO® trong Dịch vụ Y tế Khẩn cấp Trực thăng của Đức. Hồi sức88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. và cộng sự. Bốn năm hệ thống EZ-IO® trong môi trường cấp cứu trước và tại bệnh viện. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® Triển khai thiết bị nội bộ trong dịch vụ cấp cứu trước bệnh viện: Một nghiên cứu tiền cứu và tổng quan tài liệu. Hồi sức84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Có tiêm tĩnh mạch bằng đường tĩnh mạch không? Một nghiên cứu dược động học. Là. J. Cấp cứu. Med.26, 31–38 (2008).