原发性高血压：抗高血压治疗中的药理学关联

By 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） On 2022 年 12 月 8 日

心脏骤停健康管理滑块

在原发性高血压的治疗中，医生可以使用具有不同作用机制的五类药物

利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和α-1-受体阻滞剂均被WHO认为是治疗轻度IAE的首选药物(1)。

这些药物为执业医师和专家所熟知，最近又加入了血管紧张素 II AT1 受体拮抗剂，其前身是氯沙坦。

原发性高血压，所有药物都具有高度的治疗可管理性和耐受性

此外，这些药理学类别中的每一种长效分子或缓释药物制剂的存在，使得单剂量给药成为可能，促进了高血压患者的依从性。

除了这些一般特性外，还必须加上心脏保护作用，这些药物在降低心血管死亡率和发病率或至少使左心室和动脉肥大消退方面发挥作用。

在 50-60% 的轻度至中度 IAE 患者中，单一疗法，即使用上述类别的单一药物，足以使血压正常化或充分降低血压。

对于其余患者，或者当血压值尚未达到正常化的患者需要更大的降压效果时，除了明显实施卫生-饮食性质的非药物治疗措施外，还需要药物联合治疗。

另一方面，联合治疗的可能替代方案似乎不可行，因为：

1) 对于目前的药物，增加被选为单一疗法的药物的平均剂量可以在面对副作用的出现或恶化时提供小幅疗效；

2) 序贯单一疗法，包括用另一种不同药理类别的单一疗法替代一种单一疗法，直到获得最大的抗高血压反应，需要很长的干预时间，随之而来的是对治疗依从性和对治疗医师的信任的影响。此外，具有多因素发病机制的疾病（如 IAE）需要联合使用具有不同作用机制的药物，这似乎是合乎逻辑的 (2)。

上述首选药物的可管理性和耐受性特征，以及它们不同且通常互补的作用机制以及单剂量给药的可能性，使医生比过去更容易管理联合治疗。

事实上，实际上可以随意组合 2 种或 3 种不同类别的药物，尽管正如我们将看到的，某些药理学组合比其他药理组合更值得推荐，而有些则由于可能累积的副作用而坦率地不可取。

抗高血压药理作用部分取决于高血压患者可能存在的心血管病理

例如，如果存在缺血性心脏病，则 β 受体阻滞剂与二氢吡啶类药物是合乎逻辑的关联，就像利尿剂和 ACE 抑制剂在左心室衰竭的情况下一样。

抗高血压药理学组合的第一步是在已经取得一定疗效的单一疗法中加入具有不同且可能互补作用机制的第二种药物。

如果治疗开始时使用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪或氯噻酮 12.5-25 mg/天）、β-受体阻滞剂（最好是 β-1 选择性：醋丁洛尔 200-400 mg/天、阿替洛尔 50-100 mg/天、比索洛尔5-10 毫克/天，美托洛尔延迟 100-200 毫克/天）或长效 ACE 抑制剂（赖诺普利 20 毫克/天，培哚普利 4 毫克/天，群多普利 2 毫克/天）。

如果“一线”疗法是 β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（氨氯地平 5-10 毫克/天，非洛地平缓释剂 5-10 毫克/天，拉西地平 4-8 毫克/天，可加用硝苯地平 GITS 30-60 mg/天）。

如果具有负性变时作用的二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓缓释剂 300 mg/天，维拉帕米 SR 120-240 mg/天）要与第二种药物联用，则应使用长效 ACE 抑制剂成为首选。

原发性高血压，β受体阻滞剂显然只能与二氢吡啶类药物合用

如果长效 ACE 抑制剂没有足够的降压功效，则最好的药物组合是噻嗪类、二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

如果长效 α-1 受体阻滞剂是初始单药治疗，则与之前类别的任何药物联合使用时，无论药理学上如何可能，都必须考虑到它们广泛不同的剂量（多沙唑嗪 2-16 mg/天，特拉唑嗪 1-20 mg /天）以免增加他们引起体位性低血压的倾向。

如前所述，不推荐的药理学关联是 β 受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫卓之间的关联，因为它对心率以及房室和室内传导时间具有危险的叠加效应。

由于作用机制部分重叠而不推荐的其他关联，但在任何情况下都不危险，是钙通道阻滞剂和利尿剂之间以及 β 受体阻滞剂和 ACE 抑制剂之间的关联。

然而，当人们遇到一种对 2 种药物联合使用有抵抗力的高血压时，这些偏倚就会消失 (3)。

在这种情况下，就需要使用属于3个首选类别的4种甚至5种药物。

然而，只有在检查了“假性耐药”的可能原因后才能做出治疗决定：

1) 对规定的治疗方案的依从性差，特别是如果该方案因每天两次以上的给药频率而变得复杂；

2) 对临床测量的“警报反应”（所谓的“白大衣效应”），这使得门诊诊所的高血压值检测面临正确的家庭测量记录的良好血压控制或 24-小时血压监测。

某些治疗方案似乎对顽固性高血压特别有用：

1) 长效 ACE 抑制剂联合钙通道阻滞剂和袢利尿剂（例如呋塞米 25 mg x 2/天）；

2) 适当剂量的 α-1-受体阻滞剂与 2 种其他首选药物联合使用。如果到目前为止所描述的内容代表了抗高血压治疗的常规程序，并对此达成了广泛共识，那么这种治疗的特殊经验主义会引起执业医师和专家的注意，这两个与药理学关联有关的热门问题，这两个问题是“阶梯式”治疗的教条墙倒塌的结果：作为首选治疗选择的药理学协会和固定剂量药理学协会。如前所述，如果 IAE 是一种多因素病理学，并且如果为了在药物治疗的高血压患者中获得与正常血压患者相似的心血管死亡率和发病率，则有必要将血压值降至“黄金”以下140/90 mmHg，正如 HOT 研究 (4) 所建议的那样，如果认为有必要结合两种首选药物开始抗高血压治疗，我们不会感到震惊。如果制药业提议对含有这些药物的固定剂量组合的制剂进行临床试验和随后的营销，也不会让人感到震惊。唯一严重的反对意见，与两种成分可能不同的药代动力学有关，被 WHO 认可的对依从性的有利影响所抵消 (1)。

在这一点上，我们不厌其烦地重复如何遵守规定的治疗在无症状运行的病理学中是一个非常重要的问题，直到出现与心血管并发症或抗高血压药物副作用相关的疾病。

后者的知识，尤其是更微妙的（例如代谢）的知识，必须进一步指导正确的药理学组合，以便能够抵消一种药物的副作用与另一种药物的副作用。