什么是类风湿关节炎？
类风湿性关节炎被归类为弥漫性结缔组织病
类风湿性关节炎 (RA) 是一种来源不明的自身免疫性疾病
它被归类为弥漫性结缔组织病，本质上是慢性的。
它的特点是结缔组织弥漫性炎症和变性。
类风湿性关节炎的病理生理简明扼要
- 自身免疫反应。 在 RA 中，自身免疫反应主要发生在滑膜组织中。
- 吞噬作用。 吞噬作用在关节内产生酶。
- 胶原蛋白分解。 这些酶分解胶原蛋白，导致水肿、滑膜增生，最终形成血管翳。
- 损害。 血管翳破坏软骨并侵蚀骨骼。
- 结果。 后果是失去关节面和关节运动。
- 退行性改变。 肌纤维发生退行性改变，肌腱和韧带失去弹性和收缩力。
类风湿性关节炎在世界范围内很常见
类风湿性关节炎影响全世界 1% 的人口。
患有 RA 的女性与男性的比例在 2:1 和 4:1 之间。
原因
弥漫性结缔组织病的病因不明，但也被认为是免疫异常的结果。
- 遗传学。 研究人员已经表明，具有称为 HLA 共享表位的特定基因标记的人患类风湿性关节炎的几率是没有该标记的人的五倍。
- 传染性病原体。 细菌和病毒等传染性病原体可能会引发基因使他们更容易患上这种疾病的人的疾病发展。
- 女性荷尔蒙。 70% 的 RA 患者是女性，这是由于女性荷尔蒙的波动造成的。
- 环境因素。 环境因素，例如接触香烟烟雾、空气污染和杀虫剂。
- 职业暴露。 二氧化硅和矿物油等物质可能会伤害工人并导致接触 皮炎.
RA 的临床表现各不相同，通常反映了 tge 疾病的阶段和严重程度
- 关节疼痛。 经典体征之一，疼痛的关节不易移动。
- 肿胀。 关节肿胀导致功能受限。
- 温暖。 受影响的关节有温度，触诊时，关节呈海绵状或沼泽状。
- 红斑。 受影响区域发红是炎症的迹象。
- 缺乏功能。 由于疼痛，活动受影响的区域具有局限性。
- 畸形。 手脚畸形可能是由于错位导致肿胀引起的。
- 类风湿结节。 类风湿结节可能在更晚期的 RA 患者中被发现，它们在皮下组织中无压痛且可移动。
用于治疗类风湿性关节炎的药物可能会导致严重的副作用
- 骨髓抑制。 免疫抑制剂使用不当可能导致骨髓抑制。
- 贫血。 甲氨蝶呤和环磷酰胺等免疫抑制剂具有剧毒，可导致贫血。
- 肠胃不适。 一些非甾体抗炎药可能会引起胃刺激和溃疡。
评估和诊断结果
- 有几个因素有助于 RA 的诊断。
- 抗核抗体 (ANA) 滴度：风湿性疾病筛查试验，在 25%–30% 的 RA 患者中升高。 特定的风湿病需要进行后续测试，例如，抗 RNP 用于全身性风湿病的鉴别诊断。
- 类风湿因子 (RF)：超过 80% 的病例呈阳性（Rose-Waaler 试验）。
- 乳胶固定：75% 的典型病例呈阳性。
- 凝集反应：50%以上的典型病例呈阳性。
- 血清补体：C3 和 C4 在急性发作时增加（炎症反应）。 免疫紊乱/衰竭导致总补体水平降低。
- 红细胞沉降率 (ESR)：通常大大增加（80-100 毫米/小时）。 随着症状改善可能会恢复正常。
- CBC：通常显示中度贫血。 当存在炎症过程时，WBC 会升高。
- 免疫球蛋白 (Ig)（IgM 和 IgG）：升高强烈表明自身免疫过程是 RA 的原因。
- 受累关节的 X 光片：显示软组织肿胀、关节侵蚀和 骨质疏松 相邻骨骼（早期变化）进展为骨囊形成、关节间隙变窄和半脱位。 可能会注意到并发的骨关节炎变化。
- 放射性核素扫描：识别发炎的滑膜。
- 直接关节镜检查：区域可视化显示骨骼不规则/关节退化。
- 滑液/液体抽吸物：可能显示体积大于正常值； 不透明、混浊、黄色外观（炎症反应、出血、退行性废物）； 白细胞和白细胞水平升高； 降低粘度和补体（C3 和 C4）。
- 滑膜活检：揭示炎症变化和血管翳（发炎的滑膜肉芽组织）的发展。
医疗管理与类风湿性关节炎的每个阶段一致
- 休息和锻炼。 应该为 RA 患者计划休息和运动的平衡。
- 转诊至关节炎基金会等社区机构可以帮助患者获得更多支持。
- 生物反应调节剂。 已经出现了另一种 RA 治疗方法，即生物反应调节剂，其中一组由免疫系统细胞产生的分子组成的药物参与炎症反应。
- 治疗。 规定了包含职业和物理治疗的正式计划，以教育患者有关关节保护、起搏活动、工作简化、运动范围和肌肉强化锻炼的原则。
- 营养。 食物选择应包括基本食物组的日常需求，重点是富含维生素、蛋白质和铁的食物，用于组织构建和修复。
类风湿性关节炎每个阶段使用的药物包括：
早期类风湿性关节炎
- 非甾体抗炎药。 COX-2 药物可阻断与炎症有关的酶，同时完整保留与保护胃壁有关的酶。
- 甲氨蝶呤。 甲氨蝶呤目前是 RA 的标准治疗方法，因为它成功地预防了关节破坏和长期残疾。
- 止痛药。 对于极度疼痛的时期，可能会开具额外的镇痛药。
中度、侵蚀性类风湿性关节炎
- 环孢菌素。 Neoral 是一种免疫抑制剂，可增强甲氨蝶呤的疾病缓解作用。
- 持续性侵蚀性类风湿性关节炎
- 皮质类固醇。 当患者有持续的炎症和疼痛或在等待较慢的 DMARD 开始生效时需要“桥接”药物时，使用全身性皮质类固醇。
晚期、顽固性类风湿性关节炎
- 免疫抑制剂。 开具免疫抑制剂是因为它们能够在细胞水平上影响抗体的产生。
- 抗抑郁药。 对于大多数 RA 患者，抑郁症和睡眠剥夺可能需要短期使用低剂量抗抑郁药，如阿米替林、帕罗西汀或舍曲林，以重建充足的睡眠模式并控制慢性疼痛。
手术管理
对于持续性侵蚀性 RA，通常使用重建手术。
- 重建手术。 当通过保守措施无法缓解疼痛并且丧失独立性的威胁非常明显时，需要进行重建手术。
- 滑膜切除术。 滑膜切除术是切除滑膜。
- 腱鞘炎。 Tenorrhaphy 是肌腱的缝合。
- 关节固定术。 关节固定术是关节的手术融合。
- 关节成形术。 关节成形术是关节的手术修复和置换。
护理管理
RA 患者的护理应遵循基本护理计划。
护理评估
对 RA 患者的评估有助于其诊断。
护理诊断
根据评估数据，适合患者的主要护理诊断有：
- 与炎症和疾病活动增加、组织损伤、疲劳或耐受水平降低相关的急性和慢性疼痛。
- 与疾病活动度增加、疼痛、睡眠/休息不足、身体机能失调、营养不足和情绪压力/抑郁有关的疲劳
- 与运动范围减小、肌肉无力、运动疼痛、耐力有限、缺乏或不正确使用移动设备有关的身体活动能力受损。
- 与挛缩、疲劳或运动丧失相关的自我护理缺陷。
- 与慢性疾病造成的生理和心理变化以及依赖性相关的身体形象紊乱。
- 与实际或感知的生活方式或角色变化相关的无效应对。
护理计划和目标
RA 患者的主要目标是：
- 舒适度的提高。
- 将疼痛管理技术融入日常生活。
- 将缓解疲劳所需的策略纳入日常活动中。
- 获得并保持最佳的功能流动性。
- 适应风湿性疾病带来的生理和心理变化。
- 使用有效的应对行为来处理实际或感知到的限制和角色变化。
护理干预
RA 患者需要有关该疾病的信息来做出自我管理决策和应对慢性病。
减轻疼痛和不适
- 提供多种舒适措施（例如，热敷或冷敷；按摩、改变体位、休息；泡沫床垫、支撑枕头、夹板；放松技巧、转移注意力的活动）。
- 按照处方给予抗炎、镇痛和缓效抗风湿药。
- 个性化用药时间表以满足患者对疼痛管理的需求。
- 鼓励用语言表达对疼痛和慢性疾病的感受。
- 教授疼痛和风湿病的病理生理学，并帮助患者认识到疼痛通常会导致未经证实的治疗方法。
- 协助识别导致使用未经证实的治疗方法的疼痛。
- 评估疼痛的主观变化。
减少疲劳
- 提供有关疲劳的指导：描述疾病活动度与疲劳的关系； 在提供舒适措施时描述这些措施； 制定并鼓励睡眠程序（温水浴和促进睡眠的放松技巧）； 解释休息对于缓解系统性、关节性、
- 和情绪压力。
- 解释如何使用节能技术（步调、授权、设置优先级）。
- 确定可能导致疲劳的身体和情绪因素。
- 促进制定适当的活动/休息时间表。
- 鼓励坚持治疗方案。
- 参考并鼓励调节计划。
- 鼓励充足的营养，包括从食物和补充剂中获取铁。
增加机动性
- 鼓励关于行动受限的口头表达。
- 评估职业或物理治疗咨询的需要：强调受影响关节的运动范围； 促进使用辅助门诊设备； 解释安全鞋的使用； 使用个人适当的定位/姿势。
- 协助识别环境障碍。
- 鼓励行动独立并根据需要提供帮助：留出充足的活动时间； 提供活动后的休息时间； 强化联合保护和简化工作的原则。
- 开始转诊至社区卫生机构。
促进自我保健
- 帮助患者识别自我护理缺陷和干扰进行自我护理活动能力的因素。
- 根据患者对如何建立和实现目标以满足自我护理需求的看法和优先顺序制定计划，结合关节保护、节能和工作简化概念：提供适当的辅助设备； 加强辅助器具的正确和安全使用； 允许患者控制自我护理活动的时间； 与患者探索不同的方法来执行困难的任务或寻求他人帮助的方法。
- 当个人已达到最大程度的自我保健但仍存在一些缺陷时，尤其是在安全方面，请咨询社区卫生保健机构。
改善身体形象和应对技巧
- 帮助患者确定控制疾病症状和治疗的要素。
- 鼓励患者用语言表达感受、知觉和恐惧。
- 确定受疾病影响的生活领域。 回答问题并消除可能的误解。
- 制定管理症状和争取家人和朋友支持以促进日常功能的计划。
监测和管理潜在的并发症
- 帮助患者认识和处理药物的副作用。
- 监测药物副作用，包括胃肠道出血或刺激、骨髓抑制、肾脏或肝脏毒性、感染发生率增加、口腔溃疡、皮疹和视力变化。 其他体征和症状包括瘀伤、呼吸困难、头晕、黄疸、尿色深、大便呈黑色或带血、腹泻、恶心和 呕吐, 和头痛。
- 密切监测全身和局部感染，这些感染通常可以被高剂量的皮质类固醇掩盖。
教学点
- 将患者教学重点放在疾病、与之相关的可能变化、规定的治疗方案、药物的副作用、保持独立性和功能的策略以及家庭安全方面。
- 鼓励患者和家属表达他们的担忧并提出问题。
- 在开始教学计划之前解决疼痛、疲劳和抑郁，因为它们会干扰患者的学习能力。
- 指导患者基本疾病管理和生活方式的必要调整。
持续护理
- 根据需要转诊家庭护理（例如，功能明显受限的虚弱患者）。
- 评估家庭环境及其对患者安全和疾病管理的充分性。
- 确定任何合规障碍，并进行适当的转介。
- 对于有皮肤完整性受损风险的患者，监测皮肤状态并指导、提供或监督患者和家属采取预防性皮肤护理措施。
- 评估患者在家中的援助需求，并监督家庭健康助手。
- 当发现问题和限制增加时，转介给物理和职业治疗师。
- 提醒患者和家人支持诸如轮餐和当地关节炎基金会分会等服务。
- 评估患者的身体和心理状态、症状管理的充分性以及对管理计划的依从性。
- 向患者和家属强调随访预约的重要性。
评价
预期成果包括：
- 提高舒适度。
- 将疼痛管理技术融入日常生活。
- 将缓解疲劳所需的策略纳入日常活动中。
- 获得并保持最佳的功能流动性。
- 适应风湿性疾病带来的生理和心理变化。
- 使用有效的应对行为来处理实际或感知到的限制和角色变化。
出院和家庭护理指南
患者教学是出院和家庭护理的重要方面。
- 障碍教育。 患者和家属必须能够解释疾病的性质和疾病管理的原则。
- 药物。 患者或护理人员必须能够描述药物治疗方案（药物名称、剂量、给药时间表、注意事项、潜在副作用和预期效果。
- 疼痛管理。 患者必须能够描述和演示疼痛管理技术的使用。
- 独立。 患者必须能够展示独立或使用辅助设备进行自我护理活动的能力。
文件指南
文档的重点包括：
- 来访者对疼痛反应的描述。
- 疼痛清单的细节。
- 疼痛管理的期望。
- 可接受的疼痛程度。
- 疲劳表现和其他评估结果。
- 损伤程度和对生活方式的影响。
- 功能水平，参与特定或所需活动的能力。
- 功能级别和限制细节。
- 所需的资源和自适应设备。
- 可用和使用社区资源。
- 观察、适应不良行为的存在、情绪变化、独立程度。
- 之前的药物使用。
- 护理计划。
- 教案。
- 对干预、教学和执行的操作的响应。
- 达到预期结果或取得进展。
- 护理计划的修改。
- 长期需求。
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