膝關節扭傷和半月板損傷：如何治療？
膝蓋受傷可能導致外韌帶（內側和外側副）或內側韌帶（前交叉和後交叉）或半月板損傷
症狀包括疼痛、關節積液、不穩定（在嚴重扭傷的情況下）和關節鎖定（在半月板損傷的情況下）。
診斷基於臨床檢查，有時基於 MRI。
治療包括 PRICE 療法（保護、休息、冰敷、加壓和抬高），在嚴重受傷的情況下， 固定 用石膏或手術修復。
許多有助於為膝關節提供穩定性的結構主要位於關節外側。 這些包括關節肌肉（例如股四頭肌和大腿屈肌），它們的插入（例如鵝足）和囊外韌帶。
外側副韌帶位於囊外； 內部（脛骨）副韌帶有一個淺層的囊外部分和一個深部，它是關節囊的一部分。
在膝關節內部，關節囊和高度血管化的前後交叉韌帶有助於穩定關節。
內側和外側半月板是關節內的軟骨結構，主要用作減震器，但提供一些穩定性。
最常受傷的膝關節結構是
- 內側副韌帶
- 前交叉韌帶
損傷機制可預測損傷類型：
- 向內的力（外翻）：通常是內側副韌帶，然後是前交叉韌帶，然後是內側半月板（這種機制最常見，通常伴隨著一些外旋和屈曲，就像足球中發生的那樣）
- 向外的力（內翻）：通常是外側副韌帶、前交叉韌帶或兩者兼有（這種機制是第二常見的）
- 前向或後向力和過度伸展：通常是十字韌帶
- 受傷時的負荷和旋轉：通常是半月板
症狀學
在最初的幾個小時內會出現腫脹和肌肉痙攣。
在 2 度扭傷的情況下，疼痛通常是中度或重度。
在 3 度扭傷的情況下，疼痛可能是中度的，而且令人驚訝的是，一些患者可以在沒有幫助的情況下行走。
當受傷發生時，一些患者會聽到或感覺到砰砰聲。
這一發現表明前交叉韌帶撕裂，但不是可靠的指標。
酸痛和疼痛的位置取決於膝關節損傷：
- 內側或外側韌帶扭傷：受損韌帶腫脹
- 內側半月板損傷：內側關節平台疼痛（關節線腫脹）
- 外側半月板損傷：外側關節平台疼痛
- 內側和外側半月板損傷：極度彎曲或伸展和被動膝關節運動受限（鎖定）加劇疼痛
任何膝蓋韌帶或半月板的損傷都會導致可見且可觸及的關節積液
投票測試（髕骨抽頭）可用於檢查關節積液。
最好是患者仰臥位。
檢查者用一隻手將股四頭肌牢牢地滑向膝蓋，並在膝關節上方幾厘米處停止。
另一隻手，考官敲擊膝蓋骨。
如果膝蓋骨彈跳（ballotte），膝蓋骨漂浮在液體中，表明膝關節有大量積液。
診斷
- 臨床評估
- 放射線照片以排除骨折
- 有時核磁共振
膝關節扭傷和半月板損傷的診斷主要靠臨床
壓力測試通常會延遲，因為最初疼痛非常嚴重。
對於大量關節積血、肉眼不穩或兩者兼有的患者，應懷疑膝關節脫位的自發復位； 應立即進行詳細的血管評估，包括踝臂指數和 CT 血管造影，因為可能會損傷膕動脈。
之後，應全面檢查膝蓋。
對所有出現膝關節疼痛和積液的患者進行主動膝關節伸展檢查，以檢查膝關節伸肌機制是否破裂（例如，股四頭肌腱或髕腱撕裂、髕骨和脛骨骨突骨折）。
壓力測試
評估韌帶完整性的壓力測試有助於區分部分撕裂和完全撕裂。
然而，如果患者有明顯的疼痛和腫脹或肌肉攣縮，測試通常會推遲到拍攝 X 光片以排除骨折。
此外，顯著的腫脹和攣縮可能使關節變得穩定，從而使評估變得困難。
此類患者應在 2 至 3 天后（腫脹和痙攣消退後）進行檢查。
對於半月板和前交叉韌帶損傷的診斷，延遲的膝關節客觀檢查比膝關節 MRI 更敏感（86% vs 76% [1]）。
進行床邊壓力測試以檢查特定的傷害，儘管這些測試中的大多數都不是很準確或可靠。
對於床邊壓力測試，操作者將關節移動到被測韌帶通常可以防止關節過度運動的方向。
對於 Apley 測試，患者處於俯臥位，檢查者鎖定患者的大腿。
檢查者將患者的膝蓋彎曲 90° 並旋轉腿，同時將腿向下壓向膝蓋（壓縮），然後旋轉小腿同時將其推出膝蓋（牽引）。
壓縮和旋轉過程中的疼痛表明半月板損傷； 膝關節伸展和旋轉過程中的疼痛提示韌帶或關節囊損傷。
為了評估內側和外側副韌帶，患者仰臥，膝蓋彎曲約 20°，大腿後部肌肉放鬆。
檢查者將一隻手放在與要評估的韌帶相對的膝蓋一側。
另一方面，檢查者鎖定跟骨並在小腿外側環繞以評估內側副韌帶或在內側以評估外側副韌帶。
急性損傷後的中度不穩定性表明半月板或十字韌帶以及副韌帶受損。
Lachman 試驗是急性前交叉韌帶損傷最敏感的臨床檢查 (2)。
患者仰臥，檢查者支撐患者大腿和小腿，患者膝蓋彎曲 20°。
腿向前移動。
脛骨從股骨過度被動前移表明嚴重撕裂。
診斷成像
並非所有患者都需要 X 光片。
然而，通常進行正位、側位和斜位 X 線片以排除骨折。
渥太華膝關節規則用於限制最有可能需要特殊治療的骨折患者的 X 光檢查。
僅在出現以下情況之一時才應拍攝 X 光片：
- 年齡 > 55 歲
- 孤立的髕骨疼痛（沒有其他膝骨疼痛）
- 腓骨頭部疼痛
- 無法將膝蓋彎曲至 90°。
- 無法立即承受 4 步負荷 急診室 （有或沒有跛足）
在初始評估時通常不需要 MRI。
如果在保守治療幾週後症狀沒有緩解，一個合理的方法是做 MRI。
然而，當懷疑或無法通過其他方式排除嚴重或顯著的關節內病變時，通常會進行 MRI 檢查。
可以進行其他測試以檢查相關病變：
- 動脈造影或 CT 血管造影檢查可疑的動脈病變
- 肌電圖和/或神經傳導檢查（很少立即進行；通常在受傷後神經症狀持續數周至數月時進行）
膝關節損傷診斷參考文獻
1. Rayan F、Bhonsle S、Shukla DD: 半月板和前交叉韌帶損傷的臨床、MRI 和關節鏡相關性。 Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. 本傑明斯 A、戈克勒 A、范德尚斯 CP: 前交叉韌帶斷裂的臨床診斷：薈萃分析。 J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006。
膝蓋受傷和撕裂傷：治療
- 輕度扭傷：PRICE（保護、休息、冰敷、加壓和抬高）與先前的固定
- 重傷：夾板或護膝，轉診至整形外科醫生進行手術修復
大量積液的引流可以減輕疼痛和痙攣。
膝關節穿刺術的禁忌症包括抗凝和覆蓋患膝的蜂窩組織炎。
大多數中度 1 級和 2 級損傷最初可以通過 PRICE（保護、休息、冰敷、加壓和抬高）進行治療，包括使用市售的支具或夾板將膝關節固定在 20o 彎曲。
通常建議進行早期運動練習。
嚴重的 2 度和大多數 3 度損傷需要石膏支架 ≥ 6 週。
內側副韌帶和前交叉韌帶的一些 3 度損傷需要關節鏡手術修復。
嚴重受傷的患者會被轉診至整形外科醫生進行手術修復。
半月板損傷的特徵和治療方法差異很大。
導致持續積液或致殘症狀的大的、複雜的或垂直的撕裂和損傷更可能需要手術。
患者的偏好可能會影響治療的選擇。
物理治療可能會有所幫助，具體取決於患者和損傷類型。
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