止血帶和骨內通道：大量出血處理
如果發生大量出血，及時控制出血和立即進入血管可以使患者的生死攸關。 在本文中，我們將報告有關使用止血帶和骨內通道的意大利案例研究。
的里雅斯特（意大利）的急診系統118已決定將EZ-IO®骨內進入設備分配給該地區所有ALS救護車服務。 目的是裝備 救護車 在嚴重出血的情況下，並培訓在院前環境中工作的醫生處理大量的交界處和肢體出血。 他們加入了由美國外科學院推動並由 Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma（意大利急診外科和創傷協會）引入意大利的“止血”運動。 使用一個 止血帶 和骨內通路可能意味著治療這種複雜出血的重要變化。
作者：安德里亞·克萊門特（Andrea Clemente），毛羅·米洛斯（Mauro Milos），阿爾貝托·佩拉托納（Alberto Peratoner）SSD 118的里雅斯特（Trieste）–緊急事務部（Utgenza ed Accettazione的attimeràintegrata di Emergenza）。 Azienda Sanitaria大學Giuliano Isontina
骨內通道：止血帶和大量出血
每年，創傷是造成全球死亡率顯著百分比的原因。 世界衛生組織估計，在2012年，有5.1萬人死於創傷事件，約佔全世界死亡人數的9.2％（每83萬居民中100,000例的死亡率得到證實）。 50％的死亡年齡在15至44歲之間，男性死亡率是女性的兩倍（1）。
在意大利，創傷事件佔每年總死亡人數的5％（2）。 它對應約18,000人死亡，其中：
- 道路交通事故：7,000人死亡
- 家庭意外：4,000人死亡
- 工傷事故：1,300人死亡
- 違法行為或人身傷害：5,000人死亡
其中許多是由超過一百萬的住院人數引起的，約佔年度總住院人數的1％（10）。
出血性休克是中樞神經系統損傷後第二大死亡原因，無論其機制如何 
的創傷。 出血是造成30-40％的創傷死亡的原因，而在醫院外造成的死亡率是33-56％（4）。
為了盡可能有效，必須在損傷發生後儘快提供出血治療。 大量出血可迅速導致所謂的“創傷三聯症死亡”或“致命三聯症”：體溫過低，凝血病和代謝性酸中毒。
大量出血會減少氧氣的運輸，並可能導致體溫過低，進而導致凝血級聯改變。 在沒有氧氣和通常由血液輸送的營養物質（血流過多）的情況下，細胞會轉換為無氧代謝，導致釋放乳酸，酮體和其他酸性成分，從而降低血液的pH值，從而導致代謝性酸中毒。 增加的酸度會損害身體的組織和器官，並通過進一步損害氧氣的輸送而降低心肌的性能。
止血帶和骨內進入：挽救生命的演習
從伊拉克和阿富汗的衝突中，我們了解到，立即使用止血帶和止血繃帶對於挽救生命的行動至關重要。 這是一種非常有效的回應方式，由美國陸軍戰術戰鬥傷亡護理委員會（C-TCCC）進行了深入研究。 TCCC指南的實施大大減少了四肢出血死亡人數（5）。
得益於在軍事層面積累的豐富經驗，尤其是在發生恐怖襲擊（例如2013年波士頓馬拉鬆比賽期間發生的恐怖襲擊）之後，這些治療方法也已開始在民間環境中傳播（6）。
急救人員採取迅速的救生措施來控制出血，包括旁觀者，可能意味著減少可預防的死亡的關鍵點（7）。 在美國，已證明可以有效降低大規模出血死亡率的策略之一是同時配備醫療保健人員和急救人員（警察和警察）。 消防隊員）配備出血控制設備和培訓（8）。
在普通和日常緊急醫療服務中，大出血中使用的壓迫繃帶通常不足。 它僅在進行直接手動壓縮時才有效，在發生多人受傷或緊急情況時不能總是保證手動壓縮（5）。
這就是為什麼許多緊急組織使用止血帶的原因。 它只有一個目的：防止出血性休克和肢體大量出血。 科學證明，其應用無疑可以挽救生命。 發生創傷性低血容量性休克的患者預後嚴重，生存率低。 軍事領域的收集證據表明，在低血容量性休克發作之前使用止血帶的受傷人員的存活率為90％，而在出現初次休克症狀後使用止血帶的患者的存活率為20％（9）。
止血帶的早期使用減少了在醫院外環境（血液稀釋，體溫過低）和醫院環境中的半衍生物（凝血病）中與晶體進行血栓再整合的需要，避免了進一步加劇致命三聯徵所涉及的因素（10）。
在越南衝突中，9％的死亡是由流血造成的。 在當今的衝突中，由於對止血帶的使用及其廣泛的使用進行了培訓，因此已減少到2％。 與未使用止血帶的士兵相比，使用止血帶治療的士兵的存活率分別為87％和0％（9）。 對6項國際研究的分析報告，截肢率為19％。
這些截肢術可能是由大量的原發性損傷引起的，沒有被描述為止血帶使用的繼發性並發症（11）。 在兩項主要的軍事研究中，發現由於使用止血帶導致的並發症發生率從0.2％（12）到1.7％（9）不等。 其他研究表明，在3到4個小時之間沒有止血帶並發症存在（13.14）。
我們必須將6小時作為肢體存活的最大限制（15）。 由美國白宮“國家安全委員會工作人員”國土安全部召集的各個機構之間的工作組在美國推動了“止血”運動，其目標是通過提高人民的適應力了解基本的措施，以製止日常生活中的偶然事件以及自然或恐怖性質的災難性事件造成的威脅生命的出血。
美國外科醫生學院的“創傷委員會”和《哈特福德共識》是該運動的主要推動者。 失控的出血被認為是可通過創傷預防的主要死亡原因，而及時干預的基石是在確定乾預措施在頭5個月內是有效的之後，由旁觀者作為第一反應者來管理大量出血，直到專業救援人員到達-10分鐘。
118里雅斯特系統的從業人員參加了“停止流血”課程，該課程由義大利·烏爾根薩·德爾·特勞馬社會協會（SocietàItaliana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma）導入意大利。 目的是規范正確使用止血帶的行為，目前止血帶已在全省所有救援車輛上使用。
關於止血帶和骨內通道
在院前環境中，確保快速進入血管通常是必不可少的，但定位通常 
有問題的（16,17）。 外周靜脈通路仍然是標準，但如果重要功能受到損害，則其取回可能會很困難或可能會花費太長時間。
環境因素（例如照明效果差，空間有限，患者困難）或臨床因素（例如休克或體溫過低患者的外周血管收縮），由於靜脈內治療或肥胖引起的靜脈資產差，可能使患者難以獲得外周靜脈通路。
動態增加，心臟驟停或敗血症的外傷受害者可能需要立即進入血管。
在兒科患者中，獲取血管通路在技術上可能很困難（18）。 首次在醫院外嘗試定位外周靜脈通道的成功率是74％（19.20），如果發生心臟驟停，則成功率降低到不足50％（20）。 失血性休克患者平均需要20分鐘才能到達外周靜脈（21）。
止血帶和骨內通路：外周靜脈通路的有效替代方法是骨內通路：它比外周靜脈取回快得多（50±9 秒對 70±30 秒）（22）。 在外周靜脈不可用的 ACR 患者的院內環境中，骨內通路在更短的時間內顯示出更高的成功率。 CVC 放置（85% 對 60%；2 分鐘對 8 分鐘）(23)，此外，該過程不需要中斷胸外按壓，因此可以提高患者的生存率 (24)。
歐洲復甦委員會還建議在成人患者（25）中未能找到周圍靜脈的情況下，將骨內入路作為一種有效的選擇，也是小兒患者（26）的首選。
截至2019年118月，在對護士進行培訓並發布了操作程序後，所有ASUITS XNUMX高級救援救護車上的EZ-IO®骨內進入系統均已投入運行，以前僅配備了自我醫療系統。
控制權散佈到所有的救護車上，可以迅速保證血管通路，減少治療時間並進一步提高為市民提供的服務質量。 多項研究表明EZ-IO®是一種有效的骨內訪問檢索系統：總體成功率非常高（99.6％27; 98.8％28; 90％29），以及首次嘗試的成功率（ 85.9％27; 94％28; 85％23），並且學習曲線非常快（29）。 就藥代動力學和臨床療效而言，骨內通路相當於外周靜脈通路（30），並發症發生率小於1％（24）。
關於骨內進入和止血帶的使用，病例報告
案例報告：
下午6.35：FVG地區緊急醫療行動室啟動了118的Trieste系統，以應對家中的黃色外傷性代碼。
6.44 pm：救護車到達現場，工作人員在患者家屬的陪同下在衛生間。 一位 70 歲的肥胖女性，坐在馬桶上昏迷（地面控制系統 7 E 1 V2 M 4)。 呼吸打鼾，面色蒼白，出汗，幾乎察覺不到頸動脈搏動，毛細血管再充盈時間 > 4 秒。 患者腳部有大量血跡； 下肢有明顯的血管潰瘍，一條同樣浸滿血的毛巾纏在右小腿上。
6.46 pm：紅色代碼。 考慮到患者的體重狀況和可用空間有限，他們需要自我用藥，他們不得不要求消防隊協助運送患者。 取下毛巾後，在小腿後部的尿cr中發現了可能的血管破裂引起的出血。
不可能保證有效的直接壓縮並為此目的專門指定一個操作員。 因此，他們立即使用了Combat Application止血帶（CAT），以止血。 此後，未檢測到其他出血性口腔。
頭部過度伸展並在打breath呼吸消失的情況下向O2中添加100％FiO2。
考慮到休克和肥胖症的狀態，不可能找到外周靜脈通路，因此，在首次嘗試之後，將骨內通路置於帶有45mm針的EZ-IO®系統的右側肱骨腔中。
確認通道的正確定位：針頭穩定性，漿液性血液抽吸和易於注入10 ml SF推動器。 生理溶液開始用袋式榨汁器灌注500毫升，並用mitella固定肢體。 進行ECG監測時，未檢測到80的節律性HR，PA和SpO2。
然後在出血點使用壓縮醫療敷料。 快速的回憶記錄表明該患者患有甲亢，動脈高壓，血脂異常，夜間CPAP的OSAS，TAO的房顫。 她還接受了MRSA，P。Mirabilis和P.Aeruginosa進行的皮下皮炎下肢潰瘍整形外科和感染性疾病的治療，並接受了5 mg的泰帕唑治療8小時，比索洛爾1.25 mg h 8，地爾硫卓每60小時治療8 mg，coumadin的治療方法。 INR。
下午6.55； 自動藥物治療儀到達現場。 該患者出現GCS 9（E 2，V 2，M 5），FC 80r，PA 75/40，SpO2 98％和FiO2 100％。 施用1000mg EV氨甲環酸。 在消防隊的幫助下， 椅子 然後在擔架上。
在救護車中，為患者提供了GCS 13（E 3，V 4，M 6），PA 105/80，FC 80r和SpO2 98％，FiO2 100％。 發現在動員階段右側肱骨骨內通道已移位，因此另一個肱骨內部通道立即成功放置在左側肱骨位，並且繼續輸液。
鑑於生命參數的改善，使用芬太尼 0.1mg 進行鎮痛治療，共注入 500ml 生理鹽水和 200ml 醋酸環。 晚上 7.25 救護車，醫生在 板，以紅色代碼留給 Cattinara 急診室.
外科醫生，復甦科和血庫得到了警報。 救護車於晚上7.30抵達PS
第一次血球計數顯示：血紅蛋白5 g / dL，紅細胞2.27 x 103µL，血細胞比容16.8％，而凝血：INR 3.55，42.3秒，比率3.74。 患者入院接受急診藥物治療，並進行了總共7個單位的濃縮血細胞比容輸血和達巴萬星和頭孢吡肟的抗生素循環。
止血帶，大量出血和骨內進入： 閱讀意大利文
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止血帶，大量出血和骨內通路
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