Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром (ОРДС): рэкамендацыі па вядзенні і лячэнні пацыентаў

By Крышціяну Антаніна On Можа 10, 2023

«Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром» (скарочана ОРДС) па вызначэнні СААЗ (Сусветнай арганізацыі аховы здароўя) - гэта «дыфузнае паражэнне альвеалярных капіляраў, якое выклікае цяжкую дыхальную недастатковасць з артэрыяльнай гіпаксеміяй, резистентной да ўвядзення кіслароду».

Ards такім чынам, гэта стан, абумоўленае рознымі прычынамі, якое характарызуецца зніжэннем канцэнтрацыі кіслароду ў крыві, якое не паддаецца тэрапіі O2, гэта значыць гэтая канцэнтрацыя не павышаецца пасля ўвядзення пацыенту кіслароду.

Гэтыя паталогіі неабходна тэрмінова лячыць у аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі і ў самых цяжкіх выпадках могуць прывесці да смерці пацыента.

ОРДС можа развіцца ў пацыентаў любога ўзросту, якія ўжо маюць розныя тыпы захворванняў лёгкіх, або ў суб'ектаў з цалкам нармальнай функцыяй лёгкіх.

Гэты сіндром часам называюць рэспіраторным дыстрэс-сіндромам дарослых, хоць ён можа сустракацца і ў дзяцей.

Менш цяжкая форма гэтага сіндрому называецца «вострае пашкоджанне лёгкіх» (ВОЛ). У выпадку педыятрычнага пацыента гэта называецца рэспіраторным дыстрэс-сіндромам нованароджаных (NRDS).

Станы і паталогіі, якія схіляюць да ўзнікнення ОРДС, ёсць

утапленне;
удушша;
аспірацыя (ўдыханне) ежы ці іншага іншароднага матэрыялу ў лёгкае;
аперацыя аортакаранарнага шунтавання;
моцныя апёкі;
тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі;
пнеўманія;
кантузія лёгкіх;
траўма галавы;
траўмы рознага роду;
радыяцыйна;
вялікія вышыні;
ўдыханне таксічных газаў;
інфекцыі вірусамі, бактэрыямі або грыбкамі;
перадазіроўкі наркотыкаў або іншых рэчываў, такіх як гераін, метадон, пропоксифен або аспірын;
сэпсіс (цяжкая распаўсюджаная інфекцыя);
шок (працяглая цяжкая артэрыяльная гіпатэнзія);
гематалагічныя змены;
акушэрскія ўскладненні (таксікоз, амниотическая эмбалія, послеродовой эндаметрыт);
абструкцыя лімфы;
экстракарпаральнае кровазварот;
панкрэатыт;
мазгавы інсульт;
курчы;
пераліванні больш за 15 адзінак крыві за кароткі прамежак часу;
урэміі.

Патагенез ОРДС

Пры ОРДС пашкоджваюцца невялікія паветраныя паражніны (альвеолы) і лёгачныя капіляры, і кроў і вадкасць трапляюць у прамежкі паміж ротавымі паражнінамі і, у канчатковым выніку, унутр саміх паражнін.

Пры ОРДС назіраецца адсутнасць або памяншэнне сурфактанта (вадкасці, якая пакрывае ўнутраную паверхню альвеол і дапамагае трымаць іх адкрытымі), які адказвае за павышаную кансістэнцыю лёгкіх, тыповую для АРДС: дэфіцыт сурфактанта выклікае калапс мноства альвеол (ателектаз).

Наяўнасць вадкасці ў альвеолах і іх калапс перашкаджаюць пераносу кіслароду з удыхальнага паветра ў кроў, з прыкметным зніжэннем ўзроўню кіслароду ў крыві.

Пераход вуглякіслага газу з крыві ў выдыханае паветра менш парушаны, і ўзровень вуглякіслага газу ў крыві нязначна адрозніваецца.

ARDS характарызуецца

вострае пачатак;
двухбаковыя інфільтраты лёгкіх, якія сведчаць аб ацёку;
адсутнасць прыкмет гіпертэнзіі левага перадсэрдзя (PCWP <18 мм рт. сл.);
Суадносіны PaO2/FiO2 < 200.
Тыя ж крытэрыі, але з стаўленнем PaO2/FiO2 <300, вызначаюць вострае пашкоджанне лёгкіх (ОЛП).

Сімптомы ОРДС такія

тахипноэ (пачашчэнне дыхання);
диспноэ (цяжкасці дыхання з «паветраным голадам»);
трэск, шыпячыя шумы, рассеяныя хрыпы пры аўскультацыі лёгкіх;
астэнія (адсутнасць сіл);
агульнае недамаганне;
дыхавіца, пачашчанае і павярхоўнае;
дыхальная недастатковасць;
цыяноз (з'яўленне плям або сінюшных афарбовак на скуры);
магчымыя парушэнні працы іншых органаў;
тахікардыя (пачашчэнне пульса);
арытміі сэрца;
разумовая спутанность свядомасці;
млявасць;
гіпаксія;
гиперкапния.

Іншыя сімптомы могуць прысутнічаць у залежнасці ад асноўнага захворвання, якое выклікае ОРДС.

ОРДС звычайна развіваецца на працягу 24-48 гадзін пасля траўмы або этыялагічнага фактару, але можа ўзнікнуць і праз 4-5 дзён.

Дыягностыка

Дыягностыка і дыферэнцыяльная дыягностыка заснаваныя на зборы дадзеных (гісторыя хваробы), фізічным аглядзе (асабліва аўскультацыі грудной клеткі) і розных іншых лабараторных і візуалізацыйных даследаваннях, такіх як:

аналіз крыві;
аналіз газаў крыві;
спіраметрыя;
Бронхаскапія лёгкіх з біяпсіі;
рэнтген грудной клеткі.

Дыхальная недастатковасць выклікае дыфузныя двухбаковыя назапашвання, прыкметныя на рэнтгенаграме грудной клеткі, і частыя перакрываюцца інфекцыі, якія прыводзяць да смерці больш чым у 50% выпадкаў.

У вострай фазе лёгкія дыфузна павялічаны, чырванаватыя, застойныя і цяжкія, з дыфузным пашкоджаннем альвеол (гістологіческі назіраецца ацёк, гиалиновые абалонкі, вострае запаленне).

Наяўнасць вадкасці бачная ў прасторах, якія павінны быць запоўненыя паветрам.

У фазе праліферацыі і арганізацыі з'яўляюцца конфлюентные ўчасткі міжтканкавага фіброзу з праліферацыі пневмоцитов II тыпу.

Бактэрыяльныя суперинфекции частыя ў смяротных выпадках. Аналіз газаў крыві паказвае зніжэнне ўзроўню кіслароду ў крыві.

Дыферэнцыяльная дыягностыка ўключае іншыя рэспіраторныя і сардэчныя парушэнні і можа запатрабаваць іншых аналізаў, такіх як электракардыяграма і УГД сэрца.

Рэспіраторны дыстрэс-сіндром нованароджаных (NRDS)

НРДС можа назірацца ў 2.5-3% дзяцей, якія паступілі ў дзіцячыя аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі.

Захворванне зваротна прапарцыйная тэрміну цяжарнасці і масе цела пры нараджэнні, гэта значыць захворванне тым часцей, чым больш нованароджаны неданошаны і малавагавы.

Дыстрэс нованароджаных характарызуецца:

гіпаксія;
дыфузныя лёгачныя інфільтраты на рэнтгенаграме;
ціск аклюзіі ў лёгачнай артэрыі;
нармальная праца сэрца;
цыяноз (сіняватае афарбоўванне скуры).

Калі дыхальныя рухі здзяйсняюцца з закрытым ротам, то варта падазраваць высокія перашкоды: неабходна адкрыць рот і ачысціць паражніну ротаглоткі ад сакрэту далікатнай аспірацыяй.

Найбольш важнымі з'яўляюцца прафілактыка неданошанасці (уключаючы невыкананне непатрэбнага або несвоечасовага кесарава сячэння), належнае вядзенне цяжарнасці і родаў з высокай рызыкай, а таксама прагназаванне і магчымае лячэнне няспеласці лёгкіх ва ўнутрычэраўным перыядзе.

Лячэнне

Паколькі ў 70% выпадкаў смерць пацыента наступае НЕ з-за дыхальнай недастатковасці, а з-за іншых праблем, звязаных з асноўнай прычынай (у асноўным мультысістэмныя праблемы, якія выклікаюць паражэнне нырак, печані, страўнікава-кішачнага гасцінца або ЦНС або сэпсіс), тэрапія павінна быць накіравана на:

ўводзіць кісларод для процідзеяння гіпаксіі;
ліквідаваць асноўную прычыну, якая прывяла да ОРДС.

Калі кісларод, які падаецца праз асабовую маску або праз нос, неэфектыўны для карэкцыі нізкага ўзроўню кіслароду ў крыві (што часта здараецца), або калі патрабуюцца вельмі вялікія дозы кіслароду, які ўдыхаецца, неабходна выкарыстоўваць вентыляцыю лёгкіх. механічны: спецыяльны інструмент падае багатае кіслародам паветра пад ціскам з дапамогай трубкі, якая праз рот ўводзіцца ў трахею.

У пацыентаў з ОРДС уваходы апарата ШВЛ

паветра пры павышаным ціску падчас удыху;
паветра пад больш нізкім ціскам падчас выдыху (вызначаецца як станоўчы ціск у канцы выдыху), які дапамагае трымаць альвеолы адкрытымі падчас фазы ў канцы выдыху.

Лячэнне праходзіць у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі

Ўвядзенне O2 аказваецца карысным толькі на пачатковых стадыях сіндрому, аднак не прыносіць карысці на прагноз.

Эндотрахеальная инстилляция шматразовых доз экзагеннага сурфактанта ў нованароджаных з нізкім вагой, якія патрабуюць 30% кіслароду і дапаможнай вентыляцыі лёгкіх: выжывальнасць павялічваецца, але істотна не зніжае частату хранічных захворванняў лёгкіх.

Падазрэнне на ОРДС: што рабіць?

Пры падазрэнні на АРДС не чакайце больш і дастаўце чалавека ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі або звярніцеся па адзіным нумары экстранай дапамогі: 112.

Прагноз і смяротнасць

Без эфектыўнага і своечасовага лячэння ОРДС, на жаль, прыводзіць да смерці ў 90% пацыентаў, аднак пры адэкватным лячэнні выжываюць прыкладна 75% пацыентаў.

Фактарамі, якія ўплываюць на прагноз, з'яўляюцца:

ўзрост пацыента;
агульны стан здароўя пацыента;
спадарожныя захворванні (наяўнасць іншых паталогій, такіх як артэрыяльная гіпертэнзія, атлусценне, цукровы дыябет, цяжкія захворванні лёгкіх);
здольнасць рэагаваць на лячэнне;
цыгарэтны дым;
хуткасць дыягностыкі і ўмяшання;
майстэрства медыцынскага персаналу.

Пацыенты, якія хутка рэагуюць на лячэнне, з найбольшай верагоднасцю не толькі выжывуць, але і не атрымаюць доўгатэрміновага пашкоджання лёгкіх або не атрымаюць яго.

Пацыенты, якія не рэагуюць хутка на лячэнне, маюць патрэбу ў доўгатэрміновай дапамозе ШВЛ і з'яўляюцца пажылымі/аслабленымі, падвяргаюцца найбольшай рызыцы адукацыі рубцоў на лёгкіх і смерці.

Рубцы могуць змяніць функцыю лёгкіх, што выяўляецца ў выглядзе дыхавіцы і лёгкай стамляльнасці пры нагрузцы (у менш сур'ёзных выпадках) або нават у стане спакою (у больш сур'ёзных выпадках).

У многіх пацыентаў з хранічным пашкоджаннем падчас хваробы можа назірацца значная страта вагі (зніжэнне масы цела) і цягліцавага тонусу (зніжэнне % мышачнай масы).

Рэабілітацыя ў спецыяльных спецыялізаваных рэабілітацыйных цэнтрах можа быць вельмі карыснай для аднаўлення сіл і самастойнасці ў перыяд выздараўлення.