Констриктивен перикардит и ексудативен констриктивен перикардит
Нека поговорим за констриктивен перикардит. Перикардът е тънка мембрана, която обгражда сърцето и се състои от два слоя: фиброзен перикард (външен слой) и серозен перикард (вътрешен слой).
Констриктивният перикардит се развива от трайни белези на перикарда в отговор на различни възпалителни състояния
Характеризира се с удебелен, фиброзен (или калцифициран) перикард, който ограничава диастоличното пълнене на сърцето.
Патологичният процес често е дифузен и симетричен, което води до повишено и изравнено диастолно налягане във всичките четири сърдечни камери.
Въпреки това, за разлика от тампонадата, при която вентрикуларното пълнене е нарушено през цялата диастола, ранното диастолно пълнене не е нарушено при констриктивен перикардит.
Това обстоятелство води до бързо ранно вентрикуларно пълнене, вторично на повишеното предсърдно налягане, последвано от внезапно покачване и плато (знак квадратен корен) на вентрикуларното налягане по време на мезо- и теледиастола, веднага щом камерният обем достигне границата, зададена от неразтегливия перикард.
Причини за обструктивен перикардит
Причините за перикардната констрикция са подобни на тези, които водят до перикардит и са инфекция, излагане на радиация, нарушения на съединителната тъкан и уремия.
В допълнение, това състояние може да се появи няколко месеца или години след сърдечна операция.
Преди въвеждането на ефективно противотуберкулозно лечение, mycobacterium tuberculosis беше най-честият причинител.
Въпреки това, както при перикардита, повечето случаи на перикардна констрикция нямат установена етиология и следователно се наричат идиопатични.
Симптоми и признаци на обструктивен перикардит
Пациенти с лека до умерена констрикция се оплакват от коремна болка и имат подуване на долните крайници от задръстване на черния дроб и периферни отоци.
Тъй като процесът се влошава, намаленият сърдечен дебит причинява по-тежка астения и диспнея, а белодробната конгестия може да причини кашлица, пароксизмална нощна диспнея (PND) и ортопнея.
Диагностика на обструктивен перикардит
При обективно изследване югуларните вени са разширени и се разширяват парадоксално при вдишване (симптом на Kussmaul), което се получава, защото отрицателното интраторакално налягане не се предава на перикарда или при наличие на констриктивна физиология.
В резултат на това повишеното венозно връщане не може да бъде отделено от дясното предсърдие и камера и югуларните вени стават допълнително разширени.
Повишаването на централното венозно налягане е придружено от изразени отрицателни x- и y-вълни.
Отрицателната y-вълна, която липсва или е намалена при тампонада, е изпъкнала и скъсена поради бързо покачване на налягането в мезодиастола.
При констриктивен перикардит парадоксалният пулс обикновено не е наличен, тъй като вдишването не води до повишено вентрикуларно пълнене.
Други обективни находки включват признаци на декомпенсация на дясната камера, като хепатомегалия, асцит и периферен оток.
При обективно изследване може да се оцени протодиастолен тон (перикарден удар) в левия стернален ръб точно след аортния компонент на S2 и съответства на спирането на бързото протодиастолно пълнене.
Рентгеновото изследване на гръдния кош може да покаже перикардна калцификация и плеврални изливи
На електрокардиограма (ЕКГ) волтажът на QRS може да бъде намален с неспецифични аномалии на ST сегмента и Т вълната.
Въпреки че много пациенти поддържат синусов ритъм, някои развиват ектопия или предсърдно мъждене.
При ехокардиография перикардът може да изглежда удебелен и неподвижен.
Често се откриват и аномалии на париеталната кинетика на междукамерната преграда и дилатация на долната празна вена.
Ехоколордоплер показва анормална скорост на потока в белодробните и чернодробните вени и анормален модел на диастолно камерно пълнене.
CT и MRI също се използват за измерване на дебелината на перикарда.
Както при ехокардиографията, ЯМР може да бъде полезна за откриване на хемодинамичните последици от констриктивен перикардит
При повечето пациенти е необходима дясна сърдечна катетеризация за поставяне на диагнозата.
Типичните находки включват повишено и изравнено предсърдно и камерно диастолно налягане.
Повишаването на централното венозно налягане е придружено от изразени отрицателни x- и y-вълни.
Отрицателната y-вълна, която липсва или е намалена при тампонада, е изпъкнала поради бързото предсърдно изпразване в протодиастола, но е скъсена поради бързото покачване на налягането в дясната камера в мезодиастола.
Диастоличното налягане както на дясната, така и на лявата камера показва намаляване на протодиастола, последвано от бързо покачване и плато на мезо- и теледиастола, знак за корен квадратен, тъй като по-нататъшното пълнене е компрометирано от неразтегливия перикард.
За разлика от рестриктивната кардиомиопатия, диастоличното налягане на дясната и лявата камера почти се наслагват и не се променят с обемно натоварване или физическа активност.
В трудни случаи, когато диференцирането от рестриктивна кардиомиопатия е несигурно, може да бъде полезна перикардна или миокардна биопсия.
Лечение на обструктивен перикардит
Обструктивният перикардит е прогресивно заболяване.
Лечението на пациенти с лек констриктивен перикардит чрез ограничаване на приема на сол и прилагане на диуретици може да доведе до отлични резултати.
Синусовата тахикардия е компенсаторен механизъм, така че употребата на лекарства, които забавят сърдечната честота (бета-блокери или калциеви антагонисти), изисква известно внимание.
При повечето симптоматични пациенти хирургичното отстраняване на перикарда (перикардиектомия) е лечението на избор.
Пациентите с констриктивен перикардит вследствие на излагане на радиация имат относително по-лоша дългосрочна прогноза.
Перикардно заболяване с констрикция води до изключване на спортист от всички състезателни спортове.
Ексудативен констриктивен перикардит
Ексудативният констриктивен перикардит се отнася до клиничен хемодинамичен синдром, при който се получава свиване на сърцето от висцералния перикард при наличие на напрегнат излив в свободното перикардно пространство.
Може да представлява междинен стадий в развитието на констриктивен перикардит.
Причините за ексудативен констриктивен перикардит са същите като тези при констриктивен перикардит.
Въпреки това, ексудативен констриктивен перикардит се появява по-често при индуциран от радиация перикардит и е сравнително по-рядък в следоперативни случаи.
Клиничните характеристики наподобяват както тези на тампонада, така и на констрикция, като признаците на декомпенсация на дясната камера са по-чести.
Въпреки полезността на неинвазивните тестове като ехокардиография, MRI и CT, диагнозата обикновено се поставя след успешно извършена перикардиоцентеза.
След дренаж на течности и интраперикардно налягане спада до нула, интракардиалното налягане остава повишено с наличие на констриктивна физиология.
Проследяването на вентрикуларното налягане показва типичен знак за квадратен корен, докато предсърдното налягане и югуларният венозен пулс показват изразена отрицателна y-вълна.
Следователно перикардиоцентезата не облекчава симптомите на пациента.
Хирургичното лечение чрез изрязване на перикарда или висцералния и париеталния обикновено е ефективно.
Прочетете още:
Имате ли епизоди на внезапна тахикардия? Може да страдате от синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW)
Познаване на тромбоза за намеса в кръвния съсирек
Възпаления на сърцето: какви са причините за перикардит?
Перикардит: Какви са причините за възпаление на перикарда?
Перикардит при деца: особености и разлики от този при възрастни
'D' за мъртви, 'C' за кардиоверсия! - Дефибрилация и фибрилация при педиатрични пациенти
Възпаления на сърцето: какви са причините за перикардит?
Имате ли епизоди на внезапна тахикардия? Може да страдате от синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW)
Познаване на тромбоза за намеса в кръвния съсирек
Процедури за пациенти: Какво е външна електрическа кардиоверсия?
Кога да използвате дефибрилатора? Нека да открием шокиращите ритми