Навяхвания на коляното и наранявания на мениска: как да ги лекуваме?
Нараняване на коляното може да доведе до изкълчване на външни връзки (медиален и страничен колатер) или вътрешни връзки (преден и заден кръст) или наранявания на менискус
Симптомите включват болка, ставен излив, нестабилност (в случай на тежки навяхвания) и заключване на ставите (в случай на наранявания на мениска).
Диагнозата се основава на клиничен преглед и понякога ЯМР.
Лечението се състои от PRICE терапия (защита, почивка, лед, компресия и повдигане) и, в случай на тежки наранявания, обездвижване с гипсова превръзка или хирургичен ремонт.
Много структури, които помагат да се осигури стабилност на коляното, са разположени предимно извън ставата; те включват мускулите на ставите (напр. четириглавия мускул и мускулите на бедрото сгъване), тяхното вмъкване (напр. гъши крак) и екстракапсуларните връзки.
Външният колатерален лигамент е екстракапсуларен; вътрешният (тибиален) колатерален лигамент има повърхностна екстракапсуларна част и дълбока част, която е част от ставната капсула.
Вътре в коляното ставната капсула и силно васкуларизираните предни и задни кръстни връзки спомагат за стабилизирането на ставата.
Медиалният и латералният менискус са вътреставни хрущялни структури, които действат предимно като амортисьори, но осигуряват известна стабилизация.
Най-често нараняваните структури на коляното са
- Медиален колатерален лигамент
- Предна кръстна връзка
Механизмът на нараняване е предсказващ вида на нараняването:
- Вътрешна сила (валгус): обикновено медиалният колатерален лигамент, последван от предния кръстен лигамент, след това медиалния менискус (този механизъм е най-често срещаният и обикновено е придружен от някаква външна ротация и флексия, както се случва във футбола)
- Външна сила (варус): често страничен колатерален лигамент, преден кръстен лигамент или и двете (този механизъм е вторият най-често срещан)
- Предни или задни сили и хиперекстензия: обикновено кръстните връзки
- Натоварване и въртене в момента на нараняване: обикновено менискусите
симптоматика
През първите няколко часа се появяват подуване и мускулен спазъм.
В случай на навяхвания от 2-ра степен, болката обикновено е умерена или тежка.
В случай на навяхвания от 3-та степен болката може да бъде умерена и изненадващо някои пациенти могат да ходят без чужда помощ.
Когато се получи нараняване, някои пациенти чуват или усещат пукане.
Тази находка предполага разкъсване на предния кръстен лигамент, но не е надежден индикатор.
Местоположението на болезнеността и болката зависи от нараняването на коляното:
- Навяхване на медиален или латерален лигамент: подуване върху увредения лигамент
- Медиални наранявания на мениска: болка в ставното плато (подуване на ставната линия) медиално
- Странични наранявания на мениска: болка в латералното ставно плато
- Медиални и латерални наранявания на мениска: болка, влошена от екстремна флексия или екстензия и ограничаване на пасивното движение на коляното (блокаут)
Наранявания на някой от връзките на коляното или менискусите причиняват видим и осезаем ставен излив
Тестът с бюлетина (пателарен кран) може да се използва за проверка за ставен излив.
Най-добре е пациентът да лежи по гръб.
Изпитващият използва едната си ръка, за да плъзне здраво четириглавите мускули към коляното и спира няколко сантиметра над колянната става.
С другата ръка проверяващият потупва капачката на коляното.
Ако капачката на коляното отскача (балота), капачката на коляното плава в течност, което показва значителен излив в колянната става.
Диагноза
- Клинична оценка
- Рентгенография за изключване на фрактури
- Понякога ЯМР
Диагностицирането на навяхвания на коляното и наранявания на мениска е основно клинично
Стрес тестовете обикновено се отлагат, тъй като първоначално болката е много силна.
При пациенти с обилна хемартроза, макроскопска нестабилност или и двете трябва да се подозира спонтанна редукция на изкълчване на коляното; незабавно трябва да се направи подробна съдова оценка, включително индекс на глезена и ръката и CT ангиография, тъй като е възможно нараняване на подколенната артерия.
След това коляното трябва да бъде напълно прегледано.
Активното разтягане на коляното се оценява при всички пациенти с болки в коляното и излив, за да се провери за разкъсване на екстензорния механизъм на коляното (напр. разкъсвания на сухожилие на четириглавия мускул или патела, фрактура на пателата и тибиалната апофиза).
Стрес тест
Стрес тестовете за оценка на целостта на лигамента помагат да се разграничи частичното разкъсване от пълно.
Тестът обаче обикновено се отлага, докато се направят рентгенови снимки, за да се изключат фрактури, ако пациентите имат значителна болка и подуване или мускулна контрактура.
В допълнение, значителният оток и контрактура могат да придадат стабилност на ставата, което затруднява оценката.
Такива пациенти трябва да бъдат прегледани 2 до 3 дни по-късно (след отшумяване на отока и спазма).
Забавеният обективен преглед на коляното е по-чувствителен от ЯМР на коляното (86% срещу 76% [1]) за диагностициране на наранявания на менискус и преден кръстен лигамент.
Стрес тестовете при леглото се правят, за да се проверят конкретни наранявания, въпреки че повечето от тези тестове не са много точни или надеждни.
За стрес тестване до леглото, операторите преместват ставата в посока, в която тестваният лигамент обикновено предотвратява прекомерното движение на ставата.
За теста на Apley пациентът е в легнало положение и проверяващият заключва бедрото на пациента.
Изследователят огъва коляното на пациента до 90° и завърта крака, докато притиска крака надолу към коляното (компресия), след това завърта долния крак, докато го избутва от коляното (разсейване).
Болката по време на компресия и ротация предполага нараняване на мениска; болка по време на разгъване и ротация на коляното предполага увреждане на лигамент или ставна капсула.
За оценка на медиалните и страничните колатерални връзки, пациентът лежи по гръб с коляното, сгънато на приблизително 20° и отпуснати задните мускули на бедрото.
Изследващият поставя едната си ръка над страната на коляното, противоположна на лигамента, който трябва да бъде оценен.
С другата ръка проверяващият заключва калканеуса и обикаля долната част на крака или външно, за да оцени медиалния колатерален лигамент, или вътрешно, за да оцени външния колатерален лигамент.
Умерената нестабилност след остро нараняване предполага, че менискусът или кръстната връзка са наранени, както и колатералният лигамент.
Тестът на Lachman е най-чувствителният клиничен преглед за остри наранявания на преден кръстен лигамент (2).
Когато пациентът е легнал по гръб, проверяващият поддържа бедрото и прасеца на пациента, а коляното на пациента се огъва до 20°.
Кракът се премества отпред.
Прекомерното пасивно предно движение на пищяла от бедрената кост предполага голямо разкъсване.
Образна диагностика
Не всички пациенти се нуждаят от рентгенови снимки.
Въпреки това, често се правят предно-задни, странични и коси рентгенографии, за да се изключат фрактури.
Правилата за коляното в Отава се използват за ограничаване на рентгеновите лъчи за пациенти, които най-вероятно имат фрактура, изискваща специфично лечение.
Рентгенови лъчи трябва да се правят само ако е налице една от следните ситуации:
- Възраст> 55 години
- Изолирана болка в пателата (без друга болка в колянната кост)
- Болка в главата на фибулата
- Невъзможност за сгъване на коляното до 90°.
- Невъзможност за понасяне на натоварване за 4 стъпки веднага и в спешното отделение (със или без куцота)
ЯМР обикновено не е необходим при първоначална оценка.
Разумният подход е да се направи ЯМР, ако симптомите не отшумят след няколко седмици консервативно лечение.
Въпреки това, ЯМР често се прави, когато се подозира тежки или значителни вътреставни лезии или не могат да бъдат изключени по друг начин.
Могат да се извършат и други тестове, за да се провери за свързани лезии:
- Артериография или CT ангиография за проверка за подозрителни артериални лезии
- Електромиография и/или изследвания на нервната проводимост (рядко се провеждат незабавно; по-често се извършват, когато симптомите на нерва продължават седмици до месеци след нараняване)
Референции за диагностика на нараняване на коляното
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Клинична, ЯМР и артроскопска корелация при наранявания на менискус и преден кръстен лигамент. Int Orthop 2009 33 (1): 129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Бенджаминс А, Гокелер А, Ван дер Шанс CP: Клинична диагноза на руптура на преден кръстен лигамент: мета-анализ. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.
Наранявания и разкъсвания на коляното: лечение
- Леко изкълчване: ЦЕНА (защита, почивка, лед, компресия и повдигане) с предишна имобилизация
- Тежки наранявания: шина или скоба за коляно и насочване към ортопедичен хирург за хирургичен ремонт
Дренажът на големи изливи може да намали болката и спазмите.
Противопоказанията за артроцентеза на коляното включват антикоагулация и целулит, покриващ засегнатото коляно.
Повечето умерени наранявания от степен 1 и 2 могат да бъдат лекувани първоначално с PRICE (защита, почивка, лед, компресия и повдигане), включително обездвижване на коляното при 20o флексия с налична в търговската мрежа скоба или шина.
Обикновено се препоръчват ранни упражнения за движение.
Тежките наранявания от 2-ра и повечето 3-та степен изискват гипсова скоба за ≥ 6 седмици.
Някои наранявания от 3-та степен на медиалния колатерален лигамент и предната кръстна връзка изискват артроскопски хирургичен ремонт.
Пациентите с тежки наранявания се насочват към хирург-ортопед за хирургична корекция.
Нараняванията на мениска се различават значително по своите характеристики и лечение.
Големи, сложни или вертикални разкъсвания и наранявания, които водят до постоянни изливи или инвалидизиращи симптоми, е по-вероятно да изискват операция.
Предпочитанията на пациента могат да повлияят на избора на лечение.
Физиотерапията може да бъде полезна в зависимост от пациента и вида на нараняването.
Прочетете още:
Фрактура на китката: Как да я разпознаем и лекуваме
Синдром на карпалния тунел: диагностика и лечение
Разкъсване на лигамент на коляното: симптоми и причини
Странична болка в коляното? Може да е синдром на Илиотибиалната лента