Лумбална пункция (гръбначен кран): от какво се състои, за какво се използва
Лумбалната пункция се използва за оценка на ендокраниалното налягане и състава на цереброспиналната течност
Терапевтично се използва за намаляване на ендокраниалното налягане (напр. идиопатична ендокраниална хипертония) и за прилагане на интратекални лекарства или рентгеноконтрастно контрастно вещество за миелография.
Противопоказанията за лумбална пункция или гръбначна пункция включват
- Инфекция на мястото на пункцията
- Хеморагична диатеза
- Повишено ендокраниално налягане в резултат на лезия на ендокраниална маса, обструкция на изтичането на цереброспинална течност (напр. поради акведуктална стеноза или малформация на Киари I) или блокиране на цереброспиналната течност в гръбначен връв (напр. поради компресиращ гръбначен тумор)
Ако има оток на папилата или фокален неврологичен дефицит, трябва да се направи КТ или ЯМР преди лумбална пункция, за да се изключи наличието на образуване, което може да причини транстенториална или церебеларна херния.
Процедура за лумбална пункция
За процедурата пациентът обикновено се поставя в ляв страничен декубитус.
Сътрудничещият пациент е помолен да прегърне коленете и да ги повдигне (към брадичката) огънати и съединени, доколкото е възможно.
Полагащите грижи ще трябва да държат пациенти, които не могат да поддържат тази поза, или колоната може да се огъва по-добре, като поставя пациента, особено пациентите със затлъстяване, да седи от едната страна на леглото и да се наведе напред над разтегателната маса до леглото.
Площ с диаметър 20 cm се измива с йодна тинктура, след което се почиства със спирт, за да се отстрани йодът и да се предотврати навлизането му в субарахноидалното пространство.
В пространството между L3 и L4 или L4 и L5 се вкарва монтирана на вретено игла за гръбначен кран (спинозният израстък на L4 обикновено се намира на линията, свързваща задните горни илиачни гребени); иглата е насочена рострално към пъпа на пациента и винаги се държи успоредно на пода.
Навлизането в субарахноидалното пространство често се свързва с разпознаваемо усещане (поп); водачът се отстранява, за да може цереброспиналната течност да изтече.
Налягането при въвеждане се измерва с манометър; 4 епруветки се пълнят с приблизително 2-10 mL цереброспинална течност за изследване. След това мястото на пункцията се покрива със стерилен лейкопласт.
Главоболие след лумбална пункция се среща при около 10% от пациентите.
Лумбалната пункция се използва за:
- Оценете ендокраниалното налягане и състава на цереброспиналната течност
- Терапевтично намаляване на ендокраниалното налягане (напр. идиопатична ендокраниална хипертония)
- Приложете интратекални лекарства или рентгеноконтрастно вещество за миелография
Цвят на цереброспиналната течност:
Нормалната CSF е бистра и безцветна; ≥ 300 клетки/microL водят до непрозрачен вид или помътняване на CSF.
Наличието на кръв може да се дължи на травматична пункция (натискане на иглата твърде дълбоко във венозния плексус по предния гръбначен канал) или на субарахноиден кръвоизлив.
Травматична пункция се отличава с
- Постепенно компенсиране на цереброспиналната течност между 1-ва и 4-та тръба (потвърдено от намаляване на броя на червените кръвни клетки)
- Отсъствие на ксантохромия (жълтеникава цереброспинална течност поради лизирани червени кръвни клетки) в центрофугирана проба
- Пресни кръвни клетки без възли
При вътрешен субарахноиден кръвоизлив, цереброспиналната течност остава равномерно хематична във всички събрани епруветки; ксантохромия често е налице, ако са минали няколко часа от инцидента с инсулт; червените кръвни клетки обикновено са по-стари и изтъркани на вид.
Слабо жълта CSF може също да се дължи на повишени сенилни хромогени, тежка жълтеница или повишено съдържание на протеин (> 100 mg/dL).
Брой клетки и нива на глюкоза и протеин в цереброспиналната течност
Броят на клетките и диференциалният брой и нивата на глюкоза и протеини са полезни в диагностичния процес на много неврологични заболявания.
Обикновено нормалното съотношение глюкоза в кръвта към CSF е около 0.6 и, освен в случаите на тежка хипогликемия, CSF обикновено е > 50 mg/dL (> 2.78 mmol/L).
Увеличаването на протеина в CSF (> 50 mg/dL) е чувствителен, но неспецифичен индекс на заболяването; повишаване на протеина до > 500 mg/dL се наблюдава при гноен менингит, напреднал туберкулозен менингит, пълен блокада на CSF поради тумор на гръбначния мозък или кървава лумбална пункция.
Специални изследвания за глобулини (обикновено < 15%), олигоклонални ленти и основен протеин на миелина помагат при диагностицирането на демиелинизиращи заболявания.
Оцветяване, анализ и култура на цереброспинална течност
Ако се подозира инфекция, центрофугираната утайка от CSF се оцветява за следното:
- Бактерии (оцветяване по Грам)
- Туберкулоза (киселинно бързо или имунофлуоресцентно оцветяване)
- Cryptococcus sp (индийско мастило)
По-големи количества течност (10 mL) увеличават шансовете за откриване на патогена, особено киселинноустойчиви бацили и някои видове гъби, чрез оцветяване и култура.
В ранната фаза на менингококов менингит или в случаи на тежка левкопения, протеините в гръбначно-мозъчната течност може да са твърде ниски, за да могат бактериите да се придържат към предметното стъкло по време на оцветяването по Грам, което води до фалшиво-отрицателен резултат.
Смесването на капка асептичен серум с утайката на CSF предотвратява този проблем.
При съмнение за хеморагичен менингоенцефалит се използва пресен препарат за търсене на амеби.
Тестът за аглутинация на латексни частици и тестът за коаглутинация могат да позволят бързо идентифициране на бактерии, особено когато оцветяването и културата са отрицателни (напр. при частично лекуван менингит).
Цереброспиналната течност трябва да се култивира при аеробни и анаеробни условия за киселинноустойчиви бацили и мицети.
Вирусите рядко се изолират от цереброспиналната течност, с изключение на ентеровирусите.
Предлагат се в търговската мрежа панели за идентифициране на вирусни антитела.
Тестването на лабораториите за изследване на венерически болести (VDRL) и изследването на криптококов антиген често се извършват рутинно.
Тестовете на базата на полимеразна верижна реакция (PCR) за вируса на херпес симплекс и други патогени на централната нервна система стават все по-достъпни.
Могат да се извършват специализирани изследвания на цереброспиналната течност; те включват тестове за специфични антитела при различни заболявания, като автоимунен енцефалит (вижте също Mayo Clinic: Алгоритъм за автоимунна оценка на енцефалопатия: гръбначна течност).
Автоимунният енцефалит е мозъчно заболяване, медиирано от антитела, насочени към специфични невронни антигени; симптомите включват променено ниво на съзнание, гърчове и когнитивна и поведенческа дисфункция.
Прочетете още:
Общи или местни А.? Открийте различните видове
Как действа локо-регионалната анестезия?
Основни ли са анестезиолозите за медицината за въздушна линейка?
Епидурална за облекчаване на болката след операция
Лумбална пункция: Какво е гръбначен кран?