Болест на Паркинсон: симптоми, причини и диагноза

By Кристиано Антонино On Октомври 15, 2022

Болест на Паркинсон: през 1817 г. Джеймс Паркинсон публикува монография, озаглавена „Есе за треперещата парализа“

Това е първото научно описание на болестно състояние, при което се набляга на комбинацията от две противоречиви явления, мускулна парализа и тремор.

Оттогава проучванията върху това заболяване се умножиха до степен да очертаят едно от най-известните и най-задълбочени неврологични заболявания в съвременната медицина, въпреки че аспектите, особено тези, засягащи причините, остават далеч неясни.

Какво е болестта на Паркинсон

Според настоящите познания, болестта на Паркинсон е първично дегенеративно нервно разстройство, т.е. процес на програмирана клетъчна смърт (апоптоза), който засяга определен тип нервна клетка по време на живота на индивида.

Нервните клетки, както повечето хора знаят, са елементи, чиято репродуктивна способност спира в края на вътрематочното развитие и които остават потенциално жизнеспособни до естествената човешка смърт. В действителност по време на живота на субекта много голям брой нервни клетки се дегенерират, така че естественият ход на процеса на стареене се състои от загуба на големи популации от неврони, на което се противодейства консолидирането на синаптичните вериги (т.е. връзките между нервни клетки) на оцелелите клетки.

Тази двойна тенденция, клетъчна смърт и синаптична консолидация, сега се счита за структурната основа на процесите на учене на мозъка по време на релационния живот, поради което първичните дегенеративни заболявания като болестта на Паркинсон, болестта на Алцхаймер или мултисистемната атрофия се считат за ефект на дисбаланс, при който ритъмът на програмираната клетъчна смърт надделява над хармонията на нормалния глобален процес на стареене на невроксиса.

Нервната клетка, участваща най-много в ранната дегенерация по време на болестта на Паркинсон, е допаминергичната клетка, т.е. секретираща невротрансмитер, наречен допамин, характеризиращ се със специфичен черен пигмент.

Най-високата концентрация на допаминергични клетки се намира в област на долната базална област на мозъка (среден мозък, в ламинарна структура, наречена черно вещество) и чиито разширения образуват верига с друга по-висока област на мозъка, наречена nucleus striatum.

Тази верига (нигро-стриатална) е част от по-разширена връзка между мозъчните структури, известни като „базалните ядра“, които по сложен начин глобално управляват движенията на набраздените, т.е. „волеви“ мускули.

В действителност има няколко варианта на първични дегенеративни заболявания, които засягат допаминергичните клетки, с много различни механизми и с различни локализации на загуба на неврони.

Причината, поради която болестта на Паркинсон е толкова „известна“, произтича от факта, че нейните прояви са общи за няколко патологични състояния, поради което други дегенеративни неврологични заболявания, които не отговарят точно на класически описаното заболяване, също често се наричат „паркинсон“. ; второ, всички обиди от различно естество, като възпаление, травма, интоксикация, хранителни дефицити и най-вече исхемично увреждане, свързано с влошаване на мозъчното съдово дърво, потенциално могат да имитират признаците и симптомите на болестта на Паркинсон, просто защото те могат да включват едни и същи области на мозъка. В този случай говорим за паркинсонизъм, т.е. синдроми, които частично се припокриват с тези на дегенеративното заболяване, което обаче в тези случаи се определя като „вторично“.

Какви са симптомите на болестта на Паркинсон

Болестта на Паркинсон е предимно двигателно разстройство. Заболяването рядко се проявява преди 30-годишна възраст.

Оригиналното описание на Джеймс Паркинсън включва три основни характеристики, които съставят „класическата триада“:

треперене на крайниците в покой (обикновено на ръцете, с неволно движение, напомнящо жеста на „броене на монети“), имащ правилен ритъм (съвсем точно на 3 Hz) и почти винаги преобладаващ от едната страна
ригидност на мускулните сегменти, както тези на крайниците, така и тези на тялото; ригидността се усеща от пациента като "тромавост" в движенията, но по-често се открива обективно от лекаря, който оценява мускулния тонус в покой при пасивна мобилизация на ставите, както и отбелязва типичната поза на гърба при хиперфлексия („камтокормична поза“)
хипоакинезия, т.е. общото намаляване или загуба на спонтанната подвижност на субекта, което показва генерализирано намаляване на спомагателните движения (напр. маховидни движения на горните крайници при ходене), но преди всичко ясна трудност при започване на двигателни последователности, насочени към изпълнителна програма , от простия преход към изправяне от седнало положение до изработването на жестове с комуникативно значение. Хипокинезията се възприема от наблюдателя като забавено движение („брадикинезия“) и като липса на способност за релационни жестове.

Обикновено субектът също изглежда нежелание за спонтанно изражение на лицето, освен ако изрично не е поканен да направи определени изражения.

Типичната хипомия с автоматично-преднамерена дисоциация се изразява в състояние, при което пациентът не се усмихва, провокиран от остроумие, но е в състояние да произведе „учтива усмивка“ по команда.

Пациентът осъзнава трудностите си при движение, понася последствията както по отношение на загуба на двигателна автономност, така и по отношение на изразена бедност и в по-напреднали случаи изпитва усещането, че е блокиран от неустоима сила, особено по време на почивка в леглото.

Обективно пациентът с нелекувана болест на Паркинсон или в етапите на заболяването, при които лечението губи изцяло или частично терапевтичната си ефективност, е тежък инвалид.

В допълнение към двигателното разстройство, болестта на Паркинсон носи със себе си в различна степен две други патологични състояния

дисавтономия, т.е. увреждане на нервната активност, отговорна за контролиране на вегетативните функции (предимно терморегулация, стомашно-чревна дейност и контрол на сърдечно-съдовите параметри)
променено настроение, наподобяващо, макар и несъвпадащо с голямо депресивно разстройство. В особено напреднали случаи патологията може да засегне кортикалните области на мозъка, предизвиквайки състояния на когнитивно увреждане.

Ето защо няколко автора говорят за "Паркинсонова деменция" като отделен нозологичен вариант.

Въпреки това, тъй като има други невродегенеративни заболявания, които са до известна степен „свързани“ с болестта на Паркинсон, при които появата на деменция е много по-ранна и по-изразена (деменция с телца на Леви, прогресивна супрануклеарна парализа, кортико-базална дегенерация и др.), тези различията са склонни да изглеждат крехки.

Тъй като това е хронично заболяване, чиято степен на дегенерация се увеличава в продължение на няколко години (десетилетия), гореспоменатите признаци и симптоми са податливи на големи вариации с течение на времето, отчасти защото заключението за лекарствените терапии в момента е в състояние значително да се промени (за по-добро или по-лошо) хода на патологичните прояви и отчасти защото всеки субект има тенденция да проявява трите признака на класическата триада в различна степен.

Има пациенти, които изобщо не развиват тремор (или го развиват късно), точно както други проявяват тремор като почти уникален признак на заболяването („треморогенен вариант“).

Мускулната ригидност (наричана от клиницистите „пластичност“) и преди всичко хипокинезията са по-постоянни характеристики, въпреки че те също варират значително между страдащите.

Причините за болестта на Паркинсон

Казаното по-горе относно дефиницията на болестта на Паркинсон веднага подсказва, че причините за самата болест трябва да се търсят във вътрешните биомолекулярни процеси в засегнатите клетки.

През десетилетията са били изтъквани множество възможни задействащи условия за селективна клетъчна дегенерация в невроните на sostanza nigra.

Те включват някои варианти на фамилната болест на Паркинсон, която може да се причисли към генетично обусловените заболявания с късно начало, за които са открити редки, но категорични примери в различни популации.

Като се има предвид тяхната рядкост обаче, тези описания са били по-полезни при търсенето на конкретни мутации в гените, участващи в молекулярните механизми на дегенерация на допаминергичния неврон, отколкото при обяснението на феномените, които действително действат в повечето случаи на болестта на Паркинсон, последното е лишено от каквото и да е разпознаваемо наследствено предаване. С други думи, често срещаното заболяване при хората е, до доказване на противното, спорадично, т.е. без генетично доказана наследственост.

Същото се отнася и за различни други патогенетични хипотези, от тези, базирани на възможна специфична токсичност, самоиндуцирана от самите неврони (екзитотоксичност), до тези, включващи вещества от околната среда, способни селективно да ускорят оксидоредуктивните явления върху мембраната на невроните (оксидативен стрес), до тези които предполагат възпалителни реакции, насочени срещу допаминергични клетки, реакции, вероятно предизвикани от необичайни взаимодействия с външната среда.

Със сигурност днес разполагаме с богата информация относно характерни аномалии, открити в клетките, засегнати от болестта: определени процеси на клетъчна дегенерация са типични, макар и не изключителни, за болестта (особено телца на Lewy, особено интрацитоплазмени включвания); освен това, динамичните мутации, свързани със специфичното разстройство на допаминергичната невротрансмисия, са в основата на инволюционни явления, засягащи и другите невронни популации, участващи във веригите на системата, до точката на определяне на структурни промени в свързаните церебрални системи (опашато ядро, глобус палидус , таламус, моторен кортекс и асоциативен кортекс).

Наблюденията, получени от редките случаи на генетично предавани болести, заедно с констатациите, получени върху по-ниски гръбначни, със сигурност са помогнали да се очертаят правдоподобни модели на „местно“ производство на болести, което води до идентифицирането на протеинови молекули, специално замесени в производството на невронни увреждания (напр. алфа-синуклеините в телцата на Леви).

За съжаление, понастоящем това все още не дава възможност да се очертае ясен и неоспорим причинно-следствен път, обясняващ причините за предизвикване на болестта на Паркинсон при отделни пациенти, поне не с термините, които използваме, например, за да обясним връзката между Treponema Pallidum инфекция и развитие на сифилис.

В световен мащаб заболяването е най-често срещаното първично невродегенеративно заболяване след Алцхаймер

В момента в Италия има около 230,000 1 души, страдащи от болестта на Паркинсон; разпространението (броят на засегнатите хора спрямо останалата част от населението през текущата година) на заболяването е 2-60% от населението над 3 години и 5-85% от населението над XNUMX години.

От всеки 100,000 20 души в света XNUMX души се разболяват от болестта на Паркинсон всяка година.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Средната възраст на поява на симптомите е около 60 години, но 5% от пациентите могат да имат форма с ранно начало, с начало преди 50-годишна възраст.

Според епидемиологични проучвания, проведени в Европа и САЩ, заболяването засяга мъжете 1.5-2 пъти по-често от жените.

Продължителността на заболяването, която основно съвпада с очакваната продължителност на живота (оцеляване), е претърпяла драстично подобрение, съвпадащо с употребата на лекарства на базата на L-допа (предшественик на синтеза на допамин, който липсва в мозъка на страдащия).

Всъщност, в ерата преди L-dopa, някои клинични проучвания (1967) съобщават за намалена преживяемост при страдащи от болестта на Паркинсон в сравнение с общата популация, до 3 пъти по-висок относителен риск от смърт.

След въвеждането на L-dopa и до средата на 1980-те години на миналия век, обаче, имаше обръщане на тази тенденция с множество клинични проучвания, отчитащи преживяемост, дори сравнима с общата популация.

Диагнозата

„Комбинацията“ от средна възраст на начало около 60 години, в която индивидът често вече е носител на променливо натрупване на патологични състояния, които са склонни да увреждат централната нервна система (коморбидност), съчетано с микроскопичното измерение (невидимо дори до неврорадиологични изследвания) на първичното невродегенеративно увреждане означава, че диагнозата болест на Паркинсон остава едно от най-трудните изпитания за лекаря.

Лекарите, обучени да разпознават нарушения на нервната система, т.е. невролозите, трябва да имат предвид, че е тяхна отговорност да разпознават тези клинични аспекти (на първо място гореспоменатата класическа паркинсонова триада, понякога замъглена от други двигателни нарушения), които чрез диагностична формулировка ще водят ги до драстично влияние върху живота на пациента, с налагането на сложен режим от фармакологични предписания, диетична проницателност и нова екзистенциална перспектива, рано или късно възвестяващи необходимостта от осигуряване на двигателната автономност с все по-големи организационни и икономически усилия.

Въпреки огромното развитие на диагностични инструменти, насочени към заболявания на нервната система през последните 20 години (от клинична неврофизиология до иконографски и функционални невроизображения), все още не се е появила процедура за инструментално обективизиране на болестта на Паркинсон при живите.

Съвсем наскоро беше предложен селективно чувствителен мозъчен сцинтиграфски тест за активността на допаминергичните неврони на базалните ядра (DaTSCAN), но това, както и други усъвършенствани неврорадиологични подходи (позитронно-емисионна томография PET, ядрено-магнитен резонанс и др.), се оказа по-полезен при разграничаване на отделни клинични аспекти в рамките на ограничени диагностични хипотези (напр. дали треморът може да се припише на болестта на Паркинсон или други невродегенеративни патологии), отколкото при създаването на самия диагностичен акт.

Казано по-просто, към днешна дата не е възможно клиничният невролог да бъде заменен с машина, способна да постави диагноза.

Вместо това инструменталните изследвания са изключително важни за развитието на знания за патологичните явления, които се развиват в хода на заболяването, както в качествено отношение, т.е. начините, по които патологията влияе върху механизмите на нервната система, така и в количествено отношение , т.е. степента на патологичното увреждане, което може да бъде изразено чрез математически параметри на наблюдение.

От друга страна, поставянето на правилна диагноза е основно условие, особено ако се извършва в ранните стадии на заболяването.

Наистина знаем, че пациентите, които са лекувани по подходящ начин от самото начало с най-добрия терапевтичен подход, са тези, които ще имат по-добро качество на живот в бъдеще, както защото ще имат цялостен по-добър отговор към лекарствата, активни за улесняване на общата подвижност, така и тъй като много от използваните фармакологични, диетични и професионални терапевтични средства са признати за частично способни да забавят процесите на дегенерация на допаминергичните неврони.

Болест на Паркинсон: превенция

За краткост и стегнатост, ето кратък откъс от дефинициите за превенция на болестта на Паркинсон, достъпни на уебсайта на италианското Министерство на здравеопазването: „Първичната превенция има своето поле на действие върху здравия субект и има за цел да поддържа условия за благосъстояние и избягвайте появата на болест (…).

Вторичната превенция се отнася до по-късен етап от първичната превенция, намесвайки се върху субекти, които вече са болни, дори и на ранен етап (...).

Третичната превенция се отнася до всички действия, насочени към контролиране и ограничаване на по-сложните резултати от дадено заболяване (…)”.

От тези твърдения, в светлината на вече казаното за естеството и модалностите на контракцията („етиопатогенеза“) и хода на болестта на Паркинсон, става ясно, че колкото по-ограничен остава обхватът на първичната превенция, тъй като тя е заболяване, чиято причина все още не е известна, толкова по-полезни ще бъдат сигналите за вторична и третична превенция.

Споменахме специфични и необичайни условия, при които болестта на Паркинсон възниква като резултат, определен от определени причини: най-важната е възможността болестта на Паркинсон да бъде генетично предадена, доста рядко обстоятелство, ограничено до географски изолирани семейства, характеризиращи се със сравнителна степен на интра -семеен сексуален промискуитет.

Второ причинно-следствено състояние, с подобно ограничено разпространение и ограничено от последователни социално-здравни интервенции, е признато като следствие от излагане на околната среда на определени токсини, използвани най-вече в промишлеността и селското стопанство (паракват, ротенон, 1-метил-4-фенил -1,2,3,6-тетрахидропиридин МРТР и сродни вещества), т.е. способни да възпроизвеждат почти вярно патологичния модел на обичайната болест на Паркинсон, т.е. спорадична.

Другите теоретични механизми, възникнали върху патогенезата на заболяването, са богати на подробности и препратки към добре проучени молекулярни феномени: процесите на регулиране на оксидоредуктивните баланси, протичащи по време на невронната активност, ролята на модулацията на различни невротрансмитери, медиатори на възпаление и самите механизми на апоптоза (програмирана клетъчна смърт), идентифицирани в действието на молекулярни фактори (алфа-синуклеин), са всички намеци за възможен бъдещ „пробив“ в превантивното лечение не само на болестта на Паркинсон, но и на много други първични дегенеративни заболявания на нервната система.

Към днешна дата сме ограничени до изпробването на различни хипотези за превантивно лечение (антиоксиданти, „цитопротектори“, модулатори на възпаление на микроглията и т.н.), клиничните резултати от които за съжаление все още изглеждат твърде слаби, ако не и понякога съмнителни.

Съвсем различни перспективи за успех произтичат от областта на вторичната превенция: шестдесет години клиничен опит и фармакологични изследвания са довели, както вече беше споменато, до значително усъвършенстване на способността на пациентите да се грижат за себе си, поне по отношение на двигателния (т.е. преобладаващ) прояви на болестта.

Днес комбинираното използване на различни „точки на атака“ върху синаптичните процеси, лежащи в основата на невротрансмитерната дисфункция (допамин, но също и лекарства, активни във веригите, съпътстващи нигро-стриаталния тракт), прави възможно „продължаването“ на пациенти с болест на възраст над 20 години; Променливостта на отговора към лечението днес все още изглежда частично свързана с индивидуални биологични фактори, които са повече или по-малко допустими (междинен метаболизъм, коморбидност), много по-често резултат от по-голямото или по-малкото умение на терапевта в дозирането и избора на най-полезния лекарствени комбинации в последователността на клиничните явления (които са много разнородни), които характеризират хода на заболяването при отделния пациент.

В това отношение други аспекти, които не са директно фармакологични, като диета, физическа активност и социален отдих, в които лекарят може да се издигне до ролята на „директор“, постигайки понякога впечатляващи терапевтични успехи, стават все по-важни.

Депресивните синдроми, свързани с болестта на Паркинсон, изискват по-нататъшно персонализирано лечение, което често налага консултация между различни специалисти (невролози и психиатри), дисавтономията създава проблеми, които са трудни за разрешаване, на свой ред включвайки други специализирани сфери (кардиология, гастроентерология, ендокринология) и възможни когнитивни влошаването може да бъде драматичен резултат, за съжаление необратим.

Тези последни елементи, които могат да бъдат поставени в рамките на сферата на интереси на третичната превенция, са преплетени с различните комбинации от свързани с възрастта патологии, преди всичко съдови дегенеративни заболявания.

По тази тема дори е очевидно да повторим факта, че колкото повече медицинско умение е в състояние да обърне внимание на пациента като цяло, толкова по-голям ще бъде неговият или нейният потенциал да облекчи страданието.