Пептична язва, симптоми и диагноза
Пептичната язва е рана (от „ulcus“ = язва), увреждане на вътрешната стена на храносмилателния канал, на вътрешната му обвивка
Изглежда като непрекъснат разтвор на лигавицата с повече или по-малко обширна загуба на вещество; загуба, която от повърхностната равнина на лигавицата надхвърля нивото на muscolaris mucosa, понякога се простира дори по-навътре в стената на храносмилателния тракт и достига субмукозата и muscolaris propria.
Нарича се още „пептичен“ (от „peptikòs“ = храносмилателен) по аналогия с „пепсин“, ензимно вещество, чието действие играе важна роля в храносмилането и в някои случаи в детерминизма на заболяването.
По-повърхностна лезия, която не достига мускулната мукоза, се нарича ерозия.
Пептичната язва може да засегне различни части на храносмилателната система като хранопровод, стомах, дванадесетопръстник, анастомизирана бримка при гастрорезектирани, дивертикул на Мекел в тънките черва
Има мултифакторна етиология и се формира в резултат на дисбаланс между „агресивните” и „защитните” фактори на лигавицата.
Агресивните фактори са пепсин и солна киселина, които обикновено присъстват в различни количества и пропорции в стомашния сок, докато защитните фактори са представени основно от мукозната бариера, защитна бариера, състояща се от слуз, бикарбонати и добро нормално кръвоснабдяване на тъканите.
Но важна роля в патогенетичния механизъм на язвата, която познаваме, често играе инфекцията с Helicobacter pylori (HP, по-рано наричана Campylobacter pylori), микроб, чието откритие отвори напълно нови хоризонти в етиопатогенезата и лечението на язви.
Откриването на микроорганизма направи революция в терапията, което доведе до рязък спад на пациентите с язва през последните 30 години, особено пациентите с язва на дванадесетопръстника, и драстично намаляване на броя на операциите и гастрорезекциите (Billroth II) за язви.
Най-вероятно заболяването зависи и от взаимодействието между факторите на генетична вирулентност на HP щама (CagA, VacA) и генетичното предразположение на субекта гостоприемник (група 0, например, изглежда по-предразположена като някои HLA хаплотипове), както и други екологични, диетични и/или токсични фактори (напр. тютюнопушене, кофеин, стомашно-лоши вещества, стрес и др.), характерни за самия субект.
Но имайте предвид, че пептична, стомашна или дуоденална язва може да се появи дори при липса на HP инфекция:
Всъщност се говори за HP положителна или HP отрицателна язва в зависимост от наличието или отсъствието на Helicobacter Pylori.
Трябва също така да се отбележи, че наличието на Helicobacter Pylori в стомаха винаги води до хронично заболяване, хроничен гастрит, който може да продължи дълго време дори безсимптомно (дори цял живот) и който само в определен процент от случаите може водят до пептична язва (около 15-20% от случаите), но че около 80% от язвите имат HP инфекция. P. и че стомашната язва представлява най-важният рисков фактор за стомашен аденокарцином.
P. инфекцията всъщност е водещата причина за пептична, стомашна и дуоденална язва, стомашен MALT лимфом и рак на стомаха.
Не всички HP инфекции обаче водят до пептична язва, а само при 10-20% от заразените лица.
Следователно пептичната язва трябва да се лекува по-правилно в рамките на по-общата рамка на гастропатиите
Гастропатиите могат да бъдат остри или хронични, причинени от Helicobacter pylori и свързана патология или от лекарства като ятрогенен или стресов гастрит, или от други фактори и гастролезивни агенти (алкохол, тютюнев дим, кофеин, CMV цитомегаловирус, ротавирус и др.).
Гореспоменатите генетични фактори биха повлияли значително на еволюцията на хроничния гастрит, неактивен или активен, в атрофичен и метаплазия и появата на стомашна или дуоденална язва или нейните усложнения.
Усложненията могат също да включват различни форми на доброкачествена или злокачествена неоплазия (напр. лимфом, аденом, GIST, стомашен аденокарцином), като последният е почти изключително ограничен в стомаха.
По-специално, стомашната язва изглежда разпознава пушенето и алкохола като основни рискови фактори, докато при дуоденалната язва преобладаващият рисков фактор е HP
епидемиология
Десет процента от населението страда от пептична язва през живота си.
По последни данни язвата на стомаха в момента засяга 2.5% от населението, но процентът е два пъти по-висок при мъжете, отколкото при жените; дуоденалната язва засяга около 1.8%, предимно по-млади хора.
От тези, заразени с HP, само около 20% получават пептична язва.
Но 80% от язвите са причинени от HP и 20-30% от населението на Запад е заразено с HP.
В развиващите се страни обаче голяма част от населението е заразено с HP, поне до 70%.
Оттук и значението и ролята на HP в причината и разпространението на пептичната язва и следователно важността на нейното ликвидиране при лечението на пептична язва, както и в превенцията на хроничен гастрит и рак на стомаха.
Другата честа причина за язви е приемът на противовъзпалителни лекарства (НСПВС), много други лекарства и стомашно-чревни средства и стрес (включително хирургичен). Двадесет и пет процента от тези, които приемат НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) имат язви при ендоскопско изследване, но повечето остават клинично мълчаливи.
Най-застрашени са пациентите в напреднала възраст и хронично болните, които приемат продължително стомашно-чревни лекарства (вентилатори, кортизон, антикоагуланти, аспирин дори в ниски дози), поради което трябва да получават едновременно гастропротектори.
Изчислено е, че най-тревожното остро усложнение на язвите – храносмилателно кървене, което включва смъртност от 10 процента – засяга една четвърт от възрастните хора, които използват НСПВС.
Какви са симптомите на пептична язва
Характерни симптоми на язвата са парене и/или болка в епигастриума (епигастриумът е горната и средна част на корема), които са особено интензивни в ранните часове на нощта и отшумяват при поемане на храна.
Болката, особено когато е интензивна, може да се излъчва отзад към гърдите.
Тези симптоми могат да бъдат свързани с усещане за тежест в епигастриума след хранене (диспепсия), гадене и/или повръщане.
Не е необичайно язвата да се прояви нетипично с неясна коремна болка или дори да не причинява никакви симптоми.
Болката при язва се усилва при натиск върху епигастриума.
Това откритие е важно, тъй като помага да се разграничи от сърдечната болка, която може да бъде локализирана „в стомаха“, но която не се повлиява от дълбока палпация на епигастриума и която във всеки случай трябва винаги да бъде адекватно изключена по време на първа интервенция.
Симптомите на пептичната язва са различни в зависимост от това дали е язва на стомаха или дванадесетопръстника
Болката в епигастриума е обща и за двете, но понякога няма или има само незначителни симптоми, като неясна диспепсия или аерогастрия или усещане за запушване след хранене.
В някои случаи обаче пептичната язва може да бъде безсимптомна и може да се появи внезапно с кръвоизлив или друго усложнение.
Тогава язвата на хранопровода би заслужавала отделно лечение поради особеностите на нейните механизми на възникване и лечение, тъй като често се свързва с наличието на гастро-езофагеална рефлуксна болест.
Язвата на дванадесетопръстника се проявява предимно с болки и хиперацидитет, киселини, обикновено известно време след хранене (2-3 часа), гадене, аерогастрия, халитоза; често болката отшумява или се облекчава от поглъщането на мляко или храна; понякога епигастралната болка се появява на празен стомах и/или през нощта.
При стомашни язви симптомите са дълбока, тъпа болка в епигастриума, понякога излъчваща се назад към гърба, болка, която възниква рано, веднага след хранене или дори се влошава по време на хранене, липса на апетит, чувство за пълнота, анемия, гадене и повръщане; поглъщането на храна не носи облекчение.
Естествената история на язвата е тази на заболяване, което има тенденция, особено ако е недостатъчно или неадекватно лекувано, да се повтори с течение на времето с периоди на сезонни обостряния или да се усложни внезапно с възможни и трудни спешни случаи.
Една четвърт от пациентите получават тежки усложнения, остри събития като кръвоизлив (15-20%) и/или перфорация (2-10%), като стеноза поради фиброкистозен изход или перфорация и възпалително и некротично засягане на панкреаса.
При някои индивиди, особено ако HP не е ликвидиран или са инфектирани повторно, могат да се развият множество язви или епизоди на рецидив на язва или повтарящи се усложнения, както при синдрома на Zollinger-Ellison или гастринома.
В тази връзка си струва да се отбележи значението на все още малко известен и използван тест като Gastropanel, който може да открие наличието на излишък от киселинна хиперсекреция, хипертрофия на антрални G-клетки или хипогастринемия, както и възможното съществуване на на рисков терен за язва и неоплазми като хроничен гастрит или атрофия на лигавиците във всички или определени части на стомаха.
Какви тестове да направите за диагностициране на пептична язва
Допреди няколко години, в предендоскопската ера, основното изследване за диагностициране на язва беше рентгеновото изследване с баритово брашно.
В днешно време основното изследване за диагностициране на язва със сигурност е фиброоптична ендоскопия (езофаго-гастро-дуоденоскопия или EGDscopy).
Това е просто и нерисково изследване, което също така позволява вземане на малки проби от лигавицата за търсене на наличие на Helicobacter Pylori или за изключване на наличието на тумор (необходимо в случай на стомашна язва) или за диагностициране на хроничен гастрит. Но радиологията не е изместена, тя остава полезна и в някои случаи необходима.
Ендоскопското изследване има 95-100% чувствителност за откриване на язвена патология и също така позволява възможни биопсии или спешно лечение, като например при кръвоизлив.
Ендоскопията също е важна за разпознаването, класифицирането и проследяването на случаи на хроничен гастрит и лигавична атрофия.
В допълнение, в особено добре оборудвани центрове, езофагогастродуоденоскопията днес също така позволява по-точна диагностика на евентуално свързани или предполагаеми патологии, посредством иновативни методи като хромоендоскопия с използване на витално оцветяване.
Ендоскопията е необходима при пациенти над 45 години, за да се изключи наличието на тумор.
При по-млади пациенти, особено тези с типични симптоми, може да се направи и само изследване за Helicobacter Pylori: ако е положително, по-вероятно е наличието на язва.
Търсенето на бактерията може да се извърши с различни тестове, инвазивни тестове (бърз уреазен тест, хистологично изследване и културен тест) и неинвазивни тестове (C-урея дишащ тест, тест за изпражнения и серология).
Най-известният е обозначеният дихателен тест с урея (Urea Breath Test).
За да извърши този тест, пациентът трябва да изпие течност, съдържаща урея, белязана с нерадиоактивен въглероден изотоп [C13] и след това да издуха в различно време в епруветка.
Наличието на инфекция се установява чрез измерване на концентрацията на С13 във въздуха, отделян при вдишване.
Друг широко използван тест е тестът за антитела срещу Helicobacter Pylori, който обикновено се извършва с кръв, но има недостатъка, че не разграничава протичаща инфекция от предишна.
Обратно, търсенето на HP антиген във фекалиите е много по-полезно и надеждно и може да се извърши и върху слюнка или фекалии.
Трябва да се отбележи, че откриването на HP антиген във фекалиите има чувствителност и специфичност от над 95%, което следователно е сравнимо с дихателния тест с урея и превъзхожда по-инвазивния, перендоскопски, бърз уреазен тест, който не надвишава 90-95% .
Само културният тест, който е инвазивен и рядко използван, е с по-висока надеждност и може да достигне 99%.
Но е запазено за няколко специални случая.
Заслужава да се спомене още веднъж Gastropanel, диагностично лабораторно изследване на състоянието на стомашната лигавица, което открива дозировката на пепсиноген I и пепсиноген II и тяхното съотношение, гастринемия и анти-HP антитела в кръвта.
Какви са етапите на пептичната язва
Пептичната язва е рецидивиращо заболяване, с характерни обостряния при смяна на сезона и особено при стрес. Правилното лечение може да намали склонността към рецидив на заболяването.
При липса на адекватно лечение могат да възникнат усложнения, които могат да бъдат класифицирани по следния начин
- кръвоизлив: язвата може да разруши кръвоносните съдове и да причини кръвоизлив, който се проявява чрез отделяне на смола-черни изпражнения (мелена) или чрез тъмно, „с цвят на кафе“ повръщане или хематемеза (хематемеза);
- перфорация: възниква, когато язвата обхваща цялата дебелина на стомашната или дуоденалната стена и се отваря в перитонеалната кухина. Незабавно следва остро възпаление на перитонеума (перитонит), което се проявява със силна коремна болка и чревна непроходимост;
- пенетрация: възниква, когато улцериращият процес, преминал чревната стена, проникне в съседен орган (най-често панкреас);
- стеноза на пилора: язва, разположена в края на стомаха или в канала, който свързва стомаха и дванадесетопръстника (пилора), може да доведе до стесняване на този канал, водещо до невъзможност за изпразване на стомаха (стомашен застой);
- рак на стомашна язва.
Пептична язва: някои съвети
Ако е диагностицирана пептична язва, е важно да знаете няколко основни неща.
Не е необходимо да се спазва определена диета (така наречената „празна диета“, която преди често се препоръчваше, е безполезна); достатъчно е да се храните здравословно, балансирано и да спазвате редовен ритъм и време на хранене.
Освен това:
- пушенето на цигари определено е вредно, тъй като намалява вероятността от зарастване на язва; допълнително уврежда стомашната лигавица и повлиява неблагоприятно кардията и тонуса на долния езофагеален сфинктер.
- Избягвайте или ограничавайте консумацията на алкохол и стимулиращи напитки като кафе, чай, кола; избягвайте газирана вода, обилни ястия и някои храни като месен бульон, пипер сосове, домати, сосове, приготвени в олио или масло или маргарин, цитрусови плодове, рафинирани сладкиши, твърде много шоколад, мента, пикантни храни, колбаси и колбаси, пържени храни , варени или преварени меса, консервирана риба тон, сушени плодове. От друга страна, сладник, постно месо, банани, чесън, зеле, некисели, пресни или варени плодове, за някои също подправки и люти чушки, хляб на препечен хляб или без трохи, кисело мляко, прясна риба, колбаси, сирене и сирене грана падано са полезни. В умерени количества вино, мента, цитрусови плодове, чушки, обезмаслено мляко, черен пипер; паста, ориз, картофи, зрели плодове и сезонни зеленчуци са разрешени.
- Приемът на стомашно-възпалителни лекарства (като нестероидни противовъзпалителни средства, кортизон и др.) трябва да се избягва на всяка цена, тъй като те могат да влошат язвения процес, което води до усложнения (особено кръвоизливи); ако са абсолютно необходими, използвайте гастропротектори.
- Трябва стриктно да се следва подходяща терапия.
- Подложете се на тестове за Helicobacter Pylori, докато не бъде ликвидиран.
- Избягвайте стресови ситуации.
- Периодично се консултирайте с Вашия лекар и се възползвайте от опита на Вашия гастроентеролог.
Терапевтични подходи при пептична язва
Медикаментозната терапия се основава на употребата на различни лекарства. Първо, антисекреторни лекарства, които блокират производството на стомашна киселина.
Тези лекарства са анти-H2 лекарства (като ранитидин), сега почти изцяло изместени от по-новите, по-ефективни инхибитори на протонната помпа PPI (лансопразол, омепразол, пантопразол, езомепразол и др.).
Когато пептичната язва е причинена, както често се случва, от инфекция с Helicobacter Pylori, ИПП се комбинират с определени антибиотици в комбинация (напр. амоксицилин + кларитромицин + ИПП) или други вещества в зависимост от приетите протоколи, за кратък и ограничен период от време време, за да изкорените инфекцията.
Понякога обаче се случва опитът за ерадикация да е неуспешен и инфекцията да продължава поради резистентност към използваните антибиотици, най-често установена резистентност към кларитромицин.
В такива случаи е необходимо да се премине към други комбинации (в тройната терапия') на антибиотици: амоксицилин + метронидазол или (или по-късно) левофлоксацин + амоксицилин; или съпътстваща терапия с кларитромицин + метронидазол + амоксицилин.
Най-новият предложен състав, в четворната терапия, се състои (също включен в единичен търговски пакет) от бисмутов субцитрат калий + амоксицилин + тетрациклин, винаги свързан с инхибитори на протонната помпа (PPI).
Показаната терапия трябва да продължи 10-14 дни. След това продължава само терапията с PPI.
Разбира се, важно е да се установи дали ликвидирането е извършено чрез подходящо лабораторно изследване
Ако ерадикацията е успешна, терапията с PPI обикновено продължава за ограничен период от време, по-дълъг или по-кратък в зависимост от случая, докато клиничното състояние се стабилизира.
Дългосрочната терапия почти като правило, която е била използвана в миналото, вече не се използва, освен в специални случаи според преценката на лекаря.
В допълнение към гореспоменатите лекарства има много други молекули и фармацевтични продукти, чиято употреба често се среща в медицинската практика, или за допълване на гореспоменатите терапии, или за справяне с определени органични или функционални разстройства, свързани с улцеративна болест.
Антиацидите, от които има много разновидности (напр. алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид), могат да се комбинират като симптоматични агенти за временно буфериране на киселинността и протектори на лигавиците, за да възпрепятстват киселинното увреждане и да насърчат заздравяването на язви; магалдрат, натриев алгинат и магнезиев алгинат, калиев бикарбонат.
Други молекули, полезни и често използвани при лечението на язви, в техните възможни и различни клинични прояви и симптоматични аспекти, са сукралфат за неговото защитно и възстановяващо действие върху лигавицата, както и мизопростол като цитопротективен агент или колоиден бисмут или хиалуронова киселина и хидролизиран кератин, прокинетици като левосулпирид или домперидон за благоприятно изпразване на стомаха, анти-метеорни средства срещу метеоризъм.
И накрая, пробиотиците са обещаващи според най-новите възгледи, с интересни терапевтични перспективи.
При наличие на „тревожни“ симптоми като мелена или хематемеза е важна незабавната хоспитализация.
Хирургичната терапия, която беше широко използвана в миналото, сега е показана само за лечение на сериозни усложнения, които иначе не могат да бъдат преодолени (перфорация, стеноза на пилора, кръвоизлив, който не може да бъде контролиран с медицинска или ендоскопска терапия).
Разбира се, ранният рак на стомаха, или началният рак, и във всеки случай шанса на язва изискват решително, навременно и подходящо хирургично решение.
Прочетете още:
Пептична язва, често причинена от Helicobacter Pylori
Пептична язва: Разликите между стомашна язва и язва на дванадесетопръстника
Черепната хирургия на Уелс „По -висока от очакваната“
Колит и синдром на раздразненото черво: каква е разликата и как да ги различим?
Синдром на раздразненото черво: симптомите, с които може да се прояви
Може ли стресът да причини пептична язва?