Lekar VS Paramedic: CPR, Ko je bolji?
Rezultati ove meta-analize pokazuju da je CPR vođen od strane EMS liječnika povezan sa poboljšanim stopama ROSC-a, prijema u bolnicu i bolničkim otpuštanjem u odnosu na CPR vođen od strane bolničara u OOHCA pacijentima
Prije navođenja tih zaključaka smatramo da ova Metanaliza ima nekoliko važnih ograničenja:
- Ne postoji RCT (i vjerovatno nikada neće) o ovoj temi, pa su uključene samo prospektivna i retrospektivna studija
- Uprkos velikom broju (bolesnici sa 126,000) 90% uključenih pacijenata dolazi iz dvije velike studije iz Japana i nisu provedene analize osjetljivosti, isključujući ove dvije studije.
- Nema RCT znači pristranost odabira. Jedan primer: EMS-lekar-osoblje ambulante imaju sposobnost da proglase uzaludnim pokretanje CPR-a što je moglo uticati na nazivnik "potencijalnih srčanih uhićenja" u smislu povoljnijih ishoda u ambulantnim ambulantnim vozilima.
- Geografska distribucija EMS sistema je veoma varijabilna i često je pod uticajem mnogih istorijskih faktora koji su sve možda zbunili rezultate ove meta-analize.
Uprkos značajnim ograničenjima, ovaj sistematski pregled daje jedini dostupni dokaz o efikasnosti a paramedicina nasuprot sustavu hitnih reakcija prehospitalnog zastoja u srcu zasnovanom na liječniku EMS.
Šta bi EMS liječnici mogli pružiti izvan onoga što bolničari već doprinose?
-
Pokazano je da je zbog ograničenog broja invazivnih postupaka koje obavljaju posade EMS-a (kao što su upravljanje dišnim putevima, intubacija dušnika, itd.) U vanbolničkim pacijentima, veoma teško dobiti vještine spašavanja života i održati ih prisustvo povećava invazivne procedure i isporuku lekova.
-
Prisustvo lekara tokom KPR-a je pokazalo da povećava usklađenost sa smernicama, što dovodi do manjeg vremena prekida rada tokom KPR.
Uticaj prisustva EMS-lekara na preživljavanje nakon vanbolničke kardiopulmonalne reanimacije: sistematski pregled i meta-analiza
pozadina
Dokazi ukazuju na to da kardiopulmonalna reanimacija (CPR) koja je vođena od strane EMS-lekara može da bude povezana sa poboljšanim ishodima, ali randomizovane kontrolisane studije nisu dostupne. Cilj ove meta-analize bio je utvrditi povezanost između EMS-liječnika- protiv CPR i preživljavanje nakon OOHCA.
Metode i rezultati
Studije koje su uporedile EMS-lekara- protiv CPR u OOHCA, vođen paramedikom, objavljen do juna 2014 sistematski su pretraživani u MEDLINE, EMBASE i Cochrane bazama podataka. Sve studije su morale sadržavati podatke o preživljavanju. Izdvojeni su podaci o karakteristikama istraživanja, metodama i rezultatima preživljavanja. Za meta-analizu je korišten model slučajnih efekata zbog visokog stupnja heterogenosti među studijama (I 2 = 44%). Povratak spontane cirkulacije [ROSC], preživljavanje do prijema u bolnicu i preživljavanje do otpusta iz bolnice bili su mjere ishoda.
Od 3,385 potencijalno prihvatljivih studija, 14 je zadovoljilo kriterijume za uključivanje. U objedinjenoj analizi (n = 126,829), KPR vođen liječnikom prema EMS-u povezan je sa značajno poboljšanim ishodima u usporedbi s KPR-om vođenim bolničarima: ROSC 36.2% (95% interval pouzdanosti [CI] 31.0 - 41.7%) naspram 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (omjer objedinjenih kvota [ILI] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); preživljavanje na prijemu u bolnicu 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) naspram 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (objedinjeno ILI 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); i preživljavanje do ispuštanja 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) nasuprot 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (skupljeno OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).
zaključci
Ovaj sistematski pregled ukazuje na to da je CPR-om vođena od strane EMS-lekara u vanbolničkom zastoju srca povezan sa poboljšanim ishodima preživljavanja.
Ključne riječi:
Srčani udar; Kardiopulmonalne reanimacije; Ishodi; Liječnici hitne medicinske pomoći; Paramedics
pozadina
Optimalna konfiguracija sistema hitne medicinske pomoći (EMS) i osoblje za vanbolničku kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR) su kontroverzni [1] -[3]. U nekoliko zemalja, EMS liječnici su sastavni dio prehospitalnih EMS timova i često su upućeni u najteže slučajeve, uključujući srčani zastoj. Lekari EMS-a su prošli specijalnu obuku iz hitne medicine koja često prevazilazi trenutne napredne standarde za podršku srčanom životu[1] -[7]. Uprkos intuitivnoj privlačnosti liječnika EMS-a da vode KPR iz bolnice, postoje samo ograničeni dokazi o uticaju CPR-a vođenog od strane EMS-lekara na ishode nakon vanbolničkog zastoja srca (OOHCA). Studije koje upoređuju efekte različitih EMS sistema (tj. EMS-lekar-osoblje prema nefizičkim (paramedicinskim) sistemima) i njihove efekte na preživljavanje kod pacijenata sa OOHCA su notorno teški za sprovođenje i stoga su ograničeni [1] -[3]. Interesantno je da skoro sve komparativne studije velikih razmjera pokazuju korist od preživljavanja povezane sa CPR za OOHCA, vođenu od strane EMS-lekara. [2] -[5], [7].
Stoga je cilj ove studije bio da se sumiraju postojeći dokazi koji uspoređuju CPR i preživljavanje nakon liječenja EMS-liječnika i paramedika nakon OOHCA.
metode
Željene stavke izvještavanja za sistematske preglede i meta-analize (PRISMA) [8i Meta-analiza opservacijskih studija u epidemiologiji (MOOSE) [9] u ovoj meta-analizi.
Strategija pretraživanja
Izvršili smo pretragu literature koja je pristupila bazama podataka MEDLINE, EMBASE i Cochrane za studije objavljene do juna 2014 koristeći sljedeće termine za pretraživanje i ključne riječi: PubMed: (Srčani zastoj [mh] OR ((srčani [tw] ILI srce [tw]) I uhićenje [tw])) AND (prehospital [tw] ILI pre-hospital [tw] ILI out-of-hospital [tw] ILI “emerg * lekar *” [tw] ILI “prehosp * lekar *” [tw]) AND ( ALS [tw] ILI napredna kartica * podrška * [tw] ILI napredna podrška za srčani život [mh] ILI resuscitat * [tw] ILI reanimacija [mh] ILI kardiopulmonalna reanimacija [mh]). Strategija pretrage se zasnivala na kombinacijama termina naslovnog medicinskog predmeta i tekstualnih riječi i nije bila ograničena na određeni jezik ili godinu objavljivanja. Pretražene su elektronske baze podataka - Cochrane baza podataka za sistematske preglede i Centralni registar kontrolisanih suđenja (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) i EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - i ručne pretrage časopisa, preglednih članaka i knjiga. Pored toga, ručno smo proverili listu referenci svakog članka. Glavni fokus ove studije bio je na prospektivnim kliničkim ispitivanjima, a uključili smo i analizu retrospektivnih kohortnih studija opažanja.
Izbor studije
Pošto nije bilo dostupnih randomiziranih kontrolisanih kliničkih ispitivanja, u ovu meta-analizu uključili smo sve prospektivne i retrospektivne studije kohorte. Za uključivanje su bili potrebni sljedeći kriteriji prihvatljivosti: studije opservacijske kohorte; poređenje između CPR-a vođenog od strane EMS-lekara i vođene medicinske pomoći; dostupni podaci o preživljavanju; odraslo stanovništvo; i OOHCA. Članci su razmatrani ako su objavljeni na engleskom ili njemačkom jeziku. Za studiju Hagihara et al. [10], odabrali smo samo kohortu usklađenu sa sklonošću da bismo smanjili pristrasnost izbora (n = Srčani zastoji u liječenju srčanog udara liječnika 9231-a u usporedbi sa srčanim zastojima koji su liječeni 9231 paramedikom).
Izvlačenje podataka
Informacije o veličini uzorka, dizajnu studije i karakteristikama su izvučene iz članaka kao i sledeći podaci: pacijenti lečeni od strane EMS lekara i bolničara, pacijenti koji su ostvarili povratak spontane cirkulacije (ROSC), preživeli do prijema u bolnicu, i do otpusta iz bolnice, kao i preživljavanje 30 dana. Preživljavanje do pražnjenja iz bolnice bilo je primarna varijabla ishoda. Ako podaci o preživljenju do pražnjenja iz bolnice nisu bili dostupni, koristili smo ROSC i prijem u bolnicu kao primarne ishode. Koristili smo podatke o preživljavanju 30-a ako podaci o preživljavanju nisu bili dostupni.
Statistička analiza
Analizu smo izvršili pomoću softvera Comprehensive Meta-Analysis, verzija 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, SAD). Odnosi rizika i intervali pouzdanosti od 95% (CI) izračunati su (pre) izračunati za svaku studiju i objediniti i model fiksnih efekata i model slučajnih efekata. Sveobuhvatni softver za meta-analizu koristi metodu inverzne varijanse za studije vaganja. Međutim, mogu se odabrati i druge metode, poput Mantel – Haenszel. Rezultati u našoj metaanalizi nisu se razlikovali između pojedinih metoda. Heterogenost među studijama formalno je procijenio Q i I2 statistike. Pristrasnost publikacije testirana je Eggerovim regresionim testom.
Rezultati
Pretraživanje literature je identifikovalo publikacije 3153 koje su ispunile kriterijume pretrage. Detaljna procjena sažetaka i cjelovitih članaka rezultirala je 14 studijama koje su obuhvatile kriterije uključivanja i isključivanja (sl. 1, Table 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvalitet uključenih studija je bio varijabilan i heterogenost je bila visoka (I2 = 44%). Grafikon lijevaka uključenih studija pokazuje malu vjerojatnost pristranosti objavljivanja (dodatna datoteka 1: Slika S1). Ukupna veličina uzorka bila je 126,829 pacijenata sa srčanim zastojem.
Tabela 1. Karakteristike uključenih studija sa lekarima i ne-lekarima (bolničarima) u vanbolničkom CPR-u
U objedinjenoj analizi, KPR vođen liječnikom prema EMS-u povezan je sa značajno poboljšanim ishodima u usporedbi s KPR-om vođenim bolničarima. Objedinjena procjena ROSC-a za KPR pod vodstvom EMS-a bila je 36.2% (95% CI 31.0–41.7%), a za bolničare 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (omjer objedinjenih izgledi (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (Sl. 2a; Dodatna datoteka 1: Slika S2A). Skupna procijenjena stopa prijema u bolnicu za KPR pod vodstvom liječnika EMS-a bila je 30.1% (95% CI 24.2–36.7%), a za bolničare 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (objedinjeno OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Sl. 2b; Dodatna datoteka 1: Slika S2B). Skupna procijenjena stopa otpuštanja iz bolnice za KPR pod vodstvom EMS-a bila je 15.1% (95% CI 14.6-15.7%), a za bolničare 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (skupljeno OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Sl. 2c; Dodatna datoteka 1: Slika S2C).
rasprava
Rezultati ove meta-analize pokazuju da je CPR vođen od strane EMS liječnika povezan sa poboljšanom stopom ROSC-a, prijema u bolnicu i bolničkim otpuštanjem u odnosu na CPR vođen od strane bolničara u OOHCA pacijentima.
Ova meta-analiza uključila je 14 međunarodne studije sa objedinjenom veličinom uzorka više od 126,000 pacijenata. Dvije studije iz Japana [10], [17] činili su gotovo 90% ukupne veličine uzorka i stoga su imali najveću težinu u metaanalizi. Budući da su pojedinačne studije bile uglavnom konzistentne u procjeni veličine efekta, nismo izvršili analize osjetljivosti isključujući ove dvije studije.
Ova studija je isključila nekoliko studija koje su imale odličnu metodologiju, ali nisu direktno upoređivale EMS-liječnik-vođene CPR-om pod vodstvom paramedicine, što može utjecati na njegovu generalizaciju. U nekoliko studija, liječnici hitne medicinske pomoći pružili su naprednu podršku životu, dok je bolničarima bilo dozvoljeno da rade osnovna podrška za život bez primjene lijekova za reanimaciju ili naprednog upravljanja disajnim putevima. S druge strane, većina zemalja koje imaju sistem hitne medicinske pomoći samo za bolničare omogućavaju bolničarima skoro identičan obim prehospitalne prakse u poređenju sa ljekarima hitne medicinske pomoći. Stoga je nejasno pokazuju li naši rezultati pretežno superiornost naprednog održavanja života u OOHCA nad osnovnim održavanjem života ili istinsku superiornost CPR-a pod vodstvom EMS-a. U multicentričnoj studiji Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] direktno uporedio napredni sa osnovnom životnom podrškom za OOHCA i nije pronašao pozitivan efekat napredne podrške života od strane bolničara na opstanak nakon OOHCA. Ovo zapažanje bi se protivilo prevladavajućem efektu napredne životne podrške nad osnovnom životnom podrškom.
Ova meta-analiza ima nekoliko ograničenja. Prvo, meta-analize objedinjuju postojeće dokaze i ovise o naučnom kvalitetu uključenih studija. Tipično, meta-analize randomiziranih kontrolisanih studija daju najjači i najsnažniji dokaz. U našoj studiji ne postoje randomizirana kontrolisana ispitivanja koja bi uspoređivala CPR-a s liječnikom vođenim EMS-om i vjerojatno nikada neće, zbog činjenice da cijele države i zemlje upravljaju jednim EMS sustavom i sustavi prebacivanja su vrlo skupi. Uprkos neandomizovanoj prirodi studija uključenih u ovu meta-analizu [4], [5], [7], [10] -[20], dokazi koji podržavaju CPR za OOHCA, vođenu od strane EMS-lekara, čini se robusnim jer su skoro sve studije otkrile sličan pozitivan efekat preživljavanja. Drugo, pristrasnost izbora je mogla uticati na rezultate pojedinih studija. U nekim EMS sistemima, ambulantna kola sa EMS-lekarima možda nisu upućena u slučajeve OOHCA koji su uzaludni na osnovu procjene posade hitne pomoći na licu mjesta. Alternativno, liječnici EMS-a su možda na licu mjesta utvrdili da inicijacija CPR-a nije prikladna, što je moglo utjecati na imenitelj „potencijalnih srčanih zastoja“. To bi ograničilo CPR-a koje je vodio liječnik EMS-a na slučajeve OOHCA sa većom vjerovatnoćom uspješnog oživljavanja. Treće, geografska distribucija EMS sistema je veoma varijabilna i često je pod uticajem mnogih istorijskih faktora koji su svi možda zbunili rezultate ove meta-analize.
Ako su rezultati ove meta-analize istiniti - to jest, CPR-om vođen od strane liječnika EMS-a pruža dobrobit za preživljavanje u OOHCA u odnosu na CPR s vođstvom bolničara - koji mogu biti uzroci? Šta bi EMS liječnici mogli pružiti izvan onoga što bolničari već doprinose? Prvo, pokazalo se da zbog ograničenog broja invazivnih postupaka koje obavljaju posade EMS-a (kao što su upravljanje dišnim putevima, intubacija dušnika, itd.) U vanbolničkim pacijentima, vrlo je teško dobiti ili zadržati vještine za spašavanje života [22] -[25]. Na primjer, čak i nakon 150 pokušaja intubiranja dušnika kod elektivnih hirurških pacijenata pod optimalnim uvjetima u operacionoj sali, uspjeh je samo 95% [26]. U vanbolničkom okruženju, međutim, uslovi su generalno teži, što dovodi do izazovnijeg upravljanja predhospitalnim dišnim putevima [27], [28]. Sa druge strane, EMS lekari su često anesteziolozi koji održavaju veštine u dišnim putevima u operacionoj sali dok rade samo pola radnog vremena u EMS medicini. Drugo, prijavljeno je da prisustvo lekara tokom KPR-a povećava usklađenost sa smernicama, što dovodi do manjeg vremena isključenja tokom CPR-a [11].
Randomizirano kontrolisano ispitivanje koje uspoređuje CPR s EMS-vođenim liječnikom i paramedikom nije moguće zbog mnogih razloga. Zbog toga, uprkos značajnim ograničenjima koja se lako priznaju, ovaj sistematski pregled pruža jedini raspoloživi dokaz za efikasnost sistema hitnih intervencija na bazi hitne pomoći za prehospitalni srčani zastoj. Možda postoje mogućnosti za prirodne eksperimente kada EMS sistemi pređu iz bolničara u EMS lekare ili obrnuto. Dodatne analize koje koriste velike registarske podatke mogu pomoći u rasvjetljavanju ove teme u budućnosti.
zaključci
Ukratko, nalazi iz ove meta-analize ukazuju na to da je CPR vođen od strane EMS liječnika povezan s poboljšanim preživljavanjem u usporedbi sa CPR-om vođenom od bolničara u OOHCA pacijentima.
skraćenice
CI: Interval pouzdanosti
CPR: kardiopulmonalna reanimacija
EMS: Hitna medicinska služba
MOOSE: Meta-analiza opservacijskih studija u epidemiologiji
OOHCA: Izvanbolnički srčani zastoj
OR: Odnos kvote
PRISMA: Željene stavke izvještavanja za sistematske preglede i meta-analize
ROSC: Povratak spontane cirkulacije
Konkurentni interesi
Svi autori izjavljuju da nema sukoba interesa vezanih za temu ovog rukopisa.
Doprinosi autora
BWB, MB, JK i PN bili su odgovorni za izradu studije, prikupljanje podataka i izradu rukopisa. PN je bio odgovoran za statističku analizu. Svi autori su doprinijeli konceptu studije, kritičkoj interpretaciji podataka i pripremi i reviziji rukopisa. Svi autori su pročitali i odobrili završni rukopis.