Endotracheal intubation in paediatric patients: devices for the supraglottic airways

Intubazione endotracheale in pazienti pediatrici: dispositivi per e vie aeree supraglottiche

By Cristianu Antoninu On Jun 18, 2021

L'intubazione endotracheale (ETI) in i zitelli hè per fortuna rara è u nostru primu passu di riescita puderia sicuramente fà cun qualchì miglioramentu

Hè difficiule di paragunà l'efficacità di e varie tecniche avanzate di e vie aeree in i zitelli.

Ci sò implicazioni etiche, benintesa, ma ancu differenze marcate in età è in l'etiologia putenziale di l'arrestu.

Ci hè spessu u tempu di parlà cù a squadra di cure intensive è di fà un pianu basatu nantu à e migliori vie aeree per quella situazione data.

Similmente, u quiròfanu, sede di parechje prove di vie aeree, hè un ambiente assai diversu.

Fighjemu e vie aeree avanzate in casi di arrestu cardiacu / respiratoriu.

Attenti, ci sarà sempre una differenza in tempu è abilità stabilite trà l'arrestu cardiacu fora di l'uspidale (OHCA) à l'arrestu cardiacu in ospedale (IHCA).

Ci sò pochi studii attuali chì paragunanu i trattamenti avanzati di e vie aeree aduprati durante a gestione di l'arrestu cardiacu in i zitelli.

Ci hè ancu menu studii chì circundanu l'usu di e vie aeree supraglottiche (SGA) in i zitelli. A maiò parte di questi sò studii osservativi.

ILCOR raccomanda attualmente intubazione endotracheale (ETI) cume u modu ideale per gestisce una via aeree durante a rianimazione

Dicenu ancu chì e vie aeree supraglottiche sò una alternativa accettabile à a ventilazione standard bag-valve-mask (BVM).

Ci hè pochissimi prucessi clinichi in i zitelli nantu à i quali si basanu ste raccomandazioni (è di sicuru nimu di cuncepimentu rigorosu in l'ultimi 20 anni).

A causa di sta mancanza di evidenza, anu cumandatu un studiu in u quadru di a Task Force di Supportu Vita Pediatrica.

Lavonas et al. (2018) hà realizatu una rivista sistematica è metanàlisi annantu à l'usu di intervenzioni avanzati di e vie aeree (ETI vs SGA), paragunatu à BVM solu, per a rianimazione di i zitelli in arrestu cardiacu. Solu studii 14 sò stati identificati.

12 di questi eranu adatti per l'inclusione in a meta-analisi.

Eranu principalmente centrati nantu à OHCA. Ci era un risicu elevatu di pregiudiziu è cusì a qualità generale di l'evidenza era in a gamma bassa à bassa.

A misura di u risultatu chjave era a sopravvivenza à a dimissione in ospedale cun un bonu risultatu neurologicu.

L'analisi hà suggeritu chì ETI è SGA ùn eranu micca superiori à BVM.

Allora avà, coperemu una parte di a letteratura nantu à l'usu di dispositivi supraglottici per e vie aeree. Quessi sò basati principalmente nantu à studii in adulti.

U dispusitivu ventilatoriu ideale

... hè faciule da mette in opera è da inserisce da chiunque ùn importa micca ciò chì hè u truccu di a squadra
... hè prestu à stallà è prestu à inserisce. Queste riduce u tempu pigliatu da altre attività impurtanti è permettendu quella "larghezza di banda" impurtante
... permette un risicu minimu di aspirazione
... furnisce un sigillu strettu per permettà elevate pressioni di e vie aeree se necessariu
... hè abbastanza robustu chì u paziente ùn possa micca muzzicallu è taglia u so propiu alimentu d'ossigenu
... furnisce una opzione per scumpressà u stomacu per mezu di u listessu dispositivu
... hà un risicu minimu di spiazzamentu accidentale o di perdita di vie aeree una volta inseritu

S'ellu sembra troppu bellu per esse veru, hè. Nisun dispositivu combina tutte queste caratteristiche essenziali.

Questu ci lascia decide chì hè u più adattatu per u paziente davanti à noi.

Hè assai difficiule di paragunà i SGA cù i tubi endotracheale (ETT).

Un ETT hè una "via aerea definitiva" chì furnisce prutezzione contra l'aspirazione.

Questu ùn significa micca chì i SGA sò una opzione "minore".

Un SGA hè sempre una "via aeree avanzata" è più efficace di l'usu di una tecnica bag-valve-mask.

Hè impurtante di ricurdà chì e vie aeree avanzate anu i so vantaghji è i so contro.

Mentre ponu migliurà a probabilità di sopravvivenza di i pazienti cun una bona recuperazione neurologica, ci ponu esse complicazioni associate.

A scienza daretu à e vie aeree supraglottiche

Allora chì dice a scienza? Ci sò pochi prucessi in i zitelli ma ci sò stati parechji ghjurnali seminali liberati nantu à tecniche avanzate di e vie aeree in adulti. Mentre ùn sò micca direttamente ligati à i zitelli, suscitanu alcuni punti interessanti di paragone trà dispositivi.

Stu prucessu randomized multicentricu, cluster, hè statu cundottu da paramedici in quattru ambulanza servizii in Inghilterra. Ha paragunatu dispositivi supraglottici à intubazione tracheale in pazienti adulti cù OHCA guardendu u so effettu nantu à u risultatu neurologicu funzionale.

Stu studiu hà inclusu solu pazienti di più di 18 anni.

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Ùn anu trovu alcuna differenza statisticamente significativa in u risultatu di 30-day (a misura primaria di u risultatu) o in u statu di sopravvivenza, a percentuale di regurgitazione, l'aspirazione o ROSC (risultati secondarii).

Ci era una differenza statisticamente significativa quandu si tratta di successu iniziale di ventilazione.

E vie aeree supraglottiche necessitanu menu tentativi, ma u so usu porta ancu à una probabilità aumentata di a perdita di una via aeree stabilita

Allora chì significa questu? A preoccupazione principale chì si face circundà quandu si discute SGA hè u risicu più altu di aspirazione. S'ellu ùn ci era nisuna differenza di risicu, cambierà a vostra idea?

Si trattava di un prucessu clinicu aleatoriu multicentre in Francia è in Belgio chì guardava à OHCA per un periodu di 2 anni. Di novu stu studiu hà scrittu adulti di più di 18 anni.

Anu guardatu à a non inferiorità di BVM vs ETI in quantu à a sopravvivenza cun esitu neurologicu favorevule in 28 ghjorni.

E squadre chì rispondenu eranu cumposti da un cunduttore d'ambulanza, una infermiera è un medicu d'urgenza.

A percentuale di ROSC era significativamente più grande in u gruppu ETI ma ùn ci era nisuna differenza in sopravvivenza à a discarica.

In generale, i risultati di u studiu ùn sò micca cunclusivi in ogni modu.

Se a sopravvivenza à a dimissione ùn hè micca influenzata, duveriamu tutti passà u tempu à furmà è à mantene a cumpetenza o a intubazione endotracheale deve esse tenuta solu per quelli chì a praticanu regolarmente in u so travagliu di ghjornu?

Stu cuncepimentu randomized, multiplu crossover hè statu realizatu da paramedici / EMS in 27 agenzie.

Hà guardatu à i pazienti adulti chì ricevenu o tubu laringiu o intubazione endotracheale è sopravvivenza à 72 ore.

Di novu, anu inclusu solu adulti di più di 18 anni cù arrestu cardiacu non traumaticu.

Anu trovu una percentuale di sopravvivenza 'modesta ma significativa' migliorata in u gruppu LMA è questu hè correlatu cù una percentuale più alta di ROSC.

Sfurtunatamente, stu prucessu hà inclusu assai pregiudizii putenziali è u cuncepimentu di u studiu pò esse micca abbastanza robustu per sustene u livellu di differenza.

U percentuale di sopravvivenza puderia esse spiegatu da u successu di u primu passu è menu tempu passatu "fora di u pettu" durante a rianimazione iniziale? Nisun studiu hè perfettu. Sempre valutate criticamente per voi stessi è verificate se i risultati di u studiu sò applicabili à a vostra populazione lucale è a propria pratica prima di cambià qualcosa.

Più dumande chè risposte

Dopu avè lettu a scienza (è per piacè andate à fà una immersione più profonda in quelli ghjurnali è apprezialli per voi stessi), trattemu alcune dumande cumuni.

I SGA sò cusì faciuli da pudè appena chjappà è fà!

Innò Uttene a SGA hè solu u primu passu. Ancu allora, duvete esse sicuru chì avete sceltu a dimensione adatta è valutatu per perdite. E SGA sò assai più propensi à esse dislocati è portanu à una perdita inattesa di vie aeree. Generalmente, ùn simu micca cusì meticulosi per assicuralli cume ci vole. Idealmente, aduprate una cravatta à tubu per assicurallu in u so postu è monitorà a posizione (in relazione à i denti). Alcune SGA anu una linea nera nantu à u fustu chì duverebbe allineati cù l'incisivi (attenti chì questu pò esse prisente solu in e dimensioni più grande). Cum'è l'ETT, anu bisognu di verificà per una ventilazione adegwata via auscultazione, ETCO2 è ascoltendu una perdita evidente.

Va bè s'ellu ci hè una fuga à l'iniziu chì u gelu si modellerà mentre si riscalda

Innò. Ùn ci hè micca evidenza chì suggerisce a forma di i-gel (questu hè di solitu u mudellu chì i clinici si riferiscenu in questu casu) si molderà à l'internu di a laringe. I ricercatori anu pruvatu à scaldà u materiale è ùn ci hè cambiamentu statisticu in a fuga. Se avete una perdita significativa, cunsiderate di riposizionà, scambià per una dimensione diversa o aduprà un mudellu diversu. Puderete truvà una piccula fuga chì sparisce cù u tempu. Cù u tempu, e vie aeree giranu intornu è si pusanu megliu.

Duvete sempre scumpressà u stomacu quandu mette in un LMA

Possibile. Questu ùn hè micca trovu in rutina in e linee guida chì hè vistu cum'è più di una procedura di fine-tuning. Pò piglià u tempu è e risorse luntanu da altre attività critiche (cume cumpressioni toraciche, accessu IV, ventilazione ottimale) ma se avete e risorse per fà, senza influenzà i basi di una bona cura di rianimazione, allora hè una bona opzione se a ventilazione ùn hè micca cusì ottimali cumu puderia esse. Questu hè particularmente impurtante in i zitelli. Sapemu chì sò in più risicu di splinting diafragmaticu da a ventilazione eccessiva per chì l'inserimentu precoce di un tubu nasogastricu pò veramente migliurà e cose.

A laringoscopia deve esse usata prima di ogni inserzione SGA

Possibile. Alcuni posti anu cuminciatu à mandà a laringoscopia perchè anu mancatu l'ostruzzione da un corpu straneru, o per permette una migliore aspirazione è migliurà u passaghju per l'inserimentu. Ci hè un argumentu chì u SGA pò pusà megliu se inseritu cù l'aiutu di un laringoscopiu chì, in parechji casi, ùn hè micca statu inseritu abbastanza prufondu. A Laringoscopia hè una cumpetenza cumplessa, chì piglia una pratica regulare è vene cù e so propie sfide (danni à a bocca / denti, tempu addizionale presu, un set di abilità più altu necessariu).

Una volta inseriti, i SGA ponu esse aduprati à fiancu à e compressioni continue di u torace

Possibile. Questu deve veramente esse cunsideratu casu à casu. I SGA sò una via aerea avanzata è ponu esse aduprati cù compressioni toraciche continue per aumentà e pressioni di perfusione cerebrale. Tocca à u clinicu individuale di monitorà è decide se u supportu ventilatoriu ch'elli danu hè adeguatu durante e compressioni attive. In i casi induve l'arrestu hè secundariu à l'ipoxia (cum'è in parechji arresti pediatrici) pò esse più faciule, è più utile, di cuntinuà cù un raportu 30: 2 o 15: 2 per assicurà chì boni volumi di marea ghjunghjenu à u pulmone. Alcuni studii anu mostratu poca differenza paragunendu l'approcciu 30: 2 à a ventilazione cuntinua.