Gestione di u ventilatore: ventilazione di u paci
A ventilazione meccanica invasiva hè una intervenzione spessu usata in i malati aguti chì necessitanu supportu respiratorju o prutezzione di e vie aeree.
U ventilatore permette di mantene u scambiu di gasu mentre altri trattamenti sò amministrati per migliurà e cundizioni cliniche
Questa attività rivista l'indicazioni, contraindicazioni, gestione è pussibuli cumplicazioni di a ventilazione meccanica invasiva è enfatiza l'impurtanza di a squadra interprofessionale in a gestione di a cura di i pazienti chì necessitanu supportu ventilatori.
A necessità di ventilazione meccanica hè una di e cause più cumuni di l'admission in ICU.[1][2][3]
Hè essenziale per capiscenu certi termini basi per capiscenu a ventilazione meccanica
Ventilazione: Scambiu di l'aria trà i pulmoni è l'aria (ambienti o furnitu da un ventilatore), in altri palori, hè u prucessu di trasfurmà l'aria in e fora di i pulmoni.
U so effettu più impurtante hè a rimuzione di diossidu di carbonu (CO2) da u corpu, micca l'aumentu di u cuntenutu di l'ossigenu in u sangue.
In i paràmetri clinichi, a ventilazione hè misurata cum'è ventilazione minuti, calculata cum'è a freccia respiratoria (RR) volte u voluminu tidal (Vt).
In un paziente ventilatu meccanicamente, u cuntenutu di CO2 di sangue pò esse cambiatu cambiendu u voluminu di marea o a freccia respiratoria.
L'ossigenazione: Intervenzioni chì furnisce l'aumentu di l'ossigenu à i pulmoni è cusì à a circulazione.
In un paziente ventilatu meccanicamente, questu pò esse ottenutu aumentendu a frazzioni di l'ossigenu inspiratu (FiO 2%) o a pressione finale di espirazione positiva (PEEP).
PEEP: A pressione pusitiva chì resta in a via aerea à a fine di u ciculu respiratoriu (fine di l'espirazione) hè più grande di a pressione atmosferica in i pazienti ventilati meccanicamente.
Per una descrizzione cumpleta di l'usu di PEEP, vede l'articulu intitulatu "Pressione End-Expiratory Positive (PEEP)" in e referenze bibliografiche à a fine di questu articulu.
Volum Tidal: Volume di l'aria mossa in è fora di i pulmoni in ogni ciculu respiratoriu.
FiO2: Percentuale di l'ossigenu in a mistura di l'aria chì hè mandatu à u paci.
Flow: Tassa in litri per minutu à quale u ventilatore dà respirazioni.
Cumplicità: U cambiamentu di u voluminu divisu da u cambiamentu di pressione. In a fisiologia respiratoria, u cumplimentu tutale hè una mistura di cumplimentu di u pulmone è u muru di u pettu, postu chì sti dui fatturi ùn ponu esse separati in un paziente.
Perchè a ventilazione meccanica permette à u duttore di cambià a ventilazione è l'ossigenazione di u paci, ghjoca un rolu impurtante in l'insufficienza respiratoria ipoxica è ipercapnica aguda è l'acidosi severa o l'alcalosi metabolica.[4][5]
Fisiologia di a ventilazione meccanica
A ventilazione meccanica hà parechji effetti nantu à a meccanica pulmonale.
A fisiologia respiratoria nurmale funziona cum'è un sistema di pressione negativa.
Quandu u diafragma spinge durante l'inspirazione, a pressione negativa hè generata in a cavità pleurale, chì, à u turnu, crea una pressione negativa in e vie aeree chì tiranu l'aria in i pulmoni.
Questa stessa pressione negativa intratoracica diminuisce a pressione atriale destra (RA) è genera un effettu di aspirazione nantu à a vena cava inferjuri (IVC), aumentendu u ritornu venoso.
L'applicazione di a ventilazione di pressione pusitiva modifica sta fisiologia.
A pressione pusitiva generata da u ventilatore hè trasmessa à a via aerea superiore è eventualmente à l'alveoli; Questu, à u turnu, hè trasmessu à u spaziu alveolar è a cavità toracica, creendu una pressione pusitiva (o almenu una pressione negativa più bassa) in u spaziu pleurale.
L'aumentu di a pressione RA è a diminuzione di u ritornu venoso generanu una diminuzione di a precarga.
Questu hà un duplice effettu di riduzzione di a pruduzzione cardiaca: menu sangue in u ventriculu dirittu significa menu sangue ghjunghje à u ventriculu manca è menu sangue pò esse pumped out, riducendu a pruduzzione cardiaca.
Una precarica più bassa significa chì u cori travaglia in un puntu menu efficaci nantu à a curva di l'accelerazione, generendu un travagliu menu efficiente è riducendu ancu più a pruduzzione cardiaca, chì risulterà in una calata di a pressione arteriosa media (MAP) s'ellu ùn ci hè micca una risposta compensatoria per l'aumentu. resistenza vascular sistemica (SVR).
Questa hè una cunsiderazione assai impurtante in i malati chì ùn puderanu micca aumentà SVR, cum'è in i malati cù scossa distributiva (settica, neurogena o anafilattica).
Per d 'altra banda, a ventilazione meccanica di pressione positiva pò riduce significativamente u travagliu di respirazione.
Questu, à u turnu, reduce u flussu di sangue à i musculi respiratorii è u redistribuisce à l'organi più critichi.
A riduzione di u travagliu di i musculi respiratorii riduce ancu a generazione di CO2 è lactate da sti musculi, aiutendu à migliurà l'acidosi.
L'effetti di a ventilazione meccanica di pressione pusitiva nantu à u ritornu venoso pò esse utili in i malati cù edema pulmonariu cardiogenicu.
In questi pazienti cun sovraccarichi di voluminu, a riduzzione di u ritornu venoso diminuirà direttamente a quantità di edema pulmonariu generatu, riducendu l'output cardiac right.
À u listessu tempu, a riduzzione di u ritornu venoso pò migliurà l'overdistension ventricular left, pusendu in un puntu più vantaghju nantu à a curva di Frank-Starling è possibbilmente migliurà a pruduzzione cardiaca.
A gestione curretta di a ventilazione meccanica richiede ancu una cunniscenza di e pressioni pulmonari è u cumplimentu di i pulmoni.
A cumplicità normale di i pulmoni hè di circa 100 ml/cmH20.
Questu significa chì in un pulmone normale, l'amministrazione di 500 ml d'aria da a ventilazione di pressione positiva aumenterà a pressione alveolar da 5 cm H2O.
À u cuntrariu, l'amministrazione di una pressione pusitiva di 5 cm H2O generà un incrementu di u voluminu di u pulmone di 500 mL.
Quandu u travagliu cù i pulmoni anormali, u cumplimentu pò esse assai più altu o assai più bassu.
Qualchese malatia chì distrugge u parenchima pulmonariu, cum'è l'enfisema, aumenterà a compliance, mentre chì qualsiasi malatia chì genera pulmoni più rigidi (ARDS, pneumonia, edema pulmonare, fibrosi pulmonaria) diminuirà a compliance pulmonare.
U prublema cù i pulmoni rigidi hè chì i picculi aumenti di u voluminu ponu generà grandi aumenti di pressione è causanu barotrauma.
Questu genera un prublema in i malati cù l'ipercapnia o l'acidosi, cum'è a ventilazione di minuti pò esse bisognu di aumentà per corregge questi prublemi.
L'aumentu di a freccia respiratoria pò gestisce stu aumentu di a ventilazione di minuti, ma se questu ùn hè micca fattibile, l'aumentu di u voluminu di marea pò aumentà a pressione di l'altopiano è crea barotrauma.
Ci hè duie pressioni impurtanti in u sistema per mantene in mente quandu ventilate meccanicamente un paziente:
- A prissioni piccu hè a prissioni righjunta durante l'inspirazione quandu l'aria hè imbuttata in i pulmoni è hè una misura di resistenza di e vie aeree.
- A pressione di Plateau hè a pressione statica righjunta à a fine di una ispirazione piena. Per misurà a pressione di u plateau, una pausa inspiratoria deve esse realizata nantu à u ventilatore per permette a pressione di equalizà à traversu u sistema. A pressione di Plateau hè una misura di a pressione alveolare è a compliance pulmonare. A pressione normale di u plateau hè menu di 30 cm H20, mentri a pressione più altu pò generà barotrauma.
Indicazioni per a ventilazione meccanica
L'indicazione più cumuna per l'intubazione è a ventilazione meccanica hè in casi di insufficienza respiratoria acuta, sia ipossica sia ipercapnica.
Altre indicazioni impurtanti sò a diminuzione di u nivellu di cuscenza cù incapacità di prutezzione di e vie aeree, distress respiratoriu chì hà fallutu a ventilazione di pressione positiva non invasiva, casi di hemoptisis massiva, angioedema severu, o qualsiasi casu di cumprumissu di e vie aeree cum'è burns, arrestu cardiacu è scossa.
Indicazioni elettivi cumuni per a ventilazione meccanica sò cirurgia è disordini neuromuscular.
Contraindications
Ùn ci hè micca contraindicazione diretta à a ventilazione meccanica, postu chì hè una misura di salvezza di vita in un malatu criticu, è tutti i pazienti anu da esse offrittu l'oppurtunità di prufittà di questu, se ne necessariu.
L'unica contraindicazione assoluta à a ventilazione meccanica hè s'ellu hè cuntrariu à u desideriu dichjaratu di u paci per misure artificiali di sustegnu di a vita.
L'unica contraindicazione relativa hè se a ventilazione non invasiva hè dispunibule è u so usu hè previstu per risolve a necessità di ventilazione meccanica.
Questu deve esse principiatu prima, postu chì hà menu cumplicazioni cà a ventilazione meccanica.
Una quantità di passi deve esse pigliatu per inizià a ventilazione meccanica
Hè necessariu di verificà a pusizione curretta di u tubu endotracheal.
Questu pò esse fattu da a capnografia di a fine di marea o da una cumminazione di scuperti clinichi è radiologichi.
Hè necessariu di assicurà un sustegnu cardiovascular adattatu cù fluidi o vasopressori, cum'è indicatu in casu per casu.
Assicuratevi chì una sedazione adatta è analgesia sò dispunibili.
U tubu di plastica in a gola di u paci hè doloroso è incòmode, è se u paci hè inquietu o luttà cù u tubu o a ventilazione, serà assai più difficiuli di cuntrullà i diversi paràmetri di ventilazione è ossigenazione.
Modi di ventilazione
Dopu avè intubatu un paziente è cunnessu cù u ventilatore, hè ora di selezziunà quale modu di ventilazione aduprà.
Per fà questu in modu coherente per u benefiziu di u paci, parechji principii deve esse capitu.
Cumu l'esitatu prima, u cumplimentu hè u cambiamentu di u voluminu divisu da u cambiamentu di pressione.
Quandu ventilate meccanicamente un paziente, pudete sceglie cumu u ventilatore darà respirazioni.
U ventilatore pò esse stallatu per furnisce una quantità predeterminata di voluminu o una quantità predeterminata di pressione, è tocca à u duttore di decide quale hè più benefiziu per u paziente.
Quandu sceglite a consegna di u ventilatore, scegliemu quale serà a variàbile dipendente è quale serà a variàbile indipendente in l'equazione di cumplimentu di u pulmone.
Se scegliemu di principià u paziente nantu à a ventilazione cuntrullata in u voluminu, u ventilatore sempre furnisce a listessa quantità di voluminu (variabile indipindente), mentre chì a pressione generata dependerà di u cumplimentu.
Se u cumplimentu hè poviru, a pressione serà alta è u barotrauma pò esse.
Per d 'altra banda, se decide di principià u paziente in a ventilazione cuntrullata da a pressione, u ventilatore sempre furnisce a stessa pressione durante u ciculu respiratoriu.
In ogni casu, u voluminu di marea dependerà di u cumplimentu di i pulmoni, è in i casi induve u cumplimentu cambia spessu (cum'è in l'asma), questu generarà volumi di marea inaffidabile è pò causà ipercapnia o iperventilazione.
Dopu avè sceltu u modu di respirazione (per pressione o volume), u duttore deve decide quale modu di ventilazione aduprà.
Questu significa sceglite se u ventilatore assisterà tutte e respirazioni di u paziente, alcune di e respirazioni di u paziente, o nimu, è se u ventilatore darà respirazioni ancu s'ellu ùn respira micca da sè stessu.
Altri paràmetri da cunsiderà sò u ritmu di erogazione di u soffiu (flussu), a forma d'onda di u flussu (a forma d'onda di decelerazione imita respirazioni fisiologiche è hè più cunfortu per u paziente, mentre chì e forme d'onda quadrate, in quale u flussu hè mandatu à a velocità massima durante l'inspirazione, sò più scomodi per u paci, ma furnisce tempi di inalazione più rapidi), è u ritmu à quale e respirazioni sò mandate.
Tutti questi paràmetri deve esse aghjustatu per ottene u cunfortu di u paziente, i gasi di sangue desiderati, è evità l'intrappolamentu di l'aria.
Ci hè parechje modi di ventilazione chì varianu minimamente l'una di l'altru. In questa rivista, avemu da fucalizza nantu à i modi di ventilazione più cumuni è u so usu clinicu.
I modi di ventilazione includenu u cuntrollu di l'assistenza (AC), u supportu di pressione (PS), a ventilazione obbligatoria intermittente sincronizata (SIMV) è a ventilazione di liberazione di pressione di e vie aeree (APRV).
Ventilazione assistita (AC)
U cuntrollu di l'assistenza hè induve u ventilatore assiste à u paci per furnisce un supportu per ogni respirazione chì u paziente piglia (questa hè a parte di l'assistenza), mentre chì u ventilatore hà u cuntrollu di a freccia respiratoria si cade sottu à a tarifa stabilita (parte di cuntrollu).
In u cuntrollu di l'assistenza, se a frequenza hè stabilita à 12 è u paziente respira à 18, u ventilatore assisterà cù e 18 respirazioni, ma se a frequenza scende à 8, u ventilatore piglià u cuntrollu di a freccia respiratoria è piglià 12 respirazioni. per minutu.
In a ventilazione di cuntrollu assistitu, i respiro ponu esse mandati cù u voluminu o a pressione
Questu hè chjamatu ventilazione cuntrullata da u voluminu o ventilazione cuntrullata da pressione.
Per mantene a simplicità è capisce chì, postu chì a ventilazione hè cumunimenti un prublema più impurtante chì a pressione è u cuntrollu di u voluminu hè più comunmente utilizatu da u cuntrollu di a pressione, per u restu di sta rivisione useremu u terminu "control di voluminu" in modu intercambiable quandu si parla di cuntrollu di assistenza.
U cuntrollu di l'assistenza (controlu di u voluminu) hè u modu di scelta utilizatu in a maiò parte di l'UCI in i Stati Uniti perchè hè faciule d'utilizà.
Quattru paràmetri (frequenza respiratoria, volume di marea, FiO2 è PEEP) ponu esse facilmente aghjustate in u ventilatore. U voluminu furnitu da u ventilatore in ogni respirazione in u cuntrollu assistitu serà sempre u stessu, indipendentemente da a respirazione iniziata da u paci o u ventilatore è a cunfurmità, u piccu o a pressione di plateau in i pulmoni.
Ogni respirazione pò esse cronometrata (se a freccia di respirazione di u paci hè più bassu di u paràmetru di u ventilatore, a macchina darà respirazioni à un intervallu stabilitu) o attivatu da u paci, in casu chì u paci hà iniziatu un respiru da ellu stessu.
Questu facenu u cuntrollu assistitu un modu assai còmode per u paci, postu chì ogni sforzu serà supplementatu da u ventilatore
Dopu avè fattu cambiamenti à u ventilatore o dopu avè principiatu un paziente in a ventilazione meccanica, i gasi di u sangue arteriale deve esse verificatu currettamente è a saturazione di l'ossigenu nantu à u monitoru deve esse seguita per determinà s'ellu ci vole più cambiamenti à u ventilatore.
I vantaghji di u modu AC sò cunsulazione aumentata, correzione faciule di acidosi / alcalosi respiratorie, è pocu travagliu di respirazione per u paziente.
I disadvantages includenu u fattu chì, postu chì questu hè un modu di ciculu di voluminu, i pressioni ùn ponu esse direttamente cuntrullati, chì ponu causà barotrauma, u paci pò sviluppà iperventilazione cù stacking di respirazione, autoPEEP è alcalosi respiratoria.
Per una descrizzione cumpleta di u cuntrollu assistitu, vede l'articulu intitulatu "Ventilation, Assisted Control" [6], in a parte di Referenze Bibliografiche à a fine di questu articulu.
Ventilazione Mandatoria Intermittente Sincronizzata (SIMV)
SIMV hè una altra modalità di ventilazione spessu usata, anche se u so usu hè cascatu in disusu per via di volumi di marea menu affidabili è mancanza di risultati megliu cà AC.
"Sincronizatu" significa chì u ventilatore adatta a consegna di e so respirazioni à i sforzi di u paziente. "Intermittente" significa chì micca tutte e respirazioni sò necessariamente supportate è "ventilazione obbligatoria" significa chì, cum'è in u casu di CA, una frequenza predeterminata hè selezziunata è u ventilatore furnisce questi respirazioni obligatorii ogni minutu, indipendentemente da i sforzi respiratorii di u paziente.
I respirazioni obligatorii ponu esse attivati da u paziente o da u tempu, se u RR di u paci hè più lento di u RR di u ventilatore (cum'è in u casu di CA).
A diferenza da l'AC hè chì in SIMV u ventilatore furnisce solu i respirazioni chì a freccia hè stabilita per furnisce; ogni respirazione pigliata da u paci sopra à questa frequenza ùn riceve micca un voluminu di marea o un supportu pressor cumpletu.
Questu significa chì per ogni respirazione pigliata da u paci sopra à u RR stabilitu, u voluminu di marea furnitu da u paci dependerà solu di u cumplimentu di u pulmone è u sforzu di u paci.
Questu hè statu prupostu cum'è un metudu per "furmà" u diafragma per mantene u tonu musculare è svià i pazienti fora di u ventilatore più veloce.
Tuttavia, numerosi studii anu dimustratu nisun benefiziu di SIMV. Inoltre, SIMV genera più travagliu respiratoriu cà AC, chì hà un impattu negativu nantu à i risultati è genera fatigue respiratorie.
Una regula generale per seguità hè chì u paci serà liberatu da u ventilatore quandu ellu o ella hè pronta, è nisun modu specificu di ventilazione farà più veloce.
Intantu, hè megliu di mantene u paci cum'è cunfortu pussibule, è SIMV pò micca esse u megliu modu per ottene questu.
Ventilazione di supportu di pressione (PSV)
PSV hè un modu di ventilazione chì s'appoghja cumplitamenti in respirazioni attivate da u paziente.
Cum'è u nome suggerisce, hè un modu di ventilazione guidata da pressione.
In questu modu, tutti i respirazioni sò iniziati da u paziente, cum'è u ventilatore ùn hà micca una tarifa di salvezza, cusì ogni respirazione deve esse iniziata da u paci. In questu modu, u ventilatore cambia da una pressione à l'altru (PEEP è pressione di supportu).
PEEP hè a pressione chì resta à a fine di l'exhalation, mentre chì u supportu di pressione hè a pressione sopra PEEP chì u ventilatore amministrarà durante ogni respirazione per sustene a ventilazione.
Questu significa chì se un paziente hè stallatu in PSV 10/5, riceveranu 5 cm H2O di PEEP è durante l'inspirazione riceveranu 15 cm H2O di supportu (10 PS sopra PEEP).
Perchè ùn ci hè micca una freccia di salvezza, stu modu ùn pò micca esse usatu in pazienti cù perdita di cuscenza, scossa o arrestu cardiacu.
I volumi attuali dipendenu solu da l'eserciziu di u paci è u cumplimentu di i pulmoni.
U PSV hè spessu usatu per u svizzamentu da u ventilatore, postu chì aumenta solu i sforzi respiratorii di u paziente senza furnisce un volume di marea predeterminatu o una freccia respiratoria.
U principale disadvantage di PSV hè l'inaffidabilità di u voluminu di marea, chì pò generà a retenzioni di CO2 è acidosi, è l'altu travagliu di respirazione chì pò purtà à a fatigue respiratorja.
Per risolve stu prublema, hè statu creatu un novu algoritmu per PSV, chjamatu ventilazione supportata da u voluminu (VSV).
VSV hè un modu simili à PSV, ma in questu modu u voluminu attuale hè utilizatu cum'è un cuntrollu di feedback, in quantu u supportu pressor furnitu à u paci hè constantemente aghjustatu secondu u voluminu attuale. In questu paràmetru, se u voluminu di marea diminuite, u ventilatore aumenterà u supportu pressor per diminuisce u voluminu di marea, mentre chì se u voluminu di marea aumenta, u supportu di pressur diminuirà per mantene u voluminu di marea vicinu à a ventilazione di minuti desiderata.
Certi evidenza suggerisce chì l'usu di VSV pò riduce u tempu di ventilazione assistita, u tempu di svizzamentu tutale è u tempu tutale di T-piece, è ancu diminuite a necessità di sedazione.
Ventilazione di rilascio di pressione di e vie aeree (APRV)
Cum'è u nome suggerisce, in u modu APRV, u ventilatore furnisce una pressione alta constantu in a via aerea, chì assicura l'ossigenazione, è a ventilazione hè realizata liberando questa pressione.
Stu modu hà recentemente guadagnatu pupularità cum'è una alternativa per i pazienti cù ARDS chì sò difficiuli di ossigenà, in quale altri modi di ventilazione ùn riescenu à ottene i so scopi.
L'APRV hè stata descritta cum'è una pressione positiva continua di a via aerea (CPAP) cù una fase di liberazione intermittente.
Questu significa chì u ventilatore applica una pressione alta cuntinuu (P alta) per un periudu di tempu stabilitu (T altu) è poi u libera, di solitu torna à cero (P bassu) per un periudu di tempu assai più cortu (T bassu).
L'idea daretu à questu hè chì durante l'altu T (coprendu 80% -95% di u ciculu), ci hè un reclutamentu alveolare constantu, chì migliurà l'ossigenazione perchè u tempu mantinutu à alta pressione hè assai più longu chì durante l'altri tipi di ventilazione (strategia pulmonale aperta). ).
Questu reduce l'inflazione ripetitiva è a deflazione di i pulmoni chì si trova cù altri modi di ventilazione, impediscendu a ferita pulmonale indotta da ventilatore.
Duranti stu pirìudu (T altu) u paci hè liberu di respira spontaneamente (chì u faci cunfortu), ma tirà i volumi di marea bassu perchè l'exhaling contr'à una tale pressione hè più difficiule. Allora, quandu T altu hè righjuntu, a prissioni in u ventilatore cade à P bassu (di solitu zero).
L'aria hè allora espulsa da a via aerea, chì permette l'exhalazione passiva finu à chì T low hè righjuntu è u ventilatore furnisce un altru respiru.
Per prevene u colapsu di a via aerea durante stu periodu, u T bassu hè stabilitu brevemente, di solitu circa 0.4-0.8 seconde.
In questu casu, quandu a pressione di u ventilatore hè pusatu à cero, l'elasticu di i pulmoni spinghja l'aria fora, ma u tempu ùn hè micca abbastanza longu per piglià tutta l'aria fora di i pulmoni, perchè e pressioni alveolari è di e vie aeree ùn ghjunghjenu micca à cero. è u colapsu di e vie aeree ùn si faci micca.
Stu tempu hè generalmente stabilitu in modu chì u T bassu finisci quandu u flussu di exhalation cade à 50% di u flussu iniziale.
A ventilazione per minutu, per quessa, dependerà di u T bassu è u voluminu di marea di u paziente durante a T alta
Indicazioni per l'usu di APRV:
- ARDS difficiuli di ossigenà cù AC
- Lesione pulmonale acuta
- Atelettasia postoperatoria.
I vantaghji di l'APRV:
L'APRV hè una bona modalità per a ventilazione protettiva pulmonale.
A capacità di stabilisce un altu P significa chì l'operatore hà u cuntrollu di a pressione di u plateau, chì pò riduce significativamente l'incidenza di barotrauma.
Quandu u paci principia i so sforzi respiratorii, ci hè una distribuzione di gasu megliu per via di un match V/Q megliu.
A pressione alta constante significa un reclutamentu aumentatu (strategia di pulmone apertu).
APRV pò migliurà l'ossigenazione in i malati cù ARDS chì sò difficiuli di ossigenà cù AC.
L'APRV pò riduce a necessità di sedazione è agenti di bloccu neuromuscular, cum'è u paci pò esse più còmode cumparatu cù altre modalità.
Svantaghji è contraindicazioni:
Perchè a respirazione spontanea hè un aspettu impurtante di l'APRV, ùn hè micca ideale per i pazienti assai sedati.
Ùn ci sò micca dati nantu à l'usu di APRV in disordini neuromusculari o malatie pulmonari obstructive, è u so usu deve esse evitata in queste populazioni di pazienti.
In teoria, a pressione intratoracica alta constantu puderia generà una pressione di l'arteria pulmonaria elevata è aggrava i shunts intracardiaci in i malati cù a fisiologia di Eisenmenger.
Un forte ragiunamentu clinicu hè necessariu quandu sceglite l'APRV cum'è un modu di ventilazione nantu à modi più cunvinziunali cum'è AC.
Più infurmazione nantu à i dettagli di i diversi modi di ventilazione è u so paràmetru ponu esse truvati in l'articuli nantu à ogni modu di ventilazione specificu.
L'usu di u ventilatore
U paràmetru iniziale di u ventilatore pò varià assai secondu a causa di l'intubazione è u scopu di sta rivista.
Tuttavia, ci sò qualchi paràmetri basi per a maiò parte di i casi.
U modu di ventilatore più cumuni per aduprà in un paziente intubatu novu hè u modu AC.
U modu AC furnisce un bonu cunfortu è un cuntrollu faciule di alcuni di i paràmetri fisiologichi più impurtanti.
Accumincia cù una FiO2 di 100% è diminuisce guidata da l'oximetria di pulsazioni o ABG, secondu apprupriatu.
A ventilazione di u voluminu di marea bassu hè stata dimustrata per esse protettiva pulmonale micca solu in ARDS, ma ancu in altri tipi di malatie.
Cumincià u paci cù un voluminu di marea bassu (6 à 8 mL / Kg di pesu ideale di u corpu) riduce l'incidenza di a ferita pulmonale indotta da ventilatore (VILI).
Aduprate sempre una strategia di prutezzione di i pulmoni, postu chì i volumi di marea più altu anu pocu benefiziu è aumentanu u stress di cisura in l'alveoli è ponu induce a ferita pulmonale.
U RR iniziale deve esse còmode per u paci: 10-12 bpm hè abbastanza.
Un avvertimentu assai impurtante riguarda i pazienti cun acidosi metabolica severa.
Per questi pazienti, a ventilazione per minutu deve almenu currisponde à a ventilazione pre-intubation, perchè altrimenti l'acidosi s'aggrava è pò precipitate cumplicazioni cum'è l'arrestu cardiacu.
U flussu deve esse iniziatu à o più di 60 L/min per evità l'autoPEEP
Cumincià cù un PEEP bassu di 5 cm H2O è cresce secondu a toleranza di u paci à u scopu di l'ossigenazione.
Preste assai attenzione à a pressione di sangue è u cunfortu di u paziente.
Un ABG deve esse ottenutu 30 minuti dopu l'intubazione è i paràmetri di u ventilatore deve esse aghjustatu secondu i risultati ABG.
A pressione di u piccu è di u plateau deve esse verificatu nantu à u ventilatore per assicurà chì ùn ci sò micca prublemi cù a resistenza di a via aerea o a pressione alveolare per prevene i danni pulmonari indotti da u ventilatore.
L'attenzione deve esse pagata à e curve di voluminu nantu à a visualizazione di u ventilatore, cum'è una lettura chì mostra chì a curva ùn torna micca à cero dopu l'exhalation hè indicativa di l'exhalation incompleta è u sviluppu di l'auto-PEEP; dunque, currezzione deve esse fatta à u ventilatore immediatamente.[7][8]
Risoluzione di prublemi di u ventilatore
Cù una bona cunniscenza di i cuncetti discututi, a gestione di e complicazioni di u ventilatore è a risoluzione di i prublemi deve diventà a seconda natura.
I correzioni più cumuni per esse fatte à a ventilazione implica l'ipoxemia è l'ipercapnia o l'iperventilazione:
Ipoxia: l'ossigenazione dipende da FiO2 è PEEP (T altu è P altu per APRV).
Per correggere l'ipoxia, l'aumentu di unu di questi paràmetri duverebbe aumentà l'ossigenazione.
Attenzioni particulari deve esse pagatu à i pussibuli effetti avversi di l'aumentu di a PEEP, chì pò causà barotrauma è ipotensione.
L'aumentu di FiO2 ùn hè micca senza preoccupazione, cum'è FiO2 elevatu pò causà danni oxidativu in l'alveoli.
Un altru aspettu impurtante di a gestione di u cuntenutu di l'ossigenu hè di stabilisce un scopu di ossigenazione.
In generale, hè di pocu benefiziu per mantene a saturazione di l'ossigenu sopra u 92-94%, salvu, per esempiu, in casi di avvelenamentu di monossidu di carbonu.
Una caduta brusca in a saturazione di l'ossigenu duverà suspettà di malposiziunamentu di tubu, embolismu pulmonaria, pneumotorax, edema pulmonariu, atelectasia, o sviluppu di tappi di mucus.
Ipercapnia: Per cambià u cuntenutu di CO2 di u sangue, a ventilazione alveolare deve esse mudificata.
Questu pò esse fattu da alterazione di u voluminu di marea o di a freccia respiratoria (bassu T è bassu P in APRV).
Aumentà a tarifa o u voluminu di marea, in quantu à l'aumentu di T bassu, aumenta a ventilazione è reduce CO2.
A cura deve esse pigliata cù a freccia crescente, postu chì ancu aumenterà a quantità di spaziu mortu è pò esse micca efficace cum'è u voluminu di marea.
Quandu cresce u voluminu o a freccia, una attenzione speciale deve esse pagata à u ciclu di flussu-volume per evità u sviluppu di l'auto-PEEP.
Alte pressioni: Dui pressioni sò impurtanti in u sistema: a pressione massima è a pressione di u plateau.
A pressione di piccu hè una misura di a resistenza di e vie aeree è u cumplimentu è include u tubu è l'arbulu bronchiale.
A pressione di l'altopiano riflette a pressione alveolare è cusì a cumplimentazione pulmonare.
Se ci hè un aumentu di a pressione di punta, u primu passu hè di piglià una pausa inspiratoria è verificate u plateau.
Alta pressione di punta è pressione normale di plateau: alta resistenza di e vie aeree è cumplimentu normale
Cause pussibuli: (1) Tubu ET Twisted-A suluzione hè di untwist u tubu; aduprà una serratura di morsa si u paci morde u tubu, (2) Mucus plug-A suluzione hè di aspirà u paziente, (3) Bronchospasm-A suluzione hè di amministrari bronchodilators.
Altu piccu è altu pianu: Problemi di cumplimentu
E cause possibili includenu:
- Intubazione di troncu principale-A suluzione hè di ritruvà u tubu ET. Per u diagnosticu, truverete un paziente cù soni di respirazione unilaterali è un pulmone contralateral off (pulmone atelectatic).
- Pneumotorax: U diagnosticu serà fattu da sente i soni di respirazione unilateralmente è truvà un pulmone hyperresonant contralateral. In i pazienti intubati, a piazza di un tubu di pettu hè imperativa, postu chì a pressione pusitiva aggravarà solu u pneumotorax.
- Atelectasie: A gestione iniziale hè custituita da percussioni di pettu è manuvre di reclutamentu. Broncoscopia pò esse usata in casi resistenti.
- Edema pulmonare: diuresi, inotropi, PEEP elevata.
- ARDS: Aduprate un voluminu di marea bassu è una ventilazione alta PEEP.
- Iperinflazione dinamica o auto-PEEP: hè un prucessu in quale una parte di l'aria inalata ùn hè micca espirata cumpletamente à a fine di u ciculu respiratoriu.
- L'accumulazione di l'aria intrappulata aumenta a pressione pulmonale è provoca barotrauma è ipotensione.
- U paci serà difficiule di ventilà.
- Per prevene è risolve l'auto-PEEP, deve esse permessu abbastanza tempu per l'aria per abbandunà i pulmoni durante l'exhalation.
L'ughjettu in a gestione hè di diminuite u rapportu inspiratori / espiratori; Questu pò esse ottenutu diminuendu a freccia respiratoria, diminuendu u voluminu tidal (un voluminu più altu necessitarà un tempu più longu per abbandunà i pulmoni), è aumentendu u flussu inspiratoriu (se l'aria hè mandata rapidamente, u tempu inspiratoriu hè più cortu è u tempu espiratoriu serà più longu à qualsiasi ritmu respiratoriu).
U listessu effettu pò esse ottenutu usendu una forma d'onda quadrata per u flussu inspiratoriu; questu significa chì pudemu stabilisce u ventilatore per furnisce u flussu tutale da u principiu à a fine di l'ispirazione.
Altre tecniche chì ponu esse messe in u locu sò assicurendu una sedazione adatta per prevene l'iperventilazione di u paci è l'usu di broncodilatatori è steroidi per riduce l'obstruczione di a via aerea.
Se l'auto-PEEP hè severu è provoca ipotensione, disconnecting the patient from the ventilator and allowing all air to be exhaled pò esse una misura di salvezza.
Per una descrizzione cumpleta di a gestione di l'auto-PEEP, vede l'articulu intitulatu "Pressione End-Expiratory Positive (PEEP)".
Un altru prublema cumuni incontratu in i pazienti sottumessi a ventilazione meccanica hè a disincronia paziente-ventilatore, generalmente chjamata "lutta di ventilatore".
Cause impurtanti include l'ipoxia, l'auto-PEEP, fallimentu di scuntrà i bisogni di l'ossigenazione o di ventilazione di u paci, u dolore è l'incomodità.
Dopu avè escludutu e cause impurtanti cum'è pneumotorax o atelectasia, cunzidira u cunfortu di u paziente è assicuratevi una sedazione è analgesia adatta.
Cunsiderate cambià u modu di ventilazione, postu chì certi pazienti puderanu risponde megliu à e diverse modi di ventilazione.
Una attenzione particulare deve esse pagata à i paràmetri di ventilazione in e seguenti circustanze:
- A COPD hè un casu speciale, cum'è i pulmoni COPD puri anu un altu cumplimentu, chì provoca una alta tendenza per l'obstruczione dinamica di u flussu d'aria per via di u colapsu di e vie aeree è l'intrappolamentu di l'aria, facendu chì i pazienti COPD sò assai propensi à sviluppà auto-PEEP. Utilizà una strategia di ventilazione preventiva cù un flussu elevatu è una freccia respiratoria bassa pò aiutà à prevene l'auto-PEEP. Un altru aspettu impurtante per cunsiderà in a fallimentu respiratoriu ipercapnicu crònicu (per via di a COPD o un altru mutivu) hè chì ùn hè micca necessariu di curregà u CO2 per rinvià à a norma, cum'è questi pazienti sò generalmente cumpensu metabolicu per i so prublemi respiratorii. Se un paci hè ventilatu à i livelli normali di CO2, u so bicarbonate diminuite è, quandu hè extubated, entra rapidamente in l'acidosi respiratorja perchè i rini ùn ponu micca rispundenu cusì rapidamente cum'è i pulmoni è u CO2 torna à a basa, causendu fallimentu respiratorju è reintubation. Per evità questu, i miri di CO2 devenu esse determinati nantu à u pH è a basa di basa cunnisciuta o calculata prima.
- Asma: Cum'è cù a COPD, i malati cù l'asma sò assai propensi à l'intrapimentu di l'aire, ancu s'ellu a ragiuni hè fisiològicu diffirenti. In l'asma, l'intrapimentu di l'aire hè causatu da inflammazioni, bronchospasm è mucus plugs, micca colapsu di e vie aeree. A strategia per prevene l'auto-PEEP hè simile à quella usata in COPD.
- Edema pulmonare cardiogenicu: PEEP elevatu pò diminuisce u ritornu venoso è aiuta à risolve l'edema pulmonariu, è ancu prumove a pruduzzione cardiaca. A preoccupazione deve esse di assicurà chì u paci hè diureticu adattatu prima di l'extubazione, postu chì a rimozione di pressione positiva pò precipitate un novu edema pulmonariu.
- L'ARDS hè un tipu di edema pulmonare non cardiogenicu. Una strategia pulmonale aperta cù alta PEEP è u voluminu di marea bassu hè stata dimustrata per migliurà a mortalità.
- L'embolia pulmonaria hè una situazione difficiule. Questi pazienti sò assai dipendente da a precarica per via di l'aumentu acutu di a pressione atriale diritta. L'intubazione di questi pazienti aumenterà a pressione RA è riduce ancu u ritornu venoso, cù u risicu di precipitazione di scossa. Se ùn ci hè micca manera di evitari l'intubazione, l'attenzione deve esse pagata à a pressione di sangue è l'amministrazione di vasopressore deve esse cuminciatu prestu.
- L'acidosi metabolica pura severa hè un prublema. Quandu si intubate questi pazienti, deve esse attentu à a so ventilazione pre-intubation minuti. Se sta ventilazione ùn hè micca furnita quandu u sustegnu meccanicu hè iniziatu, u pH calarà più, chì pò precipitate un arrestu cardiacu.
Riferimenti bibliografici
- Metersky ML, Kalil AC. Management of Ventilator-Associated Pneumonia: Guidelines. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Gestione di pneumonia assuciata à u ventilatore: Necessità di un approcciu persunalizatu. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. A cunniscenza di l'infermieri di cure critiche, l'aderenza è e barriere versu u fasciu di ventilatori specifichi di l'istituzione. Am J Infect Control. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Acute life-threatening hypoxemia durante a ventilazione meccanica. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Edizioni StatPearls; Treasure Island (FL): Apr 28, 2022. Ventilation Assist Control. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recommendations From the 2016 Guidelines for the Management of Adults With Hospital-Acquired or Ventilator-Associated Pneumonia. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Articulu di u PMC] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Ventilazione Meccanica in Adulti cù Sindrome di Distress Respiratory Acute. Riassuntu di l'Evidenza Sperimentale per a Guida di Pratica Clinica. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supplementu_4): S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervenzioni multidisciplinarii è migliuramentu di qualità cuntinuu per riduce l'extubazione imprevista in unità di terapia intensiva per adulti: una sperienza di 15 anni. Medicina (Baltimore). 2017 Jul;96(27): e6877. [Articulu di u PMC] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testing di ventilatori meccanichi è incubatori infantili in istituzioni sanitarie. Cura di Salute di Tecnulugia. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]
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