UK / Pohotovost, dětská intubace: zákrok s dítětem ve vážném stavu
Intubace na dětské pohotovosti je děsivá věc. U kriticky nemocných dětí, které vyžadují intubaci, se mimo oddělení intenzivní péče praktikuje jen zřídka
S centralizací služeb se snižují možnosti procvičování těchto dovedností. Ti, kteří pracují v DGH, mohou mít méně šancí procvičit si tyto dovednosti – a když to dělají, může to být v nouzové situaci
Tomu může napomoci spolupráce s pediatrickými vyhledávacími týmy, které mohou poskytovat rady na dálku pro osoby v neterciárním prostředí, dokud nedorazí vyhledávací tým. Celkové vedení však může být stále na místním týmu.
Nedávný článek Kanarise et al. si klade za cíl poskytnout tipy, jak zajistit bezpečnou a rychlou úspěšnou intubaci spolu s některými běžnými úskalími a jak je překonat (což tvořilo základ tohoto příspěvku).
Pediatrická intubace na pohotovosti: Plánování 3P | Příprava | Postup
Je důležité, aby i v nouzové situaci probíhalo správné plánování. Spousta věcí se musí stát rychle.
První krok by se měl zaměřit na nácvik a simulaci těchto postupů – ideálně na kterémkoli z výše uvedených míst.
O dětské intubaci na pohotovosti: před intubací resuscitujte
Intubace kriticky nemocného dítěte je riskantní zákrok. Indukce má velmi reálnou šanci způsobit srdeční zástavu při indukci.
To je ještě pravděpodobnější, pokud dítě nebylo řádně resuscitováno.
Důležité je podávání tekutin (10 ml/kg alikvotů – až 40-60 ml/kg) u dětí s hypotenzí a tachykardií nebo krve u dětí, které ztratily krev.
Podle nových pokynů rady Resus jsou nyní první volbou vyvážené izotonické krystaloidy, např. Plasmalyte.
Při podávání adrenalinu/noradrenalinu může být také nutná periferní inotropní podpora.
U dítěte, které je v šoku, bude získání IV přístupu pravděpodobně složité – vstup IO může být rychlou, snadnou a efektivní alternativou.
To lze považovat za dočasný „centrální přístup“, který může být zvláště užitečný v ED resus.
Umístění centrální linie v tomto prostředí může chvíli trvat a může odvádět pozornost týmu od jiných prioritních akcí.
ZDRAVÍ DĚTÍ: VÍCE INFORMACÍ O MEDICHILDU NÁVŠTĚVOU STÁNKU NA EMERGENCY EXPO
Pojďme si promluvit o drogách…
Stejně jako mnoho věcí v pediatrii neexistuje „dokonalý“ lék nebo kombinace léků pro anestezii v nouzovém prostředí.
Kombinací, kterou doporučují a na kterou se spoléhají týmy intenzivní péče, je ketamin (1–2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 mikrogramu/kg) a rokuronium (1 mg/kg).
Anesteziologové, kteří mohou být více obeznámeni s dospělými, mohou být zvyklí používat léky, jako je propofol nebo thiopenton.
Oba mají výrazné vazodilatační účinky a měly by být skutečně vyhrazeny pouze dětem BEZ známek ŠOKU.
Dospělí kolegové mohou být také více doma s užíváním suxamethonia než rokuronia.
Suxamethonium působí rychle a poskytuje paralýzu za 30-60 sekund.
Účinkuje rychle, ale netrvá dlouho (2-6 minut), může také způsobit bradykardii a uvolnění draslíku.
Rokuronium, pokud je použito ve správné dávce, může mít poměrně podobný nástup účinku (40-60 sekund) bez nežádoucích vedlejších účinků.
Rokuronium lze v případě potřeby také zvrátit pomocí sugammadexu.
Umístění, umístění, umístění
Přechod z ED do kin za účelem usnadnění intubace může být skličující.
To může být vhodnější kvůli znalosti zařízení a prostor intubujícího týmu, potenciálně více prostoru a možnost použít anestetické plyny v případě obtížných dýchacích cest.
Některá zařízení, např. videolaryngoskop, mohou být také snadněji dostupná v CCU/kinech.
Vždy však existuje riziko možného zhoršení na cestě z resus někam jinam.
Po uvíznutí ve výtahu s kriticky nestabilním dítětem není žádoucí být.
Pokud se jako tým rozhoduje o převozu pacienta, je zásadní pečlivé plánování toho, koho a co budete potřebovat, pokud jde o personál a vybavení.
Zajištění monitorování: pulzní oxymetrie, EKG, cyklování NIBP a samozřejmě podle nové naváděcí kapnografie rady resus zavedená před přesunem je zásadní.
Špatný dělník obviňuje své nástroje... Ale musíte se ujistit, že máte ty správné.
V časově kritické nouzové situaci s nově sestaveným týmem je životně důležité mít správné vybavení.
Kontrolní seznam pro intubaci umožňuje jednotlivcům shromáždit vhodné vybavení, aniž by to jednotlivec musel brát jako kognitivní zátěž.
Existuje mnoho příkladů kontrolních seznamů zařízení pro intubaci. Podívejte se na některé příklady v referencích.
Kromě kontrolního seznamu pro intubaci je dobré mít kontrolní seznam, který funguje jako jakýsi formulář pro přihlášení/odhlášení WHO, který může obsahovat potřebné vybavení.
Jakou velikost manžet?
Manžetové trubičky jsou zlatým standardem u kriticky nemocných dětí > 3 kg.
Pediatrická intubace na pohotovosti: Okysličení, okysličení a další okysličení
Pokud jde o okysličení pacienta před nebo mezi pokusy o intubaci, lze použít standardní vak-ventil-masku nebo anestetický okruh.
Něco, co je třeba zvážit, může být umístění dítěte na vysokoprůtokový zvlhčený kyslík (100 %) prostřednictvím HFNC, aby se zlepšilo okysličení před a mezi pokusy.
Pokud to trvá příliš dlouho nebo nosní aparát ovlivňuje těsnění obličejové masky, nedělejte to.
Cílem je 3 minuty předběžné okysličení před intubací – u mladších/nemocnějších dětí je šance na apnoickou desaturaci vysoká, protože se vznášejí na kritickém útesu mimo křivku disociace kyslíku a hemoglobinu.
Je důležité mít NGT, který může být často odsáván, je důležité snížit plný žaludek (buď obsahu žaludku nebo vzduchu) a zabránit dlahování bránice a také snížit riziko aspirace.
Vždy pamatujte na primární cíl – okysličení pacienta. Udělejte krok zpět, pokud je to nutné, abyste sobě a týmu připomněli konečný cíl.
Můžete být schopni okysličit pomocí jednodušších metod a vyhnout se tak vícenásobným pokusům o intubaci.
„Technika Vortex“ může být užitečná jako vizuální pomůcka, která týmu připomene, aby udělal krok zpět.
Můžete udržovat dýchací cesty pomocí doplňků a lze pacienta zabalit, dokud nepřijde další pomoc.
Díky týmové práci sen funguje
Mít dobře vycvičený a kvalifikovaný tým je sen. Ve skutečnosti víme, že tomu tak nemusí být vždy.
Užitečné jsou krátké úvody s objasněním rolí a krátký akční plán (včetně plánu B, C a dokonce i D), pokud věci nejdou přesně podle plánu.
Ujasněte si, kdo vede, a v případě potřeby krátce předejte vedení během samotné intubace.
Přidělte člena týmu, aby během intubace dohlížel na hodiny.
To může zabránit tomu, aby se intubátor příliš „soustředil na úkol“.
Konečným cílem je zde opět „okysličení“, nikoli „intubace“.
Stejně jako u každého vysoce rizikového postupu je nezbytná simulace spojená s rozborem poté, co k události došlo, aby se zjistilo, které bity fungovaly dobře a jaké body učení lze udělat.
Přečtěte si také:
Endotracheální intubace u pediatrických pacientů: Zařízení pro supraglotické dýchací cesty
Zdroj:
Vybrané reference
Některé bezplatné zdroje kontrolního seznamu pro intubaci jsou následující. Děkujeme komunitě DFTB za nasměrování na tyto užitečné kontrolní seznamy:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Pediatrické resuscitační nástroje | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden a Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Co je nového v pediatrii?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostupné na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Metoda Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Spousta opravdu užitečných informací/výtisků, které lze použít na vozíku resus!