Kapnografie ve ventilační praxi: proč potřebujeme kapnograf?

By Cristiano Antonino On 24. 2023

Větrání musí být prováděno správně, je nutný dostatečný monitoring: přesnou roli v tom hraje kapnograf

Kapnograf v mechanické ventilaci pacienta

V případě potřeby musí být mechanická ventilace v přednemocniční fázi prováděna správně a s komplexním monitorováním.

Důležité je nejen dostat pacienta do nemocnice, ale také zajistit vysokou šanci na uzdravení, nebo alespoň nezhoršovat závažnost pacientova stavu během transportu a péče.

Časy jednodušších ventilátorů s minimálním nastavením (frekvence-objem) jsou minulostí.

Většina pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci má částečně zachované spontánní dýchání (bradypnoe a hypoventilace), které leží uprostřed ‚rozmezí‘ mezi úplnou apnoe a spontánním dýcháním, kde je dostatečná inhalace kyslíku.

ALV (Adaptivní plicní ventilace) by obecně měla být normoventilace: jak hypoventilace, tak hyperventilace jsou škodlivé.

Obzvláště škodlivý je účinek nedostatečné ventilace u pacientů s akutní mozkovou patologií (mrtvice, poranění hlavy atd.).

Skrytý nepřítel: hypokapnie a hyperkapnie

Je dobře známo, že dýchání (nebo mechanická ventilace) je nezbytné pro zásobování těla kyslíkem O2 a odstraňování oxidu uhličitého CO2.

Poškození nedostatku kyslíku je zřejmé: hypoxie a poškození mozku.

Nadbytek O2 může poškodit epitel dýchacích cest a plicní alveoly, avšak při použití koncentrace kyslíku (FiO2) 50 % nebo méně nedojde k významnému poškození „hyperoxygenací“: neasimilovaný kyslík se jednoduše odstraní. s výdechem.

Vylučování CO2 nezávisí na složení dodávané směsi a je určeno minutovou ventilační hodnotou MV (frekvence, fx dechový objem, Vt); čím silnější nebo hlubší dech, tím více CO2 se vylučuje.

Při nedostatečné ventilaci („hypoventilaci“) – bradypnoe/povrchové dýchání u samotného pacienta nebo mechanická ventilace „chybí“ hyperkapnie (nadbytek CO2) v těle, při které dochází k patologickému rozšíření mozkových cév, zvýšení intrakraniálních tlak, mozkový edém a jeho sekundární poškození.

Ale při nadměrné ventilaci (tachypnoe u pacienta nebo nadměrné ventilační parametry) je v těle pozorována hypokapnie, při které dochází k patologickému zúžení mozkových cév s nedokrvením jejich úseků a tím i sekundárním poškozením mozku a prohlubuje se i respirační alkalóza závažnost stavu pacienta. Mechanická ventilace by proto neměla být pouze „antihypoxická“, ale také „normokapnická“.

Existují metody pro teoretický výpočet parametrů mechanické ventilace, jako je Darbinyanův vzorec (nebo jiný odpovídající), ale jsou orientační a nemusí zohledňovat například skutečný stav pacienta.

Proč pulzní oxymetr nestačí

Pulzní oxymetrie je samozřejmě důležitá a tvoří základ monitorování ventilace, ale monitorování SpO2 nestačí, existuje řada skrytých problémů, omezení či nebezpečí, a to: V popsaných situacích se použití pulzního oxymetru často stává nemožným. .

– Při použití koncentrací kyslíku nad 30 % (při ventilaci se obvykle používá FiO2 = 50 % nebo 100 %) mohou k udržení „normoxie“ stačit snížené ventilační parametry (rychlost a objem), protože se zvyšuje množství O2 dodaného na dechový akt. Pulzní oxymetr tedy neukáže skrytou hypoventilaci s hyperkapnií.

– Pulzní oxymetr nevykazuje nijak škodlivou hyperventilaci, konstantní hodnoty SpO2 99-100 % falešně uklidňují lékaře.

– Pulsní oxymetr a indikátory saturace jsou velmi inertní v důsledku přísunu O2 v cirkulující krvi a fyziologického mrtvého prostoru plic, jakož i z důvodu průměrování naměřených hodnot za časový interval na pulzním oxymetru chráněném transportní puls, v případě mimořádné události (odpojení okruhu, nedostatek ventilačních parametrů atd.) n.) saturace neklesá okamžitě, přičemž je nutná rychlejší reakce lékaře.

– Pulzní oxymetr poskytuje nesprávné hodnoty SpO2 v případě otravy oxidem uhelnatým (CO) vzhledem k tomu, že absorpce světla oxyhemoglobinem HbO2 a karboxyhemoglobinem HbCO je podobná, monitorování je v tomto případě omezené.

Použití kapnografu: kapnometrie a kapnografie

Další možnosti monitorování, které zachraňují život pacienta.

Cenným a důležitým doplňkem kontroly přiměřenosti mechanické ventilace je konstantní měření koncentrace CO2 (EtCO2) ve vydechovaném vzduchu (kapnometrie) a grafické znázornění cykličnosti vylučování CO2 (kapnografie).

Výhody kapnometrie jsou:

– Jasné indikátory v jakémkoli hemodynamickém stavu, dokonce i během KPR (při kriticky nízkém krevním tlaku se monitorování provádí dvěma kanály: EKG a EtCO2)

– Okamžitá změna indikátorů jakýchkoli událostí a odchylek, např. při odpojení dýchacího okruhu

– Posouzení počátečního stavu dýchání u intubovaného pacienta

– Vizualizace hypo- a hyperventilace v reálném čase

Další rysy kapnografie jsou rozsáhlé: je zobrazena obstrukce dýchacích cest, pokusy pacienta o spontánní dýchání s nutností prohloubení anestezie, srdeční oscilace na grafu s tachyarytmií, možný vzestup tělesné teploty se zvýšením EtCO2 a mnoho dalšího.

Hlavní cíle použití kapnografu v přednemocniční fázi

Sledování úspěšnosti tracheální intubace, zejména v situacích hluku a obtížnosti poslechu: normální program cyklického vylučování CO2 s dobrou amplitudou nebude nikdy fungovat, pokud je trubice zavedena do jícnu (auskultace je však nezbytná pro kontrolu ventilace obou plíce)

Sledování obnovy spontánní cirkulace při KPR: v „resuscitovaném“ organismu se výrazně zvyšuje metabolismus a produkce CO2, na kapnogramu se objevuje „výskok“ a při srdečních kompresích se nezhoršuje vizualizace (na rozdíl od signálu EKG)

Obecná kontrola mechanické ventilace, zejména u pacientů s poškozením mozku (mrtvice, poranění hlavy, křeče atd.)

Měření „v hlavním toku“ (MAINSTREAM) a „v bočním toku“ (SIDESTREAM).

Kapnografy jsou dvojího technického typu, při měření EtCO2 „v hlavním proudu“ se mezi endotracheální rouru a okruh umístí krátký adaptér s bočními otvory, na něj se umístí čidlo ve tvaru U, snímá se procházející plyn a stanoví se Měří se EtCO2.

Při měření „v bočním toku“ je malá část plynu odebírána z okruhu speciálním otvorem v okruhu sacím kompresorem, je přiváděna tenkou trubicí do těla kapnografu, kde se měří EtCO2.

Přesnost měření ovlivňuje několik faktorů, jako je koncentrace O2 a vlhkosti ve směsi a teplota měření. Senzor je nutné předehřát a zkalibrovat.

V tomto smyslu se měření bočního proudu jeví jako přesnější, protože v praxi snižuje vliv těchto zkreslujících faktorů.

Přenositelnost, 4 verze kapnografu:

jako součást nočního monitoru
jako součást multifunkčního Defibrilátor
minitryska v okruhu („zařízení je v senzoru, žádný drát“)
přenosné kapesní zařízení („tělo + senzor na drátu“).

Obvykle, když se mluví o kapnografii, je monitorovací kanál EtCO2 chápán jako součást multifunkčního 'bedside' monitoru; na JIP je trvale fixována na zařízení police.

Přestože je stojan monitoru odnímatelný a kapnografový monitor je napájen vestavěnou baterií, je stále obtížné jej používat při přesunu do bytu nebo mezi záchranářským vozidlem a jednotkou intenzivní péče, vzhledem k hmotnosti a velikosti pouzdro na monitor a nemožnost jeho připevnění k pacientovi nebo k vodotěsným nosítkům, na kterých se převážně prováděl transport z bytu.

Je zapotřebí mnohem přenosnější nástroj.

S podobnými obtížemi se setkáváme při použití kapnografu jako součásti profesionálního multifunkčního defibrilátoru: bohužel téměř všechny mají stále velké rozměry a hmotnost a ve skutečnosti neumožňují například takové zařízení pohodlně umístit na vodotěsný nosítka vedle pacienta při sestupu po schodech z vysokého patra; i při provozu často dochází k záměně s velkým počtem vodičů v zařízení.