Anestezie a alergické reakce: faktory, které je třeba vzít v úvahu

By Cristiano Antonino On 19. září 2022

Alergické reakce během anestezie jsou vzácné, ale mají významnou mortalitu. Alergické reakce se obecně vyskytují jako jediná příhoda, ale v procentu případů se klinické projevy opakují několik hodin po primární příhodě nebo mají prodloužený průběh po 24 hodinách

Běžně mohou být alergické reakce dvou typů: anafylaktické reakce, které jsou zprostředkovány imunoglobuliny IgE, a anafylaktoidní reakce, které jsou spouštěny aktivací systému komplementu.

První z nich zahrnuje expozici subjektu exogenní látce (antigenu), která může být různého druhu, což vede k produkci imunoglobulinů IgE.

IgE reaguje se specifickými receptory přítomnými v membránách žírných buněk a bazofilů.

Následná expozice pacienta antigenu vede k interakci s alespoň dvěma molekulami IgE a sérii enzymatických a strukturálních modifikací vedoucích k uvolnění mediátorů.

Druhý mechanismus spočívá v aktivaci komplementového systému exogenními látkami (léky, kontrastní látky), případně endogenními látkami (tryptáza) s formulací anafylotoxinů, které mohou přímo vyvolat degranulaci efektorových buněk s klinickým obrazem velmi těžkého anafylaktického šoku. : anafylotoxiny ve skutečnosti uvolňují obrovské množství histaminu.

Konečně existuje třetí mechanismus, který je nezávislý jak na IgE, tak na komplementu, přičemž látky jako kontrastní látky, hyperosmolární roztoky (mannitol, hypertonické glukosáty) a celková anestetika jsou samy o sobě přímo schopné produkovat uvolňování příslušných mediátorů.

Ústředním prvkem z patogenetického hlediska je aktivace žírných buněk.

Jedná se o velmi heterogenní rodinu buněk, které obsahují četné molekuly, jako je histamin.

Alergické reakce, jaký je výskyt v anestezii?

Alergické reakce během celkové anestezie se v různých zemích a v různých sériích případů liší frekvencí mezi 1/10,000 1 a 13,000/3 9; ve XNUMX-XNUMX % případů jsou smrtelné.

Nejčastěji jsou postiženi dospělí ve věku 30 až 50 let, většinou ženy (poměr ženy/muži = 3-4:1).

Frekvence, s jakou různé léky používané v celkové anestezii vedou k alergickým reakcím, se v různých případech liší.

Za více než polovinu anafylaktoidních reakcí (až 70 %) jsou zodpovědná myorelaxancia, dále hypnotika, koloidní náhražky plazmy, benzodiazepiny a opiáty.

Při určování těchto reakcí hraje důležitou roli latex, který se podílí na více než 10 % případů.

Alergické reakce na kurare jsou většinou závažné, postihují převážně ženské pohlaví a jsou výsledkem jak nespecifického uvolňování mediátorů, tak mechanismu přecitlivělosti vyvolaného kvartérními amoniovými ionty, antigenními determinantami sdílenými všemi členy této třídy léků.

Frekvenci a závažnost anafylaxe na kurare lze vysvětlit strukturálními charakteristikami molekuly a snadností kontaktu s kvartérními amoniovými ionty v prostředí (latentní získaná senzibilizace).

Látky obsahující kvartérní amoniové ionty jsou ve skutečnosti přítomny v očních kapkách, antiseptikách, pracích prostředcích, konzervačních látkách a kosmetice.

Odtud možnost reakce i na první anestezii.

Některé skupiny povolání (kadeřníci, lékařský a zdravotnický personál, chemici, fotografové) jsou zvláště ohroženi senzibilizací.

Bylo zdokumentováno, že 80 % osob senzibilizovaných na myorelaxancia má specifické IgE pro tyto léky i 14 let po šoku.

Mezi faktory podporující anafylaktoidní reakce v celkové anestezii patří

věk mezi 30 a 50 lety
prevalence ženského pohlaví;
jiné intolerance nebo alergie na léky a potraviny: u kurarického šoku je častá alergie na penicilin zjištěná a potvrzená intradermálním vyšetřením nebo testem degranulace lidských bazofilů;
jedinci s intolerancí NSAID mohou představovat zvýšené riziko anafylaktoidních reakcí po užití léků schopných vyvolat uvolňování histaminu;
potravinová alergie (banán, kiwi, avokádo, kaštan) může být spojena s alergií na latex
úzkost před anestezií byla hlášena jako rizikový faktor;
atopie: to je faktor, na kterém dosud nepanuje jednomyslná shoda. Atopie je mnohými považována za vhodný terén pro nespecifické uvolňování histaminu, ale někteří autoři došli k závěru, že atopický terén není dobrým prediktorem skutečné anafylaxe a že lékařsko-právní váha připisovaná tomuto faktoru je neopodstatněná. Nežádoucí účinky na lokální anestetika mají incidenci 6 %, ale pouze 1 % z nich je udrženo mechanismem hypersenzitivity.

Jak se alergické reakce na anestezii projevují klinicky?

Závažné alergické reakce během anestezie se mohou klinicky projevit některými dosti charakteristickými klinickými příznaky, které jsou

krevetově červeně zbarvený erytém, který nejprve postihuje horní část hrudníku a obličeje a poté generalizuje. Někdy je erytém patrný pouze v místě vpichu nebo v průběhu žíly použité pro injekci;
edém postihující hrtan, způsobující dysfonii a dýchací potíže u bdělého pacienta, a hltan způsobující dysfagii. Kromě klasické lokalizace obličeje může postihnout jazyk, dýchací cesty, ruce nebo může dojít k generalizaci; někdy to může být oceněno pouze při probuzení, na úrovni očních víček nebo rtů;
hypotenze s tachykardií až šok. Objevují se poruchy rytmu a zástava srdce není výjimečným jevem. Tachykardii lze považovat za patognomický anafylaktický šok;
prudké bolesti hlavy, ztráta vědomí, křečové záchvaty;
těžký bronchospasmus až po plicní edém. Pokud již byla navozena anestezie, není možné ventilovat pacienta v masce nebo dokonce po intubaci;
sialorrhea, nevolnost, zvracení, silný průjem a bolesti břicha. Všechny tyto příznaky jsou ve skutečnosti v anesteziologii sotva viditelné: někdy se průjem může objevit až po probuzení.

Jak lze provést laboratorní diagnostiku?

Laboratorní testy mohou pomoci při potvrzení diagnostického podezření.

Vzhledem k tomu, že histamin má poločas rozpadu v krvi jen několik minut, jsou další látky, které je třeba hledat

tryptáza, proteáza obsažená v žírných buňkách; jeho koncentrace v krvi stoupá od 30 minut do 4 hodin po anafylaktické reakci, ale může být přítomna i do 12 hodin po alergické příhodě;
test C3 a C4;
stanovení methylhistaminu v moči (produkt rozkladu histaminu).

Jak se léčí alergické reakce na anestezii?

Přerušte podávání podezřelého léku
Podávejte 100% kyslík
Vyluhujte krystaloidní roztoky do 2 – 3 litrů
Podávejte adrenalin
Podávejte antihistaminika
Hydrokortizon
Beta 2 stimulanty
Theofylin, pokud se objeví refrakterní bronchospasmus
Inotropy v případě šoku

Co dělat u pacientů, kteří měli alergickou reakci?

Stále existují nevyřešené otázky, jako je identifikace rizikových osob, identifikace příslušných léků a léků, které lze použít s relativním klidem, typ anestezie, který má být navržen.

Vždy je třeba se vyvarovat tzv. procedury testovací masti, která nejen dává falešně pozitivní a falešně negativní výsledky, ale také vystavuje pacienta vysokým rizikům.

Italská společnost pro alergologii a klinickou imunologii vyvinula protokol, který je dobrým provozním a vědeckým odkazem, který je třeba dodržovat.

Zásadní je sběr anamnestických informací, kterých by se měl týkat

předchozí alergické reakce
přijat protokol o anestezii;
současné užívání jiných látek;
čas nástupu příznaků;
podrobný popis příznaků;
praktikovaná léčba.

Diagnostické testy, které se mají provádět, když je to skutečně nutné, lze provádět in vitro a in vivo.

IN VITRO TESTY

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

V současné době představují určité problémy pro spolehlivou diagnostiku.

Pro lokální anestetika není k dispozici žádná laboratorní souprava pro detekci sérových specifických IgE proti

tyto látky.

Naproti tomu detekce specifických IgE proti kvartérním amoniovým iontům myorelaxancií je v současnosti možná.

Stanovení sérové tryptázy a methylhistaminu v moči je cennou pomůckou při rozlišování mezi reakcí degranulace žírných buněk a jinými patogenetickými mechanismy, ale zjevně nenabízí žádnou možnost identifikace molekuly odpovědné za nežádoucí účinek.

ŽIVÉ TESTY

Zahrnují kožní test při skalárních ředěních, po kterém může následovat test tolerance charakterizovaný podáváním zvyšujících se množství léku.

Dlouho se diskutuje o prediktivní hodnotě předoperačního screeningu pomocí kožních testů k identifikaci jedinců s rizikem anafylaktické reakce, zejména s ohledem na myorelaxancia a latex.

Nejnovější údaje naznačují, že systematický screening svalových relaxancií a latexu není vhodný, ale že je smysluplný pro latex u vybrané skupiny rizikových subjektů (nositelé spina bifida, zejména exponovaný zdravotnický personál).

Nedostatek spolehlivých prediktivních metod však v „rizikových“ případech naznačuje zavedení profylaktických opatření, jako je volba vhodného anesteziologického protokolu a premedikace.