Kostní kalus a pseudoartróza, kdy se zlomenina nehojí: příčiny, diagnostika a léčba

By Cristiano Antonino On 13. 2022

Když kost utrpí zlomeninu, za fyziologických podmínek začíná proces biologické opravy, který časem vede k tvorbě „kostního mozolu“.

Kostní kalus je reparační tkáň, která vzniká procesem kalogeneze, ke které obvykle dochází tři týdny po traumatické události, která vedla ke zlomenině.

Kostní kalus svařuje fragmenty zlomené kosti a postupně se moduluje v reakci na mechanické síly, které na něj působí, a stává se stále odolnějším.

V následujících týdnech nebo měsících kostní kalus obnoví integritu a normální biomechanické vlastnosti poraněného segmentu skeletu, avšak – pokud proces kalcifikace podstoupí takovou úpravu nebo přerušení, že neumožňuje konsolidaci – zlomenina se nemusí správně zhojit.

V tomto případě se vytvoří vazivový kalus, který vede k bolesti a funkčnímu omezení (pseudoartróza) a často vyžaduje operaci. V některých případech lze hovořit o „opožděné konsolidaci“, kdy kost začíná tvořit mozol, ale úplné zhojení trvá déle než normálně.

Hojení kostí mohou bránit určité již existující rizikové faktory, jako jsou metabolická onemocnění nebo kouření cigaret.

Jaké faktory mohou ovlivnit hojení kostí a tvorbu kostního kalusu?

Kost se hojí, když je zlomenina stabilní a má dostatečnou vaskularizaci pro vytvoření kostního kalusu.

Správná výživa hraje důležitou roli při hojení kostí.

Stabilita, vyrovnání, vzájemný kontakt částí, nehybnost: nejdůležitější pravidlo je, že při zlomení kosti musí být zlomené části znovu vyrovnány a v kontaktu a nesmí se pohybovat, dokud se nezahojí jako i malé pohyby při tvorbě kostního mozolu může narušit hojení a vytvořit pseudoartrózu. Některé zlomeniny lze stabilizovat jednoduše sádrou, jiné vyžadují chirurgické ošetření repozicí a stabilizací syntetickými prostředky, jako jsou dlahy, šrouby, hřeby nebo externí fixátory.
Vaskularizace: krevní zásobení je zásadní pro hojení zlomeniny, protože všechny faktory, které jsou nepostradatelné pro tvorbu kostního kalusu, jsou transportovány krví
Výživa: přiměřená strava je důležitá pro usnadnění hojení kostí prostřednictvím zdravé a vyvážené stravy, která obsahuje vápník, bílkoviny, vitamín C a D, je základem pro správné hojení kostí, doplňky stravy přesahující denní potřeby nejsou nutné (vzácné výjimkou jsou těžce podvyživení pacienti s metabolickými onemocněními nebo multiorgánovým poškozením, v tomto případě může lékař poradit nejlepší dietní doporučení a případně přidat doplňky stravy).

Etapy reparativní osteogeneze zlomenin

Stručně řečeno, fáze vedoucí k hojení zlomeniny jsou:

fáze tvorby a organizace hematomu (= hemoragická transfuze);
fáze tkáňové proliferace a diferenciace v osteogenetickém smyslu (hematomové buňky v místě zlomeniny se diferencují na osteocyty);
fáze zrání (tj. ztvrdnutí, kalcifikace kalusu) a poté fáze remodelace (tj. remodelace kalusu, která má tendenci vymizet skutečné stopy po lomu).

Příčiny pseudoartrózy

Kost se nehojí a přechází do pseudoartrózy, když nemá dostatečnou stabilitu nebo je snížen průtok krve, což jsou situace, které mohou někdy koexistovat.

Vysokoenergetické trauma, jako je například dopravní nehoda, může způsobit vážné zranění, které nejen zlomí kost, ale také vede ke zhoršené vaskularizaci v důsledku poranění okolní měkké tkáně.

Existuje několik rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost zlomeniny vedoucí k pseudoartróze:

užívání tabáku nebo nikotinu inhibuje hojení zlomenin a zvyšuje pravděpodobnost vzniku pseudoartrózy
Pokročilý věk
těžká anémie
cukrovka
nízké hladiny vitaminu D
hypotyreóza
špatná nebo špatná strava
užívání notoricky známých léků, jako je kyselina acetylsalicylová, ibuprofen a kortizon (lékař by měl znát léky užívané pacienty s frakturou, aby mohl posoudit možnost přerušení léčby během období hojení zlomeniny)
infekce
odhalené zlomeniny (když kost vyčnívala z kůže)
porucha vaskularizace

Některé kosti, jako jsou kosti nohy, mají vnitřní stabilitu a vynikající prokrvení, v takovém případě se mohou hojit i při nechirurgické léčbě a minimální stabilitě.

U některých kostí, jako je hlavice stehenní kosti nebo scaphoideum zápěstí, zlomenina způsobí přerušení vaskularizace a následně je vysoké riziko pseudoartrózy.

Některé kosti, jako je holenní kost, mají mírné prokrvení; vysokoenergetické trauma může zhoršit stav kůže a podpořit pseudoartrózu zlomeniny v této oblasti.

Příznaky pseudoartrózy

Pseudoartróza je obvykle bolestivá a když se objeví, vzniká po období pohody po léčbě zlomeniny, pak bolest začíná měsíce po zlomenině a může přetrvávat měsíce nebo roky, nebo může začít při použití zlomené paže nebo nohu nebo může být přítomen i v klidu.

Diagnóza pseudoartrózy

K diagnostice pseudoartrózy ortoped využívá rentgenové vyšetření a v závislosti na postiženém okrese může být vyžadován jednoduchý rentgen nebo specializovanější vyšetření jako CT nebo MRI.

Těmito vyšetřeními lékař určí postup hojení nebo přítomnost pseudoartrózy.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Pseudartróza je obvykle přítomna, když ortoped zjistí z klinických a radiografických vyšetření

přetrvávající bolest po dobu delší než 6 měsíců v místě zlomeniny
nedostatečná tvorba kostního kalusu ve vhodném biologickém časovém rámci a během kontrolních vyšetření v následujících měsících
resorpce pahýlů zlomeniny nebo prostoru mezi nimi

Pokud je diagnostikována pseudoartróza, může lékař požádat o některé krevní testy, aby zjistil, zda existuje nedostatek vitaminu nebo vápníku, metabolická porucha, jako je cukrovka a hypotyreóza, nebo zda existuje infekce.

Léčba pseudoartrózy

Léčba může být chirurgická nebo nechirurgická a váš ortoped s vámi probere možnosti léčby, které nejlépe vyhovují vašemu případu, nastíní rizika a přínosy volby k vyřešení případu pseudoartrózy.

1) Nechirurgická léčba. Použití kostního stimulátoru jako je magnetoterapie nebo PEMF (pulzní elektromagnetická pole) se aplikuje na kůži v oblasti pseudoartrózy, tento malý přístroj dodává ultrazvukové elektromagnetické vlny nebo pulzy, které stimulují hojení kostí. Zařízení by mělo být aplikováno denně od 20 minut do několika hodin v závislosti na pokynech vašeho ortopeda nebo fyziatra.

2) Chirurgická léčba. Operace je nezbytná, když tradiční metody léčby selhávají. Pokud první ošetření nezhojilo zlomeninu, může být nutné nové chirurgické ošetření. Chirurgické možnosti zahrnují resyntézu zlomeniny, autologní kostní štěp nebo kostní štěp dárce orgánu (alograft) nebo kostní náhrady a vnitřní a/nebo vnější syntézu.

Autologní kostní štěp: při tomto výkonu ortoped odebere kost z jiného obvodu, např. z pánve, a po odstranění patologicky se hojící tkáně ze zlomeniny ji umístí na místo pseudoartrózy. Použitá kost má funkci funkční a biologické podpory, tj. slouží k posílení stability syntézy a k dodání buněk a hojivých faktorů do místa zlomeniny. Nejčastěji používaným místem pro odběr kosti je pánev, v tomto případě chirurg provede řez na okraji hřebene kyčelního kloubu a odtud odebere dostatek kostní tkáně k léčbě pseudoartrózy.
Aloštěp (štěp od dárce orgánů): aloštěp zabraňuje odebrání kosti pacientovi, a tak zkracuje dobu trvání operace a pooperační bolest. Poskytuje lešení, a tedy funkční podporu pro stabilitu zlomeniny, ale neposkytuje žádný biologický příspěvek, protože jde o neživotaschopnou kost, a proto se často používá v kombinaci s kostí odebranou z pánve pacienta. V průběhu času bude aloštěp buď resorbován, nebo nahrazen životaschopnou kostí.
Kostní náhrady: stejně jako aloštěpy mají i kostní náhrady tu výhodu, že zkracují operační časy a snižují pooperační bolest samy o sobě, neposkytují funkční ani biologickou podporu, jsou léčeny určitými látkami, které aktivují a podporují tvorbu kosti.

Stabilita zlomeniny u pseudoartrózy velmi často není zajištěna kostními štěpy, ale ty musí být spojeny se stabilizací prostřednictvím syntézy s vnitřními fixátory, jako jsou dlahy a šrouby nebo hřeby nebo externí fixátory:

Vnitřní fixace: Pokud se po operaci vnitřní syntézy objeví pseudoartróza, může být chirurgickou volbou nová vnitřní syntéza pro zvýšení stability. Chirurg se může rozhodnout vyměnit nitrodřeňový hřeb za hřeb s větším průměrem, aby se zvýšila stabilita zlomeniny a podpořilo se krvácení v místě pseudoartrózy, nebo výměna dlahy pro zvýšení stability také použitím kostních štěpů k podpoře hojení.
Externí fixátor je vnější lešení, které je připevněno ke kosti pomocí pevných Fichesových čepů, které jsou zašroubovány do samotné kosti směrem od zlomeniny a na těchto čepech je externě postaveno lešení pro stabilizaci zlomeniny. Zevní fixaci lze použít i v případě infikované pseudoartrózy po odstranění vnitřního fixačního prostředku.