Bronchiální astma je obstrukční plicní onemocnění charakterizované přítomností difuzního bronchospasmu, který se v mnoha případech objevuje jako odpověď na řadu typů podnětů.

Typickým nálezem bronchiálního astmatu je reverzibilita obstrukce dýchacích cest. V intervalu mezi bronchospastickými epizodami je pacient často asymptomatický a může dokonce vykazovat normální respirační funkce.

Když se u pacienta objeví astmatický záchvat odolný vůči konvenční terapii, tento patologický stav se označuje jako astmatický stav.

Přestože se klinická symptomatologie značně překrývá, může být užitečné klasifikovat bronchiální astma do dvou kategorií, vnější bronchiální astma a vnitřní bronchiální astma:

• zevní bronchiální astma: je charakterizováno přítomností bronchospasmu, který se objevuje u atopických pacientů (jedinci, kteří vykazují alergickou reakci na expozici alergenům), když jsou vystaveni dráždivým látkám z prostředí;
• vnitřní bronchiální astma: vyskytuje se u pacientů, kteří trpí astmatickými záchvaty bez známek atopie.

Vnitřní bronchiální astma se nejčastěji objevuje v dětství, zatímco vnitřní bronchiální astma často začíná v dospělosti.

Astma z povolání

Termín „profesionální astma“ se používá k popisu bronchospasmu, který se vyvíjí jako odpověď na dráždivou látku přítomnou na pracovišti.

Postižený se obvykle stává asymptomatickým během období mimo práci, jako jsou víkendy nebo svátky.

Stabilní astma

Stabilní astma je na druhé straně ta forma astmatu, která je přítomna se stejnou intenzitou déle než čtyři týdny, přičemž během této doby pacient predisponovaný k tomuto klinickému obrazu nevykazuje žádnou tendenci ke zvýšení symptomů nebo potřeby medikace.

Naopak nestabilní astma je definováno jako astma, kdy pacient vykazuje zhoršení příznaků ve srovnání s předchozími 4 týdny.

Příčiny a rizikové faktory vnějšího bronchiálního astmatu

V některých případech zevního bronchiálního astmatu je možné spojit nástup astmatických příznaků se specifickým spouštěcím faktorem; proto se často používají termíny stresové bronchiální astma nebo pylové bronchiální astma.

Velká část pacientů s vnějším bronchiálním astmatem může vykazovat astmatické záchvaty vyvolané různými alergeny, jako je domácí prach, zvířecí srst a některé potraviny nebo potravinářské přísady, jako jsou siřičitany.

Kromě alergenů mohou astmatické záchvaty vyvolat farmakologické látky, jako jsou beta-blokátory a aspirin, látky znečišťující životní prostředí, jako je oxid siřičitý, oxidanty, fyzická námaha, cigaretový kouř a infekce dýchacích cest.

Patofyziologie brochiálního astmatu

Kromě přítomnosti bronchospasmu mohou být dýchací cesty pacienta s bronchiálním astmatem ucpané edémem a nadměrnou sekrecí.

Astmatický pacient má často husté a houževnaté hlenové sekrety, které způsobují ucpání distálnějších dýchacích cest.

Nedostatek rovnoměrné plicní ventilace pak způsobuje nerovnováhu mezi ventilací a perfuzí (V/Q), která je zase zodpovědná za vznik hypoxémie.

Zpočátku obstrukce dýchacích cest brání fázi výdechu, což způsobuje zachycení vzduchu a progresivní hyperinflaci plic.

V důsledku zachycení vzduchu se zvětšuje zbytkový objem na úkor vitální kapacity.

Kombinace zvýšeného odporu dýchacích cest a plicní hyperinflace nakonec vede ke zvýšené dechové práci u pacientů s bronchiálním astmatem.

Příznaky a příznaky

Astma se projevuje ve formě dvou různých fází (astmatický záchvat a stacionární fáze), z nichž každé je charakterizováno různými symptomy a příznaky.

Příznaky běžně pociťované ve stacionární fázi (tj. mezi záchvaty) jsou:

• kašel, zejména v noci
• dyspnoe (dušnost a potíže s dýcháním);
• pocit sevření v hrudníku;
• snadná únavnost.

Během astmatického záchvatu jsou příznaky a příznaky:

• těžká dyspnoe (těžká dušnost a potíže s dýcháním);
• pískání;
• velmi intenzivní pocit sevření hrudníku;
• kašel;
• neschopnost mluvit (dušnost);
• tachypnoe (zvýšená dechová frekvence);
• tachykardie (zvýšená srdeční frekvence);
• ospalost;
• zmatek;
• závrať;
• astenie (nedostatek síly);
• cyanóza (modré rty a/nebo prsty);
• mdloby.

Astmatické záchvaty

• vyskytují se relativně často;
• nezdá se, že by se časem zlepšovaly;
• jsou horší v nočních a časných ranních hodinách;
• vyskytují se v reakci na nějakou specifickou událost, jako je fyzická aktivita nebo vystavení alergenním látkám, jako je prach nebo pyl.

Diagnóza bronchiálního astmatu

Diagnostika se opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření a provedení různých testů a vyšetření.

Anamnéza

Pacienti s astmatickým záchvatem si obvykle stěžují na tlak na hrudi, potíže s dýcháním, sípání a/nebo kašel.

Nástup těchto příznaků může být rychlý nebo pozvolný.

Když se symptomy objeví rychle, mohou po vhodné léčbě také rychle vymizet.

I když určitou představu o závažnosti astmatického záchvatu lze odvodit z anamnézy, stupeň dušnosti není sám o sobě spolehlivým prediktorem závažnosti.

Přestože přítomnost dušnosti a sípání může naznačovat bronchiální astma, podobné symptomy mohou vykazovat i další stavy, jako je městnavé srdeční selhání, bronchitida, plicní embolie a obstrukce horních cest dýchacích.

Diagnostické podezření potvrdí v mnoha případech právě věk pacienta, patologická anamnéza, fyzikální vyšetření a výsledky laboratorních testů a RTG hrudníku.

Objektivní vyšetření

Klinické vyšetření poskytuje důležité objektivní informace užitečné pro potvrzení diagnózy a posouzení závažnosti obstrukce.

Neadekvátní posouzení klinického stavu pacienta může být fatální chybou, protože může vést k nedostatečné léčbě a klinické kontrole.

Klinické nálezy spojené s bronchiálním astmatem zahrnují:

• tachypnoe;
• použití pomocných dýchacích svalů;
• prodloužení výdechové fáze;
• zvýšený anteroposteriorní průměr hrudníku;
• přítomnost výdechových syčení;
• přítomnost mezižeberních zářezů.

O závažnosti astmatického záchvatu svědčí zřejmé použití pomocných dýchacích svalů, přítomnost paradoxního pulzu, rozsah tachypnoe a přítomnost inspiračních a exspiračních sykotů.

Použití pomocných dýchacích svalů je sekundární k plicní hyperinflaci, která tím, že způsobuje zploštění bránice, snižuje účinnost ventilace.

Prodloužení výdechové fáze nastává, protože při ucpání intrapulmonálních dýchacích cest je pohyb vzduchu z plic zpomalen.

Zvětšení předozadního průměru hrudníku nastává v přítomnosti zachycení vzduchu a plicní hyperinflace.

Syčení souvisí s rychlým prouděním vzduchu v zúžených dýchacích cestách, které způsobuje jejich vibrace.

Respirační retrakce souvisí s přerušovanou depresí kůže obklopující hrudní koš během každého nádechového úsilí.

Objevují se, když výrazný pokles intrapleurálního tlaku způsobí, že kůže překrývající hrudní stěnu klesá dovnitř.

Významný intrapleurální pokles tlaku je také zodpovědný za snížení tlaku při nádechu (paradoxní pulz).

Není neobvyklé pozorovat, že se pacient během astmatického záchvatu naklání dopředu a přitom si opírá ruce nebo lokty o blízký stůl, protože tato poloha poskytuje významnou mechanickou výhodu pro pomocné dýchací svaly.

Další vyšetření

Kromě rutinních testů periferní krve mohou být užitečná i další vyšetření a testy, zejména rentgen, spirometrie, bronchiální provokační testy, hemogasanalýza a testy na zjištění alergií.

Rentgen hrudníku je velmi užitečný při identifikaci přítomnosti komplikací, jako je pneumonie, atelektáza nebo pneumotorax.

Při absenci komplikací rentgenový snímek hrudníku typicky ukazuje hyperinflaci plicních polí postižených astmatickým procesem.

Při astmatickém záchvatu obvykle není možné provést kompletní plicní funkční testy, ale je indikováno provedení jednoduchého spirometrického testu u lůžka pacienta.

Toto vyšetření může být ve skutečnosti užitečné při hodnocení rozsahu obstrukčního procesu a citlivosti na terapii.

Běžně se pro tento účel používá měření maximálního průtoku vzduchu a usilovného výdechového objemu za 1 sekundu (FEV1) a lze jej navíc snadno vyhodnotit, pokud pacient není těžce dyspnoický.

Špičkový průtok vzduchu nižší než 100 l/min nebo FEV1 nižší než 1.0 litru svědčí o přítomnosti závažné obstrukce.

Bronchiální provokační testy jsou užitečné při identifikaci stupně reaktivity dýchacích cest u pacientů se symptomy typickými pro bronchiální astma, kteří však vykazují normální nálezy v plicních funkčních testech.

Metacholin je sloučenina nejčastěji používaná v bronchiálních provokačních testech, protože zvyšuje tonus parasympatiku v hladkém svalstvu dýchacích cest, což způsobuje bronchospasmus.

Pacienti s bronchiálním astmatem vykazují více než 20% snížení FEV1 v reakci na metacholin, zatímco zdraví jedinci vykazují malou nebo žádnou odpověď. Přečtěte si více:

Bronchiální provokační test metacholinem: provedení, příprava, rizika

Bronchiální hyperreaktivita: význam, příznaky, diagnostika a léčba

• ABG jsou mimořádně užitečné pro posouzení závažnosti astmatického záchvatu, pokud je bronchospasmus tak závažný, že pacient nemůže provést manévr nuceného výdechu. Stupeň hypoxie a
• přítomné hyperkapnie jsou spolehlivým vodítkem při hodnocení závažnosti obstrukce dýchacích cest. PaC02 typicky klesá s nástupem astmatického záchvatu, zatímco normální nebo zvýšená hodnota paC02 ukazuje na přítomnost závažnějšího stupně obstrukce nebo na to, že pacient začíná pociťovat respirační únavu. Mezi další známky únavy patří tachypnoe, pocení, paradoxní břišní dýchání, senzorické poruchy a snížený maximální průtok vzduchu. Paradoxní břišní dýchání je pozorováno jako pohyb břišní stěny dovnitř během nádechu a je spojen s výskytem únavy bránice. Čtěte více: Analýza arteriálního hemogasu: postup, interpretace, je to bolestivé?

Význam rychlé diagnózy

Důležitý cíl při hodnocení akutního astmatického záchvatu souvisí s účinností klinického vyšetření.

To platí vždy v lékařské oblasti a ještě více v případě astmatu: mnoho pacientů s astmatem vyžaduje okamžitou léčbu, takže zkušený lékař bude tím, kdo je schopen provést účinné a rychlé vyšetření bez dalšího zdržování zahájení léčby. terapie.

Nezbytnou součástí hodnocení astmatického záchvatu je také vyhnout se používání zbytečných diagnostických nástrojů, zejména pokud pacient akutně trpí: to umožňuje zahájit léčbu dříve, vyhnout se nákladům pro pacienta i NHS a vyhnout se invazivním a rizikovým vyšetřením, jako je bronchoskopie.

Zacházení

Počáteční léčba by měla být zaměřena na dosažení adekvátní oxygenace, zajištění bronchodilatace a snížení zánětu dýchacích cest.

U většiny pacientů trpících akutním astmatickým záchvatem se sekundární hypoxémie rozvine v důsledku nerovnováhy V/Q.

V některých případech bude hypoxémie natolik závažná, že bude život ohrožující, ale téměř vždy ji lze upravit adekvátní oxygenoterapií.

K dosažení bronchodilatace a snížení zánětu dýchacích cest lze použít řadu léků, jako jsou beta2-stimulancia, xantiny, parasympatolytika a steroidy.

Ve většině mírných případů lze bronchospasmus zvrátit použitím beta2-adrenergních stimulancií podávaných aerosolem.

Inhalační beta-agonistické bronchodilatační sloučeniny nabízejí oproti perorálně podávaným bronchodilatátorům následující výhody: rychlejší nástup klinického účinku, nižší požadavky na dávkování, nižší výskyt systémových vedlejších účinků a lepší ochranu dýchacích cest před dráždivými sloučeninami.

Nejběžnějším způsobem podávání bronchodilatačních sloučenin je použití pre-dosed inhalers (MDI), které jsou oblíbené právě proto, že se snadno používají.

Aerosolová bronchodilatační léčba pomocí maloobjemových nebulizátorů (SVN) je na druhé straně užitečná u těch pacientů, kteří nemohou použít MDI.

Léčba SVN se nejčastěji předepisuje každých 4–6 hodin, ale během těžké bronchospastické krize může být podávána častěji, i když s pečlivým sledováním.

Konečně, kontinuální bronchodilatační nebulizační terapie se může ukázat jako užitečná, pokud pacient s astmatem nereaguje na konvenční léčbu a je blízko respiračního selhání.

Léčba perorálním nebo intravenózním theofylinem je indikována u pacientů, kteří nereagují na léčbu aerosolovými beta-agonisty, nebo když je astmatický záchvat těžký.

Pokud během těžkého akutního astmatického záchvatu pacient nereaguje adekvátně na beta-agonisty a intravenózní theofylin, lze kombinovat intravenózní kortikosteroidy.

Jeho protizánětlivý účinek však může trvat několik hodin, než se plně projeví, takže tato léčba by měla být v případě potřeby zahájena co nejdříve.

Kromě toho, pokud konvenční bronchodilatancia nemají požadovaný účinek, může být zahájena léčba ipratropium-bromidem.

Lékař by se také měl vyvarovat podávání některých léků pacientům s akutním astmatickým záchvatem.

Sedativa mohou ve skutečnosti vyvolat ventilační selhání a měla by být použita pouze v případě, že je pacient intubován a mechanicky ventilován. Inhalační kortikosteroidy, acetylcystein, kromoglykát sodný a aerosoly s látkami s vysokou hustotou mohou zhoršit bronchospasmus, protože mají tendenci dráždit dýchací cesty.

Mezi další cíle léčby patří léčba infekcí dýchacích cest, mukolýza a dostatečná hydratace.

Hydratace zlepšuje dýchací stav pacienta tím, že podporuje uvolňování sekretů.

Mezi příznivé prognostické příznaky patří zlepšení vitálních funkcí, pa02, auskultace plic, senzorika a mechaniky dýchání.

Vzhledem k tomu, že každý z těchto parametrů posuzovaný samostatně může být matoucí, je vždy nejlepší hodnotit několik parametrů najednou, abyste získali přesnější obrázek o odpovědi pacienta na současnou terapii.

Pokud se pacient i přes léčbu unaví, je nutná mechanická ventilace.

Rozhodnutí o intubaci a ventilaci pacienta může být obtížné, zvláště když jsou údaje o krevních plynech neprůkazné.

V tomto případě kombinované použití klinických nálezů, hemogasanalytických údajů a hodnot maximálního průtoku popsaných výše a v klinickém případě níže poskytne nejspolehlivější údaje pro posouzení potřeby mechanické ventilace.

Konečným cílem léčby astmatu je zabránit nebo alespoň snížit počet budoucích záchvatů snížením úrovně reaktivity dýchacích cest.

V důsledku toho, jakmile akutní epizoda pomine a pacient se zotaví, je nutné posoudit závažnost základní astmatické patologie.

To lze provést pečlivým odběrem anamnestiky, testy respiračních funkcí a ve vybraných případech i provokativní testy.

Posledně jmenované jsou zvláště užitečné při hodnocení pacientů s podezřením na profesionální bronchiální astma

Zvláště užitečná je edukace, která umožňuje pacientovi zavést aktivní, nezávislý životní styl, spočívající ve vyhýbání se dráždivým látkám, používání vhodných léků a vyhýbání se jejich vedlejším účinkům.

V tomto ohledu současné mezinárodní doporučené postupy pro léčbu astmatu označují inhalační kortikosteroidy za základní kámen terapeutického přístupu k astmatu.

Tyto pokyny ukazují tendenci vyhradit si použití „krátkodobě působících“ beta2-stimulantů pro podávání podle potřeby a vyhnout se jejich nepřetržitému používání; ve skutečnosti, zatímco tento přístup může být dostatečný pro kontrolu astmatického onemocnění v jeho mírných-intermitentních formách, u mírných-perzistujících, středně těžkých forem je nutné kombinovat pravidelné podávání kortikosteroidů jako udržovací terapii.

Pečlivá aplikace tohoto léčebného protokolu při udržování nejen snižuje závažnost astmatických příznaků, ale také umožňuje pacientovi zlepšit kvalitu jeho života; je tak dosaženo jednoho z nejdůležitějších cílů v léčbě reverzibilní bronchitidy.

Dlouhodobě působící inhalační beta2-stimulanty, jako je salmeterol, které vykazují bronchodilatační účinek po dobu alespoň 12 hodin, jsou zvláště vhodné jako doprovodné steroidy v udržovací léčbě; tento účinek je mnohem delší než účinek krátkodobě působících inhalačních beta2-stimulancií, jako je salbutamol, které se vyznačují dobou trvání účinku pouze 4-6 hodin.

Dlouhodobě působící beta2-stimulancia jsou elektivní indikací v prodloužené symptomatické léčbě bronchospastických stavů, kde poskytují účinnou kontrolu denních a nočních symptomů a vynikající ochranu proti symptomům vyvolaným cvičením.

Jejich pravidelné užívání také snižuje nutnost uchylovat se ke „krátkodobě působícím“ beta2-stimulantům, které si přesto zachovávají svou terapeutickou roli při léčbě akutní epizody.

Konečně, použití kromoglykátu sodného pomáhá stabilizovat žírné buňky, aby se zabránilo jejich uvolňování látek s farmakologickým účinkem, jako je histamin, který může ve skutečnosti způsobit bronchospasmus.

Školení pacienta v používání zařízení pro hodnocení maximálního průtoku (autonomní sledování stupně obstrukce dýchacích cest) může být užitečné, aby věděl, kdy zvýšit příjem léků a vyhledat lékařskou pomoc.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Kyslíko-ozónová terapie: Pro jaké patologické stavy je indikována?

Hyperbarický kyslík v procesu hojení ran

Žilní trombóza: Od příznaků k novým lékům

Přednemocniční intravenózní přístup a tekutinová resuscitace u těžké sepse: observační kohortová studie

Co je intravenózní kanylace (IV)? 15 kroků postupu

Nosní kanyla pro kyslíkovou terapii: co to je, jak se vyrábí, kdy ji použít

Emfyzém plic: co to je a jak ho léčit. Role kouření a důležitost odvykání

Emfyzém plic: příčiny, příznaky, diagnostika, testy, léčba

Zdroj:

Medicina online