Lumbální punkce je chirurgický zákrok používaný k extrakci mozkomíšního moku produkovaného choroidálními plexy, který proudí v míšním kanálu páteře, v subarachnoidálních prostorech a v komorách mozku.

LP, lumbální punkce, se používá k:

• Zhodnoťte intrakraniální tlak a složení mozkomíšního moku (viz tabulka Abnormality mozkomíšního moku u různých poruch)
• Terapeuticky snížit intrakraniální tlak (např. idiopatická endokraniální hypertenze)
• Podávejte intratekální léky nebo radiokontrastní látku pro myelografii

Mezi kontraindikace LP patří

• Infekce v místě vpichu
• Hemoragická diatéza
• Zvýšený endokraniální tlak sekundární k endokraniální masové lézi, obstrukci odtoku mozkomíšního moku (např. v důsledku akvaduktální stenózy nebo Chiariho I malformace) nebo blokádě mozkomíšního moku v Spinální šňůra (např. kvůli kompresivnímu nádoru páteře)

Pokud je přítomen papilém nebo fokální neurologické deficity, mělo by být před lumbální punkcí provedeno CT nebo MRI, aby se vyloučila přítomnost hmoty, která může způsobit transtentoriální nebo cerebelární herniaci.

Postup lumbální punkce

Při výkonu je pacient typicky umístěn v levém laterálním dekubitu (pokud je lékař pravák; pro usnadnění zavádění jehly do lumbální nádržky, Ed).

Spolupracující pacient je požádán, aby objal kolena a zvedl je nahoru (směrem k bradě) ohnutá a spojená co nejvíce.

Ošetřovatelé by měli držet pacienty, kteří nemohou udržet tuto pozici, nebo lze sloup lépe ohnout, když pacienta, zejména obézní pacienty, posadíte na jednu stranu lůžka a předkloníte se přes výsuvný stůl vedle lůžka.

Plocha o průměru 20 cm se promyje jodovou tinkturou, poté se vyčistí alkoholem, aby se odstranil jód a zabránilo se jeho zavedení do subarachnoidálního prostoru.

Do prostoru mezi L3 a L4 nebo L4 a L5 je vložena vřetenová jehla na čepování páteře (trnový výběžek L4 je typicky umístěn na linii spojující postero-superiorní kyčelní hřebeny); jehla směřuje rostrálně směrem k pacientově pupku a je vždy držena rovnoběžně s podlahou.

Vstup do subarachnoidálního prostoru je často spojen s rozpoznatelným pocitem (pop); vodítko se odstraní, aby se umožnil odtok mozkomíšního moku.

Tlak při zavádění se měří pomocí tlakoměru; 4 zkumavky jsou naplněny přibližně 2-10 ml mozkomíšního moku pro vyšetření.

Místo vpichu se poté překryje sterilní lepicí náplastí.

Bolest hlavy po lumbální punkci se vyskytuje asi u 10 % pacientů.

Barva mozkomíšního moku

Normální CSF je čirý a bezbarvý; ≥ 300 buněk/ml má za následek neprůhledný vzhled nebo zákal CSF.

Přítomnost krve může být způsobena traumatickým vpichem (zatlačením jehly příliš hluboko do žilního plexu podél předního míšního kanálu) nebo subarachnoidálním krvácením.

Traumatická punkce se vyznačuje tím

• Postupná kompenzace mozkomíšního moku mezi 1. a 4. trubicí (potvrzená poklesem počtu červených krvinek)
• Absence xantochromie (nažloutlý mozkomíšní mok v důsledku lyžovaných červených krvinek) v odstředěném vzorku
• Čerstvé krvinky bez uzlů

Při vnitřním subarachnoidálním krvácení zůstává mozkomíšní mok rovnoměrně hematický ve všech odebraných zkumavkách; xantochromie je často přítomna, pokud od mrtvice uplynulo několik hodin; červené krvinky jsou obecně starší a mají roztřepený vzhled.

Slabě žlutý CSF může být také způsoben zvýšenými senilními chromogeny, těžkou žloutenkou nebo zvýšeným obsahem bílkovin (> 100 mg/dl).

Počet buněk a hladiny glukózy a bílkovin v mozkomíšním moku

Počty buněk a diferenciální počty a hladiny glukózy a bílkovin jsou užitečné v diagnostickém procesu mnoha neurologických onemocnění (viz tabulka Změny v CSF u různých onemocnění).

Normálně je normální poměr glukózy v krvi k CSF asi 0.6 as výjimkou případů těžké hypoglykémie je CSF obvykle > 50 mg/dl (> 2.78 mmol/l).

Zvýšení proteinu v mozkomíšním moku (> 50 mg/dl) je citlivý, ale nespecifický index onemocnění; ke zvýšení bílkovin až > 500 mg/dl dochází u purulentní meningitidy, pokročilé tuberkulózní meningitidy, kompletní blokády likvoru míšním nádorem nebo v případě krvavé lumbální punkce.

V diagnostice demyelinizačních onemocnění pomáhají speciální testy na globuliny (obvykle < 15 %), oligoklonální pruhy a myelinový bazický protein.

Rachicentéza: barvení, analýza a kultivace mozkomíšního moku

Pokud existuje podezření na infekci, odstředěný sediment CSF se obarví na následující:

• Bakterie (Gramovo barvení)
• Tuberkulóza (kyselé nebo imunofluorescenční barvení)
• Cryptococcus sp (indický inkoust)

Větší množství tekutiny (10 ml) zvyšuje šance na detekci patogenu, zejména kyselinovzdorných bacilu a některých druhů hub, barvením a kultivací.

V časné fázi meningokokové meningitidy nebo v případech těžké leukopenie může být hladina proteinů v mozkomíšním moku příliš nízká na to, aby bakterie přilnuly na sklíčko během barvení podle Grama, což vede k falešně negativnímu výsledku.

Smíchání kapky aseptického séra se sedimentem CSF tomuto problému zabrání.

Při podezření na hemoragickou meningoencefalitidu se k vyhledávání améb používá čerstvý preparát.

Aglutinační test latexových částic a koagulační test mohou umožnit rychlou identifikaci bakterií, zvláště když je barvení a kultivace negativní (např. u částečně léčené meningitidy).

Cerebrospinální mok by měl být kultivován za aerobních a anaerobních podmínek pro acidorezistentní bacily a mycety.

Viry jsou vzácně izolovány z mozkomíšního moku, s výjimkou enterovirů.

Pro identifikaci virových protilátek jsou dostupné komerčně dostupné panely.

Testování veneereal Disease Research Laboratories (VDRL) a testování kryptokokového antigenu se často provádí rutinně.

Testy založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) na virus herpes simplex a další patogeny CNS jsou stále dostupnější.

Přečtěte si také:

Ambulance Professional Back Pain War: Technology, můžete mi pomoci?

Lumbago: Co to je a jak s ním zacházet

Perkutánní discektomie pro herniované ploténky

Zdroj:

MSD