Pediatrie, onemocnění související s nedonošením: nekrotizující enterokolitida

By Cristiano Antonino On 24

Nekrotizující enterokolitida je závažné střevní onemocnění související s nedonošeností. Příznaky se objevují ve druhém týdnu života

Léčba je lékařská nebo chirurgická v závislosti na závažnosti

Nekrotizující enterokolitida (NEC z Necrotizing EnteroColitis) je závažné střevní onemocnění novorozenců.

„Entero“ znamená střevní.

„Kolitida“ znamená zánět tlustého střeva.

„Nekrotizace“ znamená poškození a buněčnou smrt střev.

ZDRAVÍ DĚTÍ: VÍCE INFORMACÍ O MEDICHILDU NAVŠTÍVENÍM BOTY NA EMERGENCY EXPO

Nekrotizující enterokolitida (NEC) je onemocnění gastrointestinálního traktu s nejvyšší mortalitou v novorozeneckém věku

Postihuje asi 1 z 1000 živě narozených dětí a může postihnout až 7 % kojenců s velmi nízkou porodní hmotností.

Je příčinou úmrtí přibližně 15–30 % postižených předčasně narozených dětí.

Jde o onemocnění související s nedonošeností.

Donošené děti, u kterých se rozvine nekrotizující enterokolitida, mají obecně rizikové faktory, jako je vrozená srdeční choroba, septikémie nebo hypotenze (nízký krevní tlak).

Základní příčiny nejsou zcela známy a pravděpodobně jich je více.

Nekrotizující enterokolitida je považována za zánětlivé onemocnění, které se spouští, když enterální výživa se zahajuje ve druhém týdnu života, což se často používá u kojenců s nízkou porodní hmotností.

Střevní sliznice těchto kojenců je napadána závažným omezením prokrvení, což má za následek léze vnitřního povrchu střeva.

Tyto léze se mohou infikovat až do bodu rozsáhlé nekrózy, která může vyžadovat odstranění postižených střevních segmentů.

Obvykle k ischemickému záchvatu dochází na úrovni ilea (konečná část tenkého střeva), ale ve skutečnosti může být postižen jakýkoli segment gastrointestinálního traktu.

Nekrotizující enterokolitida je klasifikována podle závažnosti klinického poškození podle Bellova stagingu (modifikováno Walsh a Kliegmanem)

Stádium I (podezření na nekrotizující enterokolitidu);
Stádium II (určité stadium nekrotizující enterokolitida);
Stádium III (pokročilé stadium nekrotizující enterokolitidy).

V časném stadiu jsou příznaky nekrotizující enterokolitidy (NEC).

nesnášenlivost ústní/enterální výživy;
Stagnace žaludku;
Roztažení břicha;
Žlučové zvracení;
Makroskopická (viditelná pouhým okem) nebo skrytá krev ve stolici.

Ve druhém stadiu se nekrotizující enterokolitida projevuje následujícími příznaky

Pevné břicho a bolest při palpaci;
Trávicí příznaky;
Letargie (stav hlubokého spánku);
Apnoe (chvilkové zastavení dýchacích pohybů);
Kardiovaskulární problémy, které mohou vyžadovat použití intenzivní péče.

Každé fázi onemocnění odpovídá jiná léčba

Nekrotizující enterokolitidu (NEC) lze ve většině případů zvládnout pouze medikamentózní terapií, ale existuje 20-40% šance, že budete muset přistoupit k operaci (chirurgická indikace je přítomna v pokročilém stadiu onemocnění).

To jsou přesně ty případy, kdy je okamžitá úmrtnost nejvyšší (až 50 %), zvláště pokud má kojenec nízkou porodní hmotnost.

Nekrotizující enterokolitida (NEC) také vede ke střevním operacím a je zodpovědná za významnou dlouhodobou morbiditu související s nástupem syndromu krátkého střeva (SBS).

Syndrom krátkého střeva (SBS), který je rozsáhlým patologickým stavem, má rostoucí incidenci (korelovanou se zvýšeným počtem nedonošených) a dlouhodobou léčbu zahrnující nutriční a chirurgické techniky a multidisciplinární přístup.

Vyšetření zvýrazní příznaky uvedené výše.

Potřebné laboratorní testy jsou

CBC test prokázal zvýšení bílé krvinky a nízký počet krevních destiček;
Acidobazická rovnováha prokazující metabolickou acidózu;
Glukóza v krvi, která může vykazovat vysokou (hyperglykemii) nebo nízkou (hypoglykemii);
Elektrolyty.

Nezbytné jsou i přístrojové zkoušky

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Rentgenový snímek břicha ukazující přítomnost hydroaerických hladin. Následně se může objevit střevní pneumatóza (přítomnost plynu uvnitř střeva) a vzdušný portogram (přítomnost plynu v portálním žilním systému). Vývoj pneumoperitonea (přítomnost vzduchu v pobřišnici, tj. v břiše mimo střevo) naznačuje vývoj směrem k perforaci střeva.
Kojenci s nekrotizující enterokolitidou (NEC), kteří nevyžadují chirurgický zákrok (lékařská NEC), mají podobné dlouhodobé výsledky jako předčasně narozené děti, které nemají nekrotizující enterokolitidu (NEC).
Při podezření na nekrotizující enterokolitidu (Bellovo stadium I nemoci) jsou kojenci nalačno (střevní klid) a je jim podávána střevní dekomprese (nízkointermitentní orogastrické sání) a širokospektrá antibiotická terapie.
Podle potřeby může být zapotřebí další terapie zahrnující kardiovaskulární podporu (krevní tlak, objem), plicní podporu (kyslík, ventilace) a hematologickou podporu (krevní transfuze).
Pokud klinický průběh a výsledky radiologických a laboratorních testů zůstávají konzistentní s podezřením na nekrotizující enterokolitidu nebo Bellovu chorobu stadia I, bude trvání lékařské léčby obvykle diktováno klinickým úsudkem.
Při podezření na nekrotizující enterokolitidu (NEC) (stadium I) a definitivní NEC (stadium II) by medikamentózní léčba měla pokračovat po dobu 7-14 dnů a měla by být pečlivě sledována pro možný vývoj do stadia III (pokročilá NEC).

Základem léčby medikamentózní nekrotizující enterokolitidy (NEC) (fáze I a II) (a prevence chirurgické NEC) je

a) Správné řízení příjmu tekutin;
b) Výživa;
c) prevence infekcí a vhodná antibiotická terapie;
d) zvládání bolesti;
e) Průběžné hodnocení, vyšetřování a řízení.

V některých případech je nutná operace.

Indikace k operaci zahrnují klinické zhoršení, perforaci, peritonitidu, obstrukci a břišní masu.

Doporučení k chirurgickým službám by mělo být provedeno okamžitě po diagnóze progresivního onemocnění.

Když je nutná resekce střeva (Bell stadium III nebo chirurgický NEC), je důležité si pamatovat, jak chirurgický zákrok silně ovlivňuje prognózu a budoucí nutriční management, takže operace by se měla zaměřit na 3 hlavní cíle

Ušetřit co nejvíce střevní tkáně: délka resekovaného střevního traktu a tím i reziduálního střeva má významné dlouhodobé důsledky.

a) To je tak důležité, že dnešní literatura a chirurgická praxe počítá nejprve s resekcí omezenou pouze na střevo s evidentní nekrózou a poté při následných mnohočetných laparotomích přistoupí k dalším resekcím, jen pokud se nezlepší. Cílem je přesně: ušetřit co nejvíce tkáně.

b) Minimalizace poškození jaterní tkáně: zejména předčasně narozené děti s velmi nízkou porodní hmotností mají extrémně křehký jaterní parenchym a i relativně triviální retrakční poranění mohou způsobit velké krvácení s katastrofálními následky.

c) Zajistěte stabilní žilní přístup pro lékařskou péči a podávání parenterální výživy (NP).

Podávání mateřského mléka nebo darovaného lidského mléka je rozhodující jak v prevenci nekrotizující enterokolitidy (NEC), tak v léčbě chirurgické nekrotizující enterokolitidy (NEC) (stádium III, pokročilá NEC).

Bohužel nemáme žádné nutriční strategie, které by byly účinné v prevenci nekrotizující enterokolitidy (NEC), ale důkazy, které máme, naznačují, že je bezpečné zahájit enterální výživu do 96 hodin po porodu, rychle ji zvýšit a použít bolusovou výživu.

Vzhledem k velké variabilitě pozorované ve stravovacích strategiích se doporučuje, aby alespoň každá neonatologická jednotka intenzivní péče měla standardizovaný protokol pro zahájení výživy, aby byly zajištěny dostatečné zásoby a minimalizovány komplikace.

Jsou zapotřebí další studie

Zvláštní populace kojenců (kojenci vážící méně než 1000 ga s gestačním věkem mezi 28. a 32. týdnem);
Možné markery závažnosti a progrese onemocnění;
Vliv specifických živin na střevní adaptační proces.

Pokud jde o tento poslední bod, existují důkazy, i když ne přesvědčivé, o příznivém účinku diety s vysokým obsahem tuků, používání hydrolyzovaných přípravků a ochranného a preventivního účinku smíšených nebo čistých přípravků obsahujících rybí tuk jako zdroj lipidů parenterálním podáním proti cholestáze a játrům úzkost spojené se střevním selháním.